Nu kan du journalføre UDEN fulde navn

Brug andet ID end fulde navn og dokumentér kun det, der fagligt skønnes nødvendigt. Journalføringsbekendtgørelsen og vejledning om sygeplejefaglig journalføring er blevet opdateret med input fra bl.a. Dansk Sygeplejeråd, som har sat vigtige aftryk.
Den 1. juli trådte en ny version af journalføringsbekendtgørelsen og vejledning om sygeplejefaglige optegnelser i kraft.
Arkivfoto: Lizette Kabré

Lovgivningen står ikke længere i vejen for, at sygeplejersker kan journalføre med initialer eller anden form for ID end fulde navn.

Og skal man optage journal på en patient med brækket arm, behøver man ikke længere dokumentere, om man har spurgt ind til f.eks. seksualitet eller patientens ernæringstilstand, med mindre det fagligt skønnes nødvendigt. 

Den 1. juli trådte en ny version af journalføringsbekendtgørelsen og vejledning om sygeplejefaglige optegnelser i kraft.

Sidstnævnte har skiftet navn til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, og navneskiftet er sammen med de to ovennævnte eksempler nogle af de ændringer, Dansk Sygeplejeråd har argumenteret for skulle med i den reviderede udgave.

Det fortæller Jeanette Finderup, klinisk sygeplejespecialist og ph.d. ved Nyresygdomme på Aarhus Universitetshospital.

Som formand for Dokumentationsrådet i Dansk Sygepleje Selskab har hun repræsenteret Dansk Sygeplejeråd i flere arbejdsgrupper ift. bekendtgørelsen og vejledninger, og hun er overordnet tilfreds med de aftryk, Dansk Sygeplejeråd har sat.

Patientens ønsker skal journalføres

Jeanette Finderup fremhæver også, at den nye bekendtgørelse er blevet kortere og mere præcis.

F.eks. bliver det primære formål med journalføring nu beskrevet med få linjer: Det er et arbejdsredskab for de involverede sundhedspersoner, som har til formål at sikre god og sikker patientbehandling gennem nødvendige notater.

Derudover er beskrivelsen af, hvad journaler skal indeholde, kortet betydeligt ned, selvom der er blevet tilføjet et for Dansk Sygeplejeråd vigtigt punkt:

”Vi har fået med, at patientens beskrivelse af egen situation og ønsker til behandling også skal journalføres. I sundhedsvæsenet i dag tilstræber vi at involvere patienten, hvorfor det er vigtigt, at dette også afspejles i lovgivningen samt i journalen," siger Jeanette Finderup.

Mindre unødig dokumentation

Ifølge Jeanette Finderup er den største forandring i den nye vejledning, at sygeplejersker nu kun skal vurdere og journalføre de sygeplejefaglige problemområder, som de fagligt skønner nødvendigt.

”Det har været en kilde til frustration blandt mange sygeplejersker – hvis de stod med en patient med en brækket arm, skulle de vurdere alle 12 områder og journalføre på trods af manglende relevans. Det har ofte været overflødig dokumentation og spild af gode kræfter, og nogle sygeplejersker er kommet i klemme ved tilsyn, hvis de ikke har journalført alt, selvom det ikke har været nødvendigt,” siger hun.

I den nye vejledning om sygeplejefaglig journalføring indgår de 12 sygeplejefaglige problemområder stadigvæk, men det er nu op til sygeplejerskerne fagligt at vurdere, hvad der er nødvendigt at journalføre:

”Det betyder, at hvis der kommer en klagesag med en patient, jeg har haft ansvar for, som har været indlagt med ernæringsproblemer, og jeg ikke har journalført noget om ernæring, så har jeg et problem. Men kommer det til at fungere i praksis, vil man kunne nedsætte dokumentationsbureaukratiet, spare tid og sætte sygeplejerskernes faglighed mere i spil.”

Læs mere hos Styrelsen for Patientsikkerhed