Dagbøger reducerer posttraumatisk stress-syndrom efter indlæggelse i et intensivt afsnit

Hvad er formålet med at skrive dagbøger til patienterne på et intensivt afsnit? Er det ikke sådan, at jo mere patienten kan fortrænge fra indlæggelsen jo bedre? Handler det kun om overlevelse eller også om livskvalitet efter indlæggelse på et intensivt afsnit?

Patienterne på et intensivt afsnit oplever en svær periode, som er meget forskellig fra deres normale verden. Miljøet på intensivafsnittet er præget af højt aktivitetsniveau døgnet rundt med bl.a. ubehagelige procedurer og undersøgelser, ukendte lyde fra apparatur, meget forskelligt personale samt megen berøring, der overstimulerer patienternes sanser. Det kan være vanskeligt for patienterne at opnå en oplevelse af kontrol, mening og sammenhæng i det teknologiske miljø (1).

Under kritisk sygdom viser mange patienter tegn på delirium (2). Efterfølgende er det almindeligt med psykologiske problemer som varierende grad af hukommelsestab, uvirkelige minder, søvnforstyrrelser og mareridt (3). Undersøgelser viser, at jo mindre erindringerne har hold i virkelige hændelser, des mere angst oplever patienten, og des større er risikoen for udvikling af posttraumatisk stresssyndrom (3).

PTSD er de samlede reaktioner og symptomer, som et menneske kan udvikle efter en psykisk traumatisk oplevelse såsom hallucinationer, koncentrationsproblemer, flashbacks, vrangforestillinger og søvnløshed (4). For at opfylde diagnosen PTSD skal symptomerne vare i mindst en måned. Der ses en tydelig forringelse af den enkeltes livskvalitet, da der ses en klinisk signifikant angst eller forringelse i f.eks. det sociale eller arbejdsmæssige liv (5). PTSD er nu anerkendt som en mulig følge efter akut, kritisk sygdom (6).

Udviklingen af PTSD kan relateres til forskellige faktorer herunder patientens evne til at fremkalde virkelige hændelser fra indlæggelsen, forekomsten af delirium, sepsis, stress og sedering (7,8). Patientdagbøger bruges som et redskab til at hjælpe patienterne med at forstå deres sygdomsforløb med henblik på bearbejdning heraf og tjener til at støtte patientens hukommelse og dermed forebygge PTSD (9).

I intensivt afsnit A710 har vi de sidste 12 år arbejdet med dagbøger til kritisk syge patienter, som afspejler hændelser fra dagligdagen. Dagbogen skrives af de sygeplejersker, som er hos patienten. Sproget er hverdagsagtigt og forståeligt for de involverede. Medicinske fagudtryk og dramatiske beskrivelser undlades. Vi ved fra et kvalitetssikringsprojekt om patientdagbøger udarbejdet i afdelingen i 2002, at patienterne gav udtryk for at have huller i hukommelsen efter indlæggelsen, men vi savnede viden om, hvordan patienterne efterfølgende anvendte dagbogen, samt hvordan dagbogen påvirkede dem. Derfor besluttede vi at udarbejde et projekt ved hjælp af kvalitative forskningsinterview med følgende fokus:

• Hvordan er dagbogen anvendt?
• Har brugen af dagbogen reduceret følgesymptomer som søvnbesvær, mareridt og uvirkelige minder?
• Hvilken betydning har den opfølgende samtale for patienten?

Forud for afviklingen af interviewene blev der udarbejdet en interviewguide, der tog afsæt i baggrundsmateriale om PTSD og dagbøger til intensive patienter. En patient blev udvalgt til pilotprojekt for at afprøve interviewguiden. Herefter blev fem tidligere respiratorbehandlede, intensivpatienter interviewet i eget hjem tre måneder efter udskrivelsen fra det intensive afsnit.

Begrundelsen for tidspunktet var, at vi ønskede at undersøge, hvordan patienterne havde anvendt dagbogen, og at undersøge dagbogens betydning for bearbejdningen af det intensive forløb. Desuden ønskede vi at få et indblik i, om den opfølgende samtale kunne medvirke til at reducere følgesymptomer som PTSD. Forud for besøget blev der indhentet informeret samtykke til deltagelse i projektet, hvor patienterne er sikret anonymitet.

De transskriberede interview blev efterfølgende analyseret ud fra en hermeneutisk ramme, hvor Kvales meningskondenserende analysemodel var anvendt (10). Vores fund blev samtidig applikeret på den udvalgte teori. Analyse af interview og udarbejdelse af rapport blev foretaget af hele projektgruppen i samarbejde med projektlederen.

Resultater
Af interviewene kan vi i forhold til søvn og døgnrytme udlede, at alle patienterne havde haft søvnproblemer i form af forstyrret døgnrytme og stor træthedsfornemmelse. Det gjaldt både under indlæggelsen, i stamafdelingen efter opholdet på intensiv og den første tid hjemme (1-1½ måned). To patienter fortalte om mareridt. De drømte, at de skulle dø, begraves eller brændes. Ovenstående ser ud til at harmonere med vores tidligere indsamlede viden i forhold til vores teori omhandlende uvirkelige minder og mareridt. Patienterne beskrev uvirkelige minder, som ikke helt kunne relateres til virkeligheden, men for alle havde disse mareridt betydet angst og stress.

Dagbogens anvendelse i relation til nattesøvn
Vores fund viser, at de to patienter med flest problemer med nattesøvnen ikke havde nærlæst dagbogen, før besøget af projektsygeplejersken var etableret. Her var det familien, der havde læst i den. De to patienter læste dagbogen op til besøget. Det fremgik af undersøgelsen, at de, som anvendte dagbogen og talte om forløbet, havde en bedre nattesøvn, end de, der ikke gjorde og ønskede at lukke ned for følelserne. I forhold til om brugen af dagbogen har reduceret følgesymptomer i form af søvnbesvær, mareridt og uvirkelige minder, ses det, at de to patienter, som kun sporadisk havde brugt dagbogen efter udskrivelsen, var de, som havde haft størst problemer med mareridt og søvnbesvær.

Betydning af den opfølgende samtale for nattesøvnen
Efter interviewet sagde patienterne, at det trods alt var godt at tale om forløbet på intensiv. Dagbogen og specielt interviewet/samtalen blev anledning til at tage hul på bearbejdningen. Flere græd ved afskeden efter samtalen. Det kan være svært at udlede, om den opfølgende samtale vil kunne få betydning for nattesøvnen, idet samtalen er den afsluttende del af undersøgelsen. Men vi mener at kunne udlede, at de involverede patienter fik mulighed for afklaring af tanker og spørgsmål, hvilket måske gav dem mere fred i sindet.

I interviewene gav patienterne udtryk for, at det er meget begrænset, hvad de kan huske. De husker sporadisk både ubehagelige og gode oplevelser fra forløbet.

Anvendelse af dagbogen i relation til at huske forløbet
De, som huskede mest, var ikke de samme, som havde anvendt dagbogen mest. En patient forklarede, at dagbogen har været et fantastisk stykke værktøj til at få rekonstrueret, hvad der er foregået. Man kan ud af patienternes udsagn konkludere, at dagbogen er med til at give forklaring på falske minder fra forløbet.

At patienterne gav udtryk for, at dagbogen var et fantastisk værktøj til at rekonstruere opholdet, er fuldstændig i tråd med teorien, som viser, at dagbøgerne er med til at bearbejde oplevelser og på denne måde medvirke til at forhindre, at der opstår PTSD.

Reducering af hukommelsestab og uvirkelige minder
Typisk huskede patienterne det, som relaterede sig til følelser og ikke til faktuel viden. Følelser som angst, magtesløshed, ubehag, tristhed og træthed gik igen i interviewene. Det kan være svært at skelne, hvad patienterne reelt kan huske fra opholdet på intensivt afsnit kontra det at have læst dagbogen mange gange og derved have fået etableret et billede af indlæggelsen. Men eftersom mange havde anvendt dagbogen til at komme videre, må vi antage, at det underbygger teorien om, at dagbøger støtter patienternes hukommelse.

Betydning af den opfølgende samtale i forhold til at huske forløbet
For nogle patienter ses den opfølgende samtale som det, der motiverede til at begynde at læse i dagbogen. For andre var samtalen en ramme for den videre bearbejdning af forløbet.

Et dansk studie fra 2006 viste, at der ikke var en systematisk opfølgning af dagbogens effekt på patienternes rehabilitering (9). Samtalen synes dog at sætte noget i gang i forhold til rehabiliteringen, bl.a. fordi samtalen kommer til at berøre den emotionelle bearbejdning.

I interviewene fortalte alle patienterne, at de i brug af dagbogen hjemme havde haft den nærmeste familie til at læse i dagbogen, og at den dermed blev et fælles redskab til bearbejdelse af sygdomsforløbet og indlæggelsen på intensiv. Dagbogen blev anvendt for at igangsætte en bearbejdningsproces, da de via dialog havde mulighed for at tale om det, som fyldte meget.
Patienternes tanker i forhold til dagbogens anvendelse med henblik på reduktion af uvirkelige minder m.m. handler om, at dagbogen sætter en ramme for at starte en dialog om minderne. Det at sætte ord på oplevelserne sammen med familien forekommer at kunne reducere uvirkelige minder.

I forhold til hvilken betydning den opfølgende samtale har for brugen af dagbogen, gav flere patienter udtryk for, at dagbogen er noget at tale ud fra. Dagbogen er et redskab til dialog og bearbejdning, som kan igangsættes ved den opfølgende samtale. For nogle patienter var bearbejdningen allerede i gang, for andre blev den opfølgende samtale det, der startede processen. Men fælles for alle var, at dagbogen var et værktøj, der satte følelser i gang, og som krævede en særlig dialog og tilstedeværelse.

Ud fra teori, interview og analyse af interview kan vi konkludere, at dagbogsskrivning for kritisk syge patienter giver mening for både patienten og dennes pårørende efter udskrivelsen fra intensiv afdeling. En opfølgende samtale er til gavn for patienten, samtalen kan afklare spørgsmål og være anledning til, at dagbogen i det hele taget bliver læst og derved bliver startskuddet til bearbejdningsprocessen. Undersøgelsen viser samtidig, at de patienter, der anvender dagbogen og taler om forløbet, har bedre nattesøvn og færre mareridt end de patienter, der ikke har anvendt dagbogen. Angående hukommelsestab ses en tydelig reduktion af uvirkelige minder. Således er der belæg for, at både anvendelse af dagbøger og en efterfølgende samtale kan være med til at reducere udviklingen af PTSD.

Intensivt laboratorium ønskes
Der er aktuelt ikke mulighed for en opfølgende samtale med tidligere intensivpatienter på intensivafsnittet på Vejle Sygehus, men vi har erfaret fra andre sygehuse, at kontakt til patienter efter udskrivelse er udbytterigt for såvel patienter/pårørende som personale. Derfor ønsker vi, at der i fremtiden oprettes et intensivt ambulatorium, hvor tidligere intensive patienter kan blive tilbudt en opfølgende samtale på et passende tidspunkt. Vi ønsker et intensivt ambulatorium i nærheden af det intensive afsnit for at gøre eventuelle besøg i afsnittet lettere, da der hos nogle kan være behov for at gense omgivelserne.

Efter at dette projekt er afsluttet, har vi ændret i den kliniske retningslinje om dagbog til intensive patienter, så der ikke længere kun skrives dagbog til patienter i respirator. Et ophold på et intensivt afsnit kan være traumatiserende for patienten, uanset om vedkommende har været respiratorbehandlet eller ej. Vi bestræber os på, at alle patienter, som er indlagt på intensivt afsnit i mere end tre døgn, får opstartet en dagbog. Det sker dog for ofte, at der ikke opstartes en dagbog, men vi håber med den viden, vi har fået af dette projekt og med denne artikel, at medvirke til, at dagbogsskrivning vil blive prioriteret på eget afsnit og på andre intensive afsnit.

Tak til Udviklingsrådet for Sygehus Lillebælt for økonomisk støtte.

Vinnie Siggaard Sønderkjær, intensivsygeplejerske, ansat på intensivt afsnit, Vejle Sygehus; Vinnie.Siggaard.Soenderkjaer.rsyd.dk
Tove Bjerregaard Jørgensen, intensivsygeplejerske, ansat på intensivt afsnit, Vejle Sygehus
Ellen Thomsen, specialeansvarlig intensivsygeplejerske, ansat på intensivt afsnit, Vejle Sygehus
Lone Hansen, kvalitetskoordinator, MPQM, SD, vejleder på projekt og artikel, ansat på anæstesiologisk afdeling, Vejle Sygehus

 Litteratur

1. Guldbrandsen T, Stubberud DG. Intensivsykepleie. Oslo: Akribe; 2006.
2. Granberg Axell AI, Malmros CW, Bergbom IL, Lundberg DB. Intensive care unit syndrome/delirium is associated with anaemia, drug therapy and duration of ventilation treatment. Acta Anaestesiologica Scandinavia 2002;46(6):726-31.
3. Jones C, Griffith RD, Humphris G, Skirrow PM. Memory, delusions, and the development acute posttraumatic stress disorder related symptoms after intensive care. Critical Care Medicine 2001;29(3):573-80.
4. Krogh JG. Når livet brat forandres – om sorg og psykiske kriser. København: Nyt Nordisk Forlag; 1999,51-61.
5. Griffith R & Jones C. Intensive Care Aftercare. Oxford: Buttersworth-Heinemann publication; 2002.
6. Bernard C & Fonsmark L. Fysiske og neuropsykologiske følger efter intensiv terapi. Ugeskrift for læger2007;(169)/8:697-9.
7. Jones C, Backman C, Capuzzo M, Flaatten H, Rylander C, Griffiths RD. Precipitants of posttraumatic stress disorder following intensive care: a hypothesis generating study of diversity in care. Intensive Care Medicine 2007;33(6):978-85.
8. Samuelson K, Lundberg D, Fridlund B. Stressful memories and psychological distress in adult mechanically ventilated intensive care patients – a two month-follow up study. Acta Anaestesiologica Scandinavica 2007;51(6):671-8.
9. Egerod I, Schwartz-Nielsen KH, Hansen GM, Laerkner E. The extent and application of patient diaries in Danish ICUs in 2006: Nursing in Critical Care 2007;12 (3):159-67.
10. Kvale S, Brinkmann S. Interview, introduktion til et håndværk. København: Hans Reitzels Forlag; 2009.