Test giver hjemmeplejen viden om risikopatienter

De svage borgere har det med at ryge ud og ind af hospitalerne. Hvordan kan sygeplejersker i hjemmeplejen bidrage til at begrænse den trafik? Det kan de ved at forebygge genindlæggelse med en hurtig og effektiv indsats, mener sygeplejerske Kirsten Vandsted fra Brøndby Kommune. Kommunen samarbejder med Hvidovre Hospital om at nedbringe antallet af svingdørspatienter.

low_udviklingsspl”Når borgerne kommer hjem fra hospitalet, kan vi lige så godt ”skyde med skarpt” med det samme for at få dem på benene igen. Vi laver en funktionsvurdering under det første besøg og gennemgår, hvad der kan være brug for af hjælp,” fortæller Kirsten Vandsted, som er assisterende leder af hjemmeplejen og dens godt 200 medarbejdere, heraf 30 sygeplejersker. Foto: Søren Svendsen. 

​Hvad kan vi gøre for at forhindre, at du ryger på hospitalet igen? Det spørgsmål rykker en sygeplejerske fra Brøndby Kommune ud med til udsatte ældre, allerede første hverdag efter de er udskrevet fra Hvidovre Hospital. Forinden har hospitalet sendt en advarsel til kommunen om, at der nu kommer en borger hjem, som ud fra en test er vurderet til at være i fare for genindlæggelse.

Sygeplejersken tager på et ”forebyggende omsorgsbesøg” som led i kommunens og hospitalets fælles bestræbelser på at holde hånden under de svage i sundhedssystemet. Med sig har hun en liste med de ting, hun skal huske at gennemgå under besøget, og en plejeplan, det hele skrives ind i. Sygeplejersken fungerer i den situation som visitator inden for sundhedslovens rammer. Det betyder, at hun kan sætte initiativer i gang med det samme.

Serie: Innovative sygeplejersker

Sygeplejersken sætter i en serie fokus på nogle af de mange gode initiativer, som udviklingssygeplejersker tager til gavn for patienter og samfund. Trods konkurrence fra mange andre opgaver på hospitalerne og i hjemmeplejen holder de fanen højt og styrer i samarbejde med kolleger nyttige udviklingsprojekter igennem. Der er bred enighed om, at innovation og udvikling er nødvendig for, at sundhedssystemet lever op til krav om f.eks. bedre behandling, effektivisering, målrettede patientforløb og samarbejde på tværs. Men hvordan får man som sygeplejerske succes med sit projekt? Det svarer tre ildsjæle på i serien ”Innovative Sygeplejersker”. Dette er anden artikel i serien.

Læs den første artikel i serien:"Munden er et tabu" i Sygeplejersken nr. 7/2014 og den sidste artikel i serien "Sådan blev én innovativ sygeplejerske til mange" i Sygeplejersken nr. 9/2014 side 38.

I spidsen for kommunens udvikling af en forbedret hjemmepleje står sygeplejerske Kirsten Vandsted.

”Når borgerne kommer hjem fra hospitalet, kan vi lige så godt ”skyde med skarpt” med det samme for at få dem på benene igen. Vi laver en funktionsvurdering under det første besøg og gennemgår, hvad der kan være brug for af hjælp,” fortæller Kirsten Vandsted, som er assisterende leder af hjemmeplejen og dens godt 200 medarbejdere, heraf 30 sygeplejersker.

Hun oplever, at der i disse år er pres på for at udvikle kvaliteten af hjemmeplejen. Det er der bl.a. på grund af de accelererede patientforløb på hospitalerne og en voksende befolkning af ældre med komplekse plejebehov. Men hun kaster sig ud i arbejdet med glæde, nysgerrighed og mange års erfaring som bl.a. sygeplejelærer, klinisk vejleder på et hospital, sygeplejefaglig konsulent i hjemmeplejen på Amager og som leder af et plejecenter.

”Jeg er nysgerrig ad Pommern til. Jeg har altid haft det sådan, at jeg ikke kan lade være med at søge muligheder. Jeg vil gerne lægge min energi i at flytte noget, og det har jeg haft succes med. Nogle steder dog mere end andre. Jeg har prøvet at give op, fordi der var stor modstand mod forandring, og folk hellere så min hæl end min tå,” siger Kirsten Vandsted.

Da det skete, erkendte hun, at hun fremover gerne ville være leder. Som leder ved man, hvad der rører sig, og hvor der er mulighed for at sætte noget i værk.

Kirsten Vandsteds tip til udvikling

Største barriere for udvikling af et godt tilbud til borgerne i eget hjem er manglende koordination mellem hospital, hjemmepleje og almen praksis. Derfor må hjemmeplejen:

  • Rykke hurtigt ud til borgeren efter indlæggelse
  •  Etablere et godt koordinerende samarbejde med læger i almen praksis og hospitalerne
  • Sikre, at der er specialister blandt sygeplejerskerne i hjemmeplejen, og at deres viden inden for f.eks. demens, KOL, palliation og sårpleje er tilgængelig for kollegerne.

Kun 10 pct. indlægges igen

Projektet med tidlige sygeplejerskebesøg hos udsatte ældre fungerer i samarbejde med Hvidovre Hospital. Det hedder ”Info 65” og foregår på den måde, at læger på hospitalets akutmodtagelse vurderer risikoen hos alle patienter over 65 år for, om deres helbred kan forværres.

Vurderingen sker bl.a. ved hjælp af en suPAR-test, der er en ny generel biomarkør. Testen er udviklet af Hvidovre Hospital i samarbejde med en virksomhed. Testen måler mængden af proteinet suPAR, som forekommer i blodet hos alle. Men jo højere niveau af suPAR, desto større risiko har patienten for mere sygdom. Testen angiver, hvor syg borgeren er, men ikke, hvad borgeren fejler.
Der laves også en CRP-analyse og en række andre undersøgelser, som f.eks. hvor mange sekunder det tager patienten at gå fire meter. Formålet med projektet er at blive klogere på, om man med afsæt i en risikovurdering kan gøre en indsats, som holder folk mere raske. Københavns Kommune er også med i projektet, og borgere i Hvidovre er kontrolgruppe.

Endnu er der ikke endelige resultater af projektet, men for Brøndby Kommune ser det lovende ud, siger Kirsten Vandsted.
”Det er selvfølgelig ikke alt, vi kan forebygge. Der kan støde en urinvejsinfektion til eller et fald, hvor der ikke er nogen sammenhæng mellem vores indsats og begivenheden. Men vores læring indtil nu er, at det er gavnligt med en grundig forebyggende indsats,” siger hun.

Det foreløbige resultat af projektet er, at 10 pct. af de ældre fra Brøndby er blevet genindlagt, og det er et lavt tal. Når der er tale om såkaldte risikoborgere, er det flot at ligge under 30 pct. ifølge Kirsten Vandsteds oplysninger.

Brøndby har i forvejen et princip om at rykke hurtigt ud til borgerne efter hospitalsophold. Men i det nye projekt har sygeplejerskerne en nyttig viden med sig om, at borgeren har øget risiko for at blive genindlagt.

Der er penge i forebyggelse

”Sygeplejerskerne fortæller, at det har skærpet deres opmærksomhed at få at vide, at her er en borger i risikozonen. Det gør, at de er mere tilbøjelige til at sætte ind med en indsats her og nu i stedet for at vente på, at visitator har været inde over,” siger Kirsten Vandsted.

Arbejdet lader sig gøre inden for de normeringer, som kommunen allerede har, og det hører med til historien, at kommunen har et økonomisk incitament til at bremse trafikken med svingdørspatienter.

”Det koster kommunen op mod 14.000 kr., hver gang en borger bliver indlagt, og når borgerne bliver sundere og mere selvhjulpne, kan der også være en økonomisk gevinst i det for kommunen,” siger Kirsten Vandsted, der synes, det giver god mening at være med til at få samarbejdet i trekanten mellem hospitaler, kommuner og almen lægepraksis til at fungere godt.

”Jeg synes ikke, vi samarbejder godt nok i dag i Danmark,” siger hun, og derfor har hun taget initiativ til en lokal forløbskoordinationsgruppe. Den undersøger, hvordan samarbejdet er før og efter en indlæggelse. Målet er at koordinere samarbejdet med læger og hospitaler bedre.

Ikke længere en retrætepost 

Samtidig må hun erkende, at der er faglige udfordringer i hjemmeplejen, fordi patienterne ikke længere udskrives, når de er færdigbehandlede, men når de er udskrivningsparate.

 ”Det var engang sådan, at det var en retrætepost at arbejde som sygeplejerske på et plejehjem og til dels også i hjemmesygeplejen. Men i dag er det kompleks sygepleje, der udføres i kommunerne. Det er først, når det er uforsvarligt at være i eget hjem, at borgerne ikke skal være der. Det kræver specialiseret sygepleje,” siger Kirsten Vandsted.

At arbejdet foregår spredt ude i hjemmene, er en særlig udfordring. Kvaliteten skal være ensartet høj alle steder og inden for alle sygeplejespecialer. I Brøndby Kommunes hjemmesygepleje er der derfor ansat diplomuddannede sygeplejersker med forskellige specialer: KOL, demens, sårpleje, palliation osv. De udvikler standardplejeplaner, som det øvrige personale skal følge.

”En af barriererne for at opnå ensartet høj kvalitet i hjemmeplejen er, at der findes medarbejdere, som tror, de er klogere end den, der har lavet plejeplanen, og så lader de være med at følge den. Men den adfærd vil vi ikke have her hos os. Her skal man følge den plan, som er lagt af specialisten og spørge om hjælp, hvis man har brug for det.”