Et tiltagende problem på sygehusene

Side 48

Billede  

Side 49

Vinteren er sæson for Nordwalk-virusudbrud. I disse måneder vil flere patienter og personale rundt om på landets sygehuse højst sandsynligt blive smittet. For sygeplejersker er det derfor vigtigt at kende de forholdsregler, der skal tages, for at smitten ikke får en større udbredelse end højst nødvendigt.

Norwalk-virussygdommen kaldes også populært for Roskildesyge. Karakteristisk er pludseligt indsættende eksplosive opkastninger – ofte så pludseligt, at den syge hverken kan nå at finde kapsel, pose endsige toilettet, opkastningen spyes ukontrollabelt ud over både seng, møblement og andre mennesker i nærheden. Der kan være kvalme, mavesmerter, ledsagende diarre, eventuelt temperaturforhøjelse, almen utilpashed og svimmelhed. Symptomerne kan optræde enkeltvis eller samlet. Inkubationstiden er en-to dage.

Oftest ophører symptomerne af sig selv efter maksimalt to-tre dage, og personen restitueres hurtigt. Ældre mennesker kan dog have en længerevarende svækkelse bagefter. Ud over enkelte rapporter om svær dehydrering med efterfølgende dialysebehov ses normalt ingen komplikationer (1,2).

Udbredt på sygehuse

Sygdomsbilledet er beskrevet siden 1930'erne, blandt andet i Danmark (3). Der er beskrevet udbrud i forbindelse med indtagelse af levnedsmidler, vand og i forskellige institutionsmiljøer eller andre lukkede kredse: på skoler, krydstogtskibe, plejehjem og ikke mindst hospitaler (Tabel 1). Man har både i det øvrige Skandinavien og England set en stigning i antallet af hospitalsudbrud siden 1990. Udbruddene forekommer særligt i efterårs- og vinterperioden. Typisk afficeres især afdelinger med ældre patienter. Både patienter og personale rammes, og alle aktiviteter i afdelingen må sættes på vågeblus, indtil udbruddet er overstået.

Hvordan er situationen i Danmark? I januar 1998 foretog Den centrale afdeling for sygehushygiejne en rundspørge til alle landets hygiejneorganisationer (hygiejnesygeplejerske og mikrobiologisk afdeling) vedrørende den aktuelle forekomst af Norwalk-infektioner og forekomsten i løbet af den forløbne efterårs- og vinterperiode.

I uge 5 var der kendskab til udbrud på fire sygehuse. På to sygehuse havde man aktuelt lukket for patientindtag på de berørte afdelinger, og alle steder havde man indført skærpede hygiejniske forholdsregler. Ti ud af 14 hygiejneorganisationer havde kendskab til mindst ét udbrud inden for deres område i perioden fra oktober 1997 til januar 1998.

Vent ikke på prøvesvar

Roskildesyge skyldes infektion i tarmslimhinden med et virus, som tilhører familien Calicivirus. Virus kan inddeles i to hovedtyper med mange forskellige undertyper. Det er nøgne (ikke-kappebærende) RNA-virus, som er små (cirka 20-30 nm) og runde ved elektronmikroskopi. Virus benævnes også som Small Round Structured Virus (SRSV), og alt efter hvor de første gang er fundet, er de opkaldt: således Norwalk-virus (Norwalk, Ohio, 1968), Hawaii-agent (Hawaii, 1975) etcetera. Ofte benævnes de også samlet som Norwalk-virus eller Norwalk-lignende virus (2).

SRSV kan ikke dyrkes i cellekultur eller i forsøgsdyr. Den eneste nuværende mulighed for diagnostik er elektronmikroskopisk undersøgelse af fæces, som udføres på Virologisk afdeling, Statens Serum Institut. Elektronmikroskopi har den fordel, at man kan påvise alle typer af SRSV, men til gengæld er følsomheden lav. Der kræves store mængder virus i fæcesprøven (¡106 viruspartikler/gram) for positivt fund, og derfor skal prøven tages så tidligt som muligt i sygdomsforløbet, helst i løbet af det første døgn.

En anden metode under udvikling er PCR (Polymerase Chain Reaction), en genteknologisk metode der påviser en del af virusgenomet. Problemet med PCR indtil nu har været, at den er meget typespecifik og kun kan påvise én eller få typer af SRSV.

Det er vigtigt, at man reagerer på det kliniske billede med blandt andet den hurtige spredning til både patienter og personale og ikke afventer svar på prøverne, før man sætter ind med forholdsregler. Negative svar på laboratorieprøver kan således heller ikke med sikkerhed udelukke, at det er et udbrud med Norwalk-virus.

Sådan smitter Norwalk

Nøgne virus er generelt meget resistente over for stort set alle typer påvirkninger, og det gælder også Norwalk-lignende virus.

Side 50

Virus overlever udtørring, kulde (køleskabs- og frosttemperaturer) samt opvarmning til 60° C i 30 minutter. Det kan overleve i levnedsmidler, men ikke opformere sig i dem. Det er dog følsomt over for følgende desinfektionsmidler: glutaraldehyd, pereddikesyre og natriumhypoklorit samt varmedesinfektion ved 60°C i en time. Alkohol har ingen sikker effekt (9).

For at frembringe infektion er det nok at få 10-100 viruspartikler ned i mave-tarmkanalen – og når man samtidig ved, at opkast indeholder en million viruspartikler per milliliter, er det logisk, at sygdommen hurtigt kan spredes. Ofte ses da også, at cirka 50 procent af de udsatte bliver syge.

Smitten sker via direkte kontakt med opkast eller fæces eller indirekte kontakt med genstande – eksempelvis seng og sengebord, dørhåndtag, gelændere langs væggen og lignende – der er forurenet med opkast eller fæces fra den syge, eventuelt den syges hænder.

Det er uafklaret, hvad luftbåren smitte betyder – altså om man kan blive syg af at inhalere virus, der holder sig svævende i luften. Det er imidlertid væsentligt at holde sig for øje, at ved en eksplosiv opkastning vil virus spredes i en aerosol meget længere end det synlige spild (4, 8, 10).

Smittede danner antistoffer, som formentlig giver immunitet af kortere varighed, men ikke krydsimmunitet over for de andre virustyper. Man kan derfor blive syg igen under en langvarig verserende epidemi, særlig hvis flere virustyper er på spil (1). 

Side 51

Sådan stoppes Norwalk

Ved et udbrud på et sygehus vil man tilstræbe at begrænse udbruddet til enkelte patienter og personalemedlemmer inden for afdelingen, i hvert fald til selve afdelingen, og hvis det ikke lykkes til så få afdelinger som muligt. Derfor er det vigtigt straks at kohorteisolere patienter og eventuelt personale.

Ved en kohorteisolation samles de syge og de, der muligvis er smittede, på enkelte stuer eller i en del af afdelingen. Personalet deles, så de, der ikke har været udsat, udelukkende tager sig af ikke-smittede og nye patienter.

Dette kan dog give mange praktiske problemer i aften- og nattevagter med lidt personale. Der bør nemlig heller ikke tilkaldes vikarer (interne eller fra bureauer) til enkelte vagter, da de i så fald nemt kan bringe smitten videre til andre afdelinger og hospitaler.

Det er også vigtigt, at syge personalemedlemmer bliver hjemme og forbliver hjemme minimum 48 timer, efter at symptomerne er forsvundet – da virusudskillelse finder sted også efter symptomophør (1,7). For en afdeling med mange sygemeldte kan det være svært at efterleve dette – og her er det vigtigt at vide, at efterleves afdelingens rekommandation for håndhygiejne optimalt, begrænses smitterisikoen meget, når alle symptomer i øvrigt er ophørt.

Derudover skal man forsøge at forhindre, at personalet kontamineres med virus. Dette gøres ved at anvende barrierepleje, der indebærer, at plejepersonalet praktiserer en adfærd, der forhindrer krydsinfektioner: dels ved brug af handsker og kittel eller plastforklæde og dels ved gennemført håndhygiejne og hygiejnisk adfærd.

For at forhindre at patienterne ved direkte eller indirekte kontakt kan smitte hinanden, for eksempel via dørhåndtag, kontaminerede fælles toiletter, gangbarrer og lignende, kan anvendes overfladedesinfektion af disse områder. Særlig bevågenhed kræves omkring senildemente eller inkontinente patienter, der uforvarende kan være smittespredere. I denne sammenhæng er skærpet opmærksomhed på håndhygiejne både for personale, patienter og eventuelle pårørende særlig vigtig! Der skal anvendes omhyggelig håndvask, eventuelt efterfulgt af håndsprit. Selve håndvasken er meget vigtig, da effekten af alkohol i sig selv formentlig er ringe (se ovenfor).

Pårørende og tværgående personales adgang til afdelingen må begrænses mest muligt, ligesom patienternes udgang ud af afdelingen – til ergoterapi, røntgenundersøgelser eller overflytning til andre afdelinger og hospitaler – minimeres.

Det er vigtigt, at alt personale informeres grundigt om, hvordan smitte forhindres – særlig hvis personalet har forskellige funktioner såsom rengøring, madservering, portørarbejde eller lignende.

Dagligt overblik

Ved mistanke om Norwalk-udbrud er det vigtigt hurtigst muligt at informere hygiejneorganisationen (hygiejnesygeplejerske, mikrobiologisk afdeling), som kan være behjælpelig med at organisere og implementere sygehusets forholdsregler ved Norwalk-udbrud.

Det er for eksempel væsentligt hen ad vejen at registrere antallet af nye tilfælde for at se, om man er på rette vej, at sørge for, at de rigtige prøver bliver sendt til undersøgelse, og om fornødent at hjælpe med at iværksætte de nødvendige hygiejniske forholdsregler. Figur 1 viser en oversigt over de forholdsregler, der bør tages i relation til patienten, afdelingen og sygehuset.

Indledningsvis vil det være fornuftigt at afkræfte, at det drejer sig om patogene tarmbakterier, Rotavirus og Astrovirus, samt overveje, om det kunne være et levnedsmiddelrelateret udbrud (hygiejneorganisationen kan hjælpe). Er der fundet en enkelt eller to prøver positive for Norwalk-virus, er det tilstrækkeligt. Kun hvis udbruddet fortsætter i længere tid, vil det være nødvendigt at gentage undersøgelserne og eventuelt udvide dem med undersøgelser for andre virus.

Det er væsentligt, at afdelingsledelsen har et løbende dagligt overblik over udbruddets omfang, så man i tide kan iværksætte mere omfattende, men også nødvendige, tiltag som lukning for indtag af nye patienter og lignende. På det enkelte sygehus tager man for eksempel stilling til, hvor mange nysmittede per døgn der skal føre til skærpning af forholdsreglerne.

Dyrt og drøjt

Er det nødvendigt at sætte ind over for en harmløs sygdom som Norwalk-infektionen?

Side 52

Ja – det er der flere grunde til. Ud over det ubehag, som både patienter og personale er udsat for, er konsekvenserne af et sådant udbrud af stor betydning for et hospitals planlægning. Lukning for patientindtag har betydning for ventetid på elektive indgreb. Genoptræning og rehabilitering forsinkes for de mange ældre patienters vedkommende.

Direkte økonomiske konsekvenser er beregnet i forbindelse med et udbrud på Malmø Universitetssygehus: I løbet af to en halv måned (januar-marts 1997) ramtes 127 patienter og 95 personalemedlemmer på i alt 10 afdelinger.

Ekstra patientindlæggelsesdage, stop for patientindtag (gennemsnitligt tre uudnyttede sengepladser per afdeling per dag i 66 dage), personalesygdom (i alt 134 sygedage) samt ekstrapersonale og øvrige omkostninger løb efter sygehusets beregninger op i ekstraudgifter på i alt 2,1 millioner svenske kroner.

Desuden er der både i Danmark og andre lande set en stigning i antallet af hospitalsudbrud i 1990'erne. Udbruddene rammer særlig afdelinger med ældre patienter, som udgør en stor del af de indlagte patienter, samtidig med at antallet af ældre i befolkningen forventes at stige (1998: 20 procent, 2025: 25 procent). Derfor synes der at være en del at hente ved at være opmærksom på denne sygdom og hurtigt sætte de relevante foranstaltninger ind, når man har mistanke om udbrud i afdelingen. 

* Isolation på flersengsstue af patienter med samme infektionssygdom (11), se endvidere tekst.

Litteratur

1. Viral agents of gastroenteritis. Public health importance and outbreak management. Morbidity and Mortality Weekly Report. 1990; (39): No. RR-5.
2. Høiby N. Basal og klinisk mikrobiologi. København: FADL's Forlag 1993; 1. udgave: 314-315.
3. Henningsen EJ. En ejendommelig epidemi i Roskilde december 1935. Ugeskr Læg 1936; (98): 45-48.
4. Chadwick PR, McCann R. Transmission of a small round structured virus by vomiting during a hospital outbreak of gastroenteritis. J Hosp Infect 1994; (26): 251-259.
5. Gellert GA, Waterman SH, Ewert D, Oshiro L, Geils MP, Monroe SS, Gorelkin L, Glass RI. An outbreak of acute gastroenteritis caused by a small round structured virus in a geriatric convalescent facility. Infect Contr Hosp Epidemiol 1990; (11): 459-464.
6. Mortensen N. Roskildesyge på sygehuse i Frederiksborg Amt i februar/marts 1996. Erfaringer og forholdsregler. Abstract (Årsmøde 1996, Den Danske Klub for Centralsterilisering og Sygehushygiejne).
7. Rodriguez EM, Parrott C, Rolka H, Monroe SS, Dwyer DM. An outbreak of viral gastroenteritis in a nursing home: Importance of excluding ill employees. Infect Contr Hosp Epidemiol 1996; (17): 587-592
8. Sawyer LA et al. 25- to 30-nm virus particle associated with a hospital outbreak of acute gastroenteritis with evidence for airborne transmission. Am J Epidemiol 1988; (127): 1261-1271
9. Jülich WD, v. Rheinbaben F, Steinmann J, Kramer A. On the virucidal efficacy of chemical and physical disinfectants or disinfection procedures. Hyg Med 1993; (18): 303-326.
10. Caul EO. Small round structured viruses: airborne transmission and hospital control. Lancet 1994; (343): 1240-1242.
11. Råd og anvisninger om forholdsregler ved isolation og pleje af patienter med smitsomme sygdomme. Den centrale afdeling for sygehushygiejne, Statens Serum Institut 1996, 3. udgave.

Elsebeth Tvenstrup Jensen og Mette Christensen er ansat på Statens Serum Institut. Margrethe Meyer er ansat på Rigshospitalet.

Nøgleord: Hygiejne, mave-tarm infektioner, Norwalk-virus, sygehusinfektion.