Systematisk indsats kan give færre tryksår

​

I 2010 blev projektet ”Patientsikkert Sygehus” lanceret med såkaldte pakker, der indeholdt en række anbefalinger til forbedring af patientsikkerheden på udvalgte områder. En af pakkerne i projektet var ”Tryksårspakken”, og baggrunden for det var prævalensundersøgelser, der viste forekomst af tryksår hos indlagte patienter i Danmark på 13-43 pct. (1).

Odense Universitetshospital (OUH) har ikke deltaget i projektet ”Patientsikkert Sygehus”, men i vid udstrækning indarbejdet anbefalingerne fra projektet i klinisk praksis. På tryksårsområdet indeholder ”Strategi for Patientsikkerhed 2012-2014 for Odense Universitetshospital” derfor forslag til en indsats med henblik på at minimere antallet af hospitalsforårsagede tryksår.

For at styrke denne indsats og for at sikre det fornødne ledelsesmæssige fokus nedsatte man en direktionsforankret styregruppe for indsatsområdet, og midler fra Trygfonden gjorde det muligt at ansætte en tryksårsansvarlig sygeplejerske på OUH for en toårig periode. Denne funktion har man prioriteret at forlænge i 2015 for interne midler.

I Region Syddanmark satte man følgende mål for indsatsen til forebyggelse af tryksår:

• Ingen patienter udvikler tryksår (> grad 0) under indlæggelse på sygehusenheder i Region Syddanmark med udgangen af 2014.

Dette mål er desværre ikke nået, da prævalensundersøgelserne afslører en forekomst af tryksår på hhv. 3,2 pct. og 4,4 pct. Dog ses en stor reduktion i forekomsten af tryksår på OUH.

Nationalt havde man følgende målsætning: 50 pct. reduktion i andelen af patienter, som får tryksår under indlæggelse. Dette mål har OUH nået, da vi på begge matrikler ifølge prævalensundersøgelsen har opnået mere end 50 pct. reduktion i andelen af patienter, som får tryksår under indlæggelse, se tabel 1.

Baggrund
Resultaterne fra Patientsikkert Sygehus gav i efteråret 2011 Danske Regioner inspiration til at sætte forebyggelse af utilsigtede hændelser på dagsordenen. I Region Syddanmark blev elementerne fra Tryksårspakken indarbejdet i retningsgivende dokumenter, men det blev op til det enkelte sygehus, hvordan man ville gøre, og hvilken målemetode man ville anvende.

På OUH blev der taget udgangspunkt i en projektbeskrivelse udarbejdet af tryksårssygeplejersken, og målopfyldelsen skulle vurderes ud fra prævalensundersøgelser ved opstart og ved projektets afslutning (2).

Projektbeskrivelsen indeholdt følgende elementer:

• Etablering af intern organisation/forankring i netværksorganisation på OUH
• Undersøgelsesfase til afdækning af omfanget og årsagen til de tryksår, som måtte vise sig ved prævalensundersøgelsen
• Indførelse af tidlig screening herunder anvendelse af de anbefalinger, Tryksårspakken lægger op til (1)
• Udvikling af nye arbejdsgange og rutiner samt udarbejdelse af arbejdsinstruktioner
• Implementering af nye rutiner/undervisning/medarbejdertræning
• Udarbejdelse af tværgående retningslinje for forebyggelse af tryksår (3)
• Projektevaluering herunder målopfyldelse.

Der blev ligeledes udarbejdet en funktionsbeskrivelse for tryksårssygeplejersken.

Prævalensundersøgelserne
Elementerne i Tryksårspakken skulle implementeres på alle 50 afsnit på OUH, og afdelingssygeplejerskerne blev bedt om at udpege en kontaktperson, som kunne understøtte implementeringen lokalt i afdelingerne. Kontaktpersonernes opgaver er at formidle og implementere nye arbejdsgange i afsnittet sammen med lederen.

Kontaktpersonerne i Odense blev undervist i risikovurdering og kategorisering af tryksår samt vejledt i deres opgave i løbet af en undervisningsdag. Desuden blev alle afsnit introduceret til Tryksårspakken i perioden fra april til juli 2012, og fra oktober blev det samme program gennemført på Svendborg Sygehus.

Ved opstart blev der lavet prævalensundersøgelse inspireret af en metode udarbejdet i Videncentret for Sårheling på Bispebjerg Hospital i 2002 (4), og nedenstående kriterier blev anvendt:

Inklusion

• Patienter på somatiske afdelinger inkl. intensiv afdeling, som var indlagt på undersøgelsesdagen
• Alle patienter over 15 år.

Til forskel fra metoden på Bispebjerg blev også oppegående og selvhjulpne patienter undersøgt.

Eksklusion

• Demente, som ikke kan samarbejde om undersøgelsen
• Patienter, som ikke forstår dansk
• Patienter, som ikke vil medvirke, eller hvor det er uetisk at inkludere.

Undersøgelsen foretages af to undersøgere (den ene er tryksårssygeplejerske). Den anden person kan være sårsygeplejerske eller kontaktperson til tryksårsprojektet. Patienterne undersøges på alle trykudsatte punkter.

Hvis der findes trykspor/tryksår, kategoriseres de ud fra European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP’s) referenceramme. Data registreres på skema, og efter undersøgelsen efterses patientjournalen for dokumentation for risikovurdering ved indlæggelsen samt dagligt hudtjek. Hvis der findes tryksår, søges der efter dokumentation for dette.

Afsnittene blev orienteret om, hvilken dag undersøgelsen skulle foretages for at kunne orientere personale samt patienter om dette.

Roller og opgaver
Tryksårssygeplejersken har løbende vejledt i sårbehandling ved tryksår opstået på sygehuset, men også hos patienter, som er kommet ind med dem. Der er udført audit over, hvor mange der er blevet risikovurderet ved indlæggelsen samt har fået foretaget dagligt hudtjek.

Opnåelse af 200 tryksårsfrie dage er blevet markeret og fejret med lagkage, og der har løbende været afholdt møder med kontaktpersoner med henblik på erfaringsudveksling og undervisning, se tabel 2.

Tryksårssygeplejerskens opgaver har været at undervise i og understøtte implementering af de tværgående retningslinjer vedr. tryksår samt gennemførelse af prævalensundersøgelser på OUH. Der er etableret et netværk af kontaktpersoner i alle afdelinger og afsnit på OUH, som deltager i netværksmøder og central undervisning, og som er lokale ildsjæle i forhold til forebyggelse af tryksår i egen afdeling eller afsnit.

Der har desværre ikke været offentliggjort prævalensresultater fra danske sygehuse siden opstart med Tryksårspakken, så en sammenligning er ikke mulig på nationalt plan. Region Hovedstaden har i november 2014 udarbejdet en undersøgelse, men det samlede resultat foreligger endnu ikke.

Initiativer
Tryksårsprojektet og funktionen som tryksårssygeplejerske har generelt medført stort fokus på forebyggelse af tryksår på OUH. Dette ses af nedenstående eksempler på aktiviteter på OUH til forebyggelse af tryksår:

Operationsafdelinger
Fokus på tryksårsforebyggelse på operationsafdelinger på OUH: Tryksårssygeplejersken har gennemført en undersøgelse af operationspatienter for at få kendskab til antallet af tryksår, som udvikles under operation med det formål at forebygge tryksår udviklet i forbindelse med operative indgreb. Resultatet blev præsenteret i Rom i maj 2015 for europæiske operationssygeplejersker som et mundtligt indlæg.

Geriatrisk Afdeling
Afprøvning af sensorplade på Geriatrisk Afdeling: I et samarbejde mellem tryksårssygeplejersken, Geriatrisk Afdeling G, Odense, og MTV-enheden i Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV er der gennemført afprøvning af en ny teknologi til overvågning af graden af sengeliggende patienters bevægelser.

En sensorplade registrerer, om patienterne ændrer stilling i tilstrækkelig grad i løbet af døgnet. Hvis patienterne ikke bevæger sig tilstrækkeligt, kan personalet se det og prioritere at hjælpe disse patienter til stillingsændring og dermed undgå tryksår.

Sensorpladen er ny teknologi, der endnu ikke er markedsført i Europa. Resultaterne har været positive og kan forebygge tryksår. Personalet er ydermere positive over for sensorpladen.

Resultatet af afprøvningen blev præsenteret i Stockholm for svenske sårsygeplejersker i april 2015 af OUH’s tryksårssygeplejerske og en sygeplejerske fra Geriatrisk Afdeling G.

Der er potentiale til et ph.d.-projekt, og en sygeplejerske i Afdeling G kan muligvis gå i gang med studiet.

HCA Børnehospital
Forebyggelse af tryksår på HCA Børnehospital: Ved prævalensundersøgelsen i 2014 fandt man to tryksår og i 2015 et trykspor på børneafdelingen. Afdelingen har udarbejdet en særlig retningslinje for forebyggelse af tryksår hos børn, retningslinjen er i høring i Center for Kliniske Retningslinjer med henblik på at kunne anvendes på landsplan.

Hoftepatienter
Undersøgelse af hoftepatienter: Tryksårssygeplejersken har gennemført en undersøgelse af forekomsten af tryksår hos patienter med hoftenær fraktur. Undersøgelsen følges op i samarbejde med Fælles Akut Modtagelse (FAM), hvor der iværksættes en forebyggende indsats for at mindske forekomsten af tryksår, som viste sig at være 15 pct. hos denne patientgruppe.

VITA, Afdeling V
Tryksårsindsats på VITA, Afdeling V: Det hjerteintensive afsnit VITA har arbejdet meget systematisk med forebyggelse af tryksår og har fra 2013 til 2014 opnået en reduktion i forekomst af tryksår på 24 pct. VITA har bl.a. afprøvet nye hæl-aflastere, intelligent lagen samt bandager til forebyggelse af tryksår. Resultaterne med forebyggende bandager har været så gode, at man vil teste dem på fire intensive afsnit på Rigshospitalet.

Øvrige aktiviteter og indsatser

• Et belgisk spørgeskema er lige nu ved at blive oversat til dansk, så det kan anvendes på OUH til at afklare vidensniveauet blandt plejepersonalet om forebyggelse af tryksår. Skemaet er afprøvet i Sverige med gode erfaringer, men endnu aldrig anvendt i Danmark.
• Vidensniveauet om sår og sårbehandling er i mange afsnit meget lille, og der efterspørges dagligt vejledning i dette. Ikke alle patienter får en sufficient behandling, og nogle gange forværres sårene. Der anvendes for dyr bandage og for hyppig skiftefrekvens. Derfor var der i 2014 arrangeret to interne kurser, og disse gentages i 2015 ud fra tilkendegivelse af behov. Der har i perioden også været henvendelser fra sygeplejestuderende og fra sygeplejersker på efteruddannelse om forslag til litteratur om tryksår til afsluttende eksamensopgaver.
• Aktuelt er der to ingeniørstuderende i velfærdsteknologi i praktik for at se på vekseltrykmadrasser. De skal bruge viden til et bachelorprojekt, hvor de har valgt at fokusere på forebyggelse af tryksår.

Tryksårsprojektet slutter med udgangen af 2015, men opgaven med forebyggelse skulle ikke gerne ende her. Nu følger opgaven med at fastholde indsatsen for kontaktpersonerne i de enkelte afsnit og ikke mindst ledelsesansvaret for hele tiden at følge op, selv udføre audit og igangsætte initiativer til at holde gryden i kog.

Den ledelsesforankring, der har været i tryksårsprojektet, er en af årsagerne til det gode resultat, som også skyldes øget fokus på området nationalt, regionalt og centralt. Konstant fokus på området er nødvendigt, for at tryksårsforebyggelse fortsat er på sygehusets dagsorden også i de næste mange år. Det er til gavn for patienterne, men også for sygehusets økonomi.

En analyse, der er udarbejdet, efter at ”Patientsikkert sygehus” er afsluttet, konkluderer, at Tryksårspakken kan halvere antallet af tryksår på hospitaler. Personalet skal bruge tid på at gennemføre tjeklisten, men til gengæld spares der tid, når patienterne får færre tryksår (1).

Vi kan konkludere, at Tryksårspakken har formået at reducere antallet af tryksår med mere end 60 pct. på begge matrikler. Reduktionen har sparet mange patienter for lidelse og smerte og har sparet penge i forhold til behandling af tryksår.

Litteratur
1. http://www.patientsikkertsygehus.dk  > pakker > hhv. Intensiv og Sengeafdeling
2. http://www.ouh.dk/wm251379   Fremmelevholm A. Projekt reduktion af tryksår med 50 %, 2012.
3. Infonet.regionsyddanmark.dk/#DokID=109635
4. Bermark S et al. Prævalensundersøgelse for trykspor og tryksår på danske hospitaler, 2009.