Klog på UTH: Dysfagi - Manglende dokumentation kan skade patienter

Hvis informationer om, at en patient har dysfagi, ikke bliver videregivet til alle instanser i forbindelse med overgang fra en sektor til en anden, er der risiko for patientens helbred.
Arkivfoto: Kissen Møller Hansen

Case 
En borger med demens bliver udskrevet fra et sygehus til et plejehjem. Under indlæggelsen er det konstateret, at borgeren har dysfagi og derfor kun må få gratinkost og moderat fortykket væske. 

Sygeplejersken, som modtager borgeren på plejehjemmet, får ikke besked fra sygehuset om, at borgeren har dysfagi. Sygeplejersken læser plejeforløbsplanen, hvor der ikke står noget om kost- og væskeindtag.

I genoptræningsplanen, som sygeplejersken ikke får læst med det samme, står der, at borgeren kun må indtage gratinkost og moderat fortykket væske.

Senere samme dag serverer køkkenpersonalet blød kost til borgeren. Efterfølgende observerer plejepersonalet tiltagende hoste hos borgeren. To dage efter bliver borgeren indlagt og får konstateret aspirationspneumoni.

Vær opmærksom på
At overlevere information om dysfagi hos en patient alle relevante steder.

Læs mere om UTH på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside