Stuegang er til for patienten

Stuegang er en daglig og ressourcekrævende aktivitet, som ikke altid tilrettelægges lige hensigtsmæssigt med risiko for, at der bliver taget forkerte beslutninger på et for ringe grundlag (1).

Den velkendte stuegangsform, hvor en læge og en sygeplejerske går rundt til hver enkelt patient, kritiseres af flere sygeplejersker, som udtrykker ønske om at ændre formen i retning af at gøre stuegangen primært til lægens arbejdsopgave. De mener, at lægen kan gå alene og siden referere forløb, beslutninger og planer til sygeplejersken. Den form for stuegang er problematisk set med vores øjne.

Det overordnede mål med stuegangen er at indhente oplysninger fra patienten og at formidle til denne, hvilke diagnostiske og behandlingsmæssige tiltag afdelingen kan tilbyde. Patient, læge og sygeplejerske ser eller opfatter patientens sygdomsbillede ud fra hver sit perspektiv og er dermed specialister på hver deres område. Sundhedspersonalet har en generel viden om sygdomme og deres behandling og pleje. Patienten har en særlig viden om, hvordan sygdommen indvirker på ham eller hende. Patientens egen vurdering af behandlings- og plejebehov skal sammenholdes med sundhedspersonalets vurderinger, så pleje og behandling tilpasses hver enkelt patient ud fra den pågældendes ønsker og egenskaber. Stuegangen opfattes af patienten som vigtig, da den udgør det forum, hvor det er muligt for patienten både at give og modtage oplysninger. En forudsætning for, at stuegangen kan lykkes, er, at beslutninger bliver taget på et fyldestgørende grundlag ved hjælp af en god kommunikation mellem patient og sundhedspersonale og mellem sundhedspersonalet indbyrdes.

På lægens ordre

Når nogle sygeplejersker overvejer at trække sig fra at være med til at gå stuegang, kan én af forklaringerne være, at de tror, at patientens forventninger til stuegangen udelukkende er at tale med lægen, og dermed føler de, at deres tilstedeværelse er spild af tid og ressourcer. En række sygeplejersker er blevet interviewet om bl.a. deres syn på stuegangen og på deres egen rolle i afviklingen. Interviewene indgår i et større forskningsprojekt, som bliver offentliggjort i nær fremtid. Følgende citater har vi hentet fra dette projekt: ''Patienten forventer jo primært, at det er lægen, der snakker til stuegang, og at informationerne kommer den vej fra.'' ''Jeg er bare med under stuegang som kuli.'' ''Jeg parerer bare lægens ordrer.''

En anden forklaring på sygeplejerskernes overvejelser om at trække sig ud af stuegang kan være, at stuegang historisk set primært blev defineret af lægerne med sygeplejerskerne i en sekundær rolle. Nogle sygeplejersker opfatter lægen som en slags hovedperson, og at sygeplejerskens rolle under stuegang kun er at være lægens hjælper. Ofte kan denne hjælpefunktion set med sygeplejerskens øjne overtages af andre f.eks. sekretærer, så sygeplejersken kan bruge sine ressourcer på andre opgaver, eksempelvis den direkte patientpleje.

En tredje forklaring kan være, at sygeplejerskerne har en opfattelse af, at lægen ikke er interesseret i de sygeplejemæssige problemstillinger og i sygeplejerskernes vurdering af patientens behov. Endelig kan en forklaring være, at sygeplejerskerne bevidst fravælger at tage et direkte medansvar for vanskelige problemstillinger, som en stuegang kan indeholde.

Sygeplejerskens medansvar

Alle de ovennævnte opfattelser er forfejlede. Stuegangen er nemlig hverken mere eller mindre lægens eller sygeplejerskens, men derimod patientens, som under stuegang befinder sig i centrum omgivet af sine hjælpere.

Side 33 

Ud fra denne synsvinkel har sygeplejersken ved ovenstående argumentation ikke forstået, hvad hendes eller hans rolle kunne være under en stuegang (figur 1).

Vi er af den opfattelse, at sygeplejersken har et medansvar for afviklingen. Hun er den, der kontinuerligt observerer patienten gennem døgnet, og hun har dermed en viden om patienten, som er af betydning for lægens diagnostiske og behandlingsmæssige overvejelser. Hvis sygeplejersken har en anderledes opfattelse af patientens komplekse sygdomsbillede end lægen, kan stuegangen bruges til at nå til enighed om, hvad der er til størst gavn for patienten. Sygeplejersken har en vigtig rolle som bindeled mellem patient og pårørende og til terapeuterne imellem, og hun skal derfor have en så præcis viden som muligt om de beslutninger, der træffes på stuegangen.

Hvis lægen går stuegang alene og efterfølgende refererer til sygeplejersken, vil det medføre den ulempe, at dialogen ikke tager sin begyndelse i et fælles udgangspunkt. Det kan føre til misforståelser eller simple procedurefejl med risiko for forkert diagnostik, behandling og pleje.

Teamwork fungerer bedst

Er sygeplejersken lægens hjælper? Er lægen sygeplejerskens hjælper? Til begge spørgsmål kan der svares ''ja.'' Holdningen har i en periode undertiden været modsat. Lægen skulle ikke hjælpes for meget. Det er som om, der er kommet en øget forståelse for, at arbejdet på et hospital bliver bedst ved et teamwork med respekt for indbyrdes kompetence og faglig kunnen, hvor sygeplejersken kan give lægen forslag til handlinger, og lægen kan give sygeplejersken indblik i diagnostiske og behandlingsmæssige tiltag. På en hospitalsafdeling er det en fortløbende proces, hvor man hele tiden må tilstræbe at forbedre det produkt, sygeplejersken og lægen i samarbejde leverer til patienten.

Både læge og sygeplejerske bør deltage i udvælgelsen af, hvilke problemer der tages op på stuegang, så lægen ikke fungerer som en slags konsulent for sygeplejersken. Det sikres ved, at lægen har kontinuitet i sit arbejde f.eks. ved at være fast tilknyttet et sengeafsnit med hyppige stuegange og ved at afholde en forstuegang. Under forstuegangen fremlægger sygeplejersken kort hver enkelt patient med oplysning om indlæggelsesårsag, foreløbige diagnoser og plan samt aktuelle problemstillinger. Oplægget

Side 34 

kommenteres og suppleres af stuegangsgående læge, og der lægges videre plan, som senere effektueres på selve stuegangen.

Til understøttelse af hukommelsen kan man gøre notater på prætrykte skemaer med patientnavne og stuenumre. Forstuegange kan evt. afvikles som såkaldte tavlemøder (2), hvor flere fra personalet kan være til stede i et tværfagligt team. En tavle med navne på indlagte patienter, enkelte basale oplysninger som f.eks. placering i sengeafsnit, planlagte undersøgelser, tilsyn mv. gør det lettere at forholde sig til hver enkelt patient.

Ved afholdelse af forstuegang eller tavlemøde bør man ikke gå for meget i detaljer med sager, som kan ordnes under selve stuegangen.

Det er således mere overordnede problemstillinger og planer, som man kan søge at formidle og afklare med mulighed for mere nuancerede meningsudvekslinger om patienter med særlige problemstillinger.

Den skitserede arbejdsform har følgende fortrin til gavn for patienterne:

• Personalet orienteres om, hvilke patienter der er i afsnittet, hvilke der er nye, hvilke der skal udskrives, om der er akut dårlige patienter, eller om der er indlagte med særlige problemstillinger.
• Personale, som ikke har været i afsnittet en tid, får hurtigt ajourført deres viden.
• Stuegangsgående personale får et godt grundlag at træffe beslutninger på.
• Sygeplejerskerne tilskyndes til at sætte sig ind i de diagnostiske og behandlingsmæssige aspekter f.eks. ved at læse lægejournalerne.
• Lægerne tilskyndes til at sætte sig ind i de socialmedicinske og sygeplejemæssige aspekter.
• Planlægning af udredning og udskrivelse koordineres bedre.
• Personalet kommer til at virke som et team.
• Etiske problemstillinger kan diskuteres.

For en optimal afvikling af selve stuegangen kan man opstille en række ideelle krav til sygeplejerskens og lægens viden som forudsætninger for, at de kan fungere som ligeværdige samarbejdspartnere:

• De skal have en viden om strukturen og samarbejdsrelationerne på hospitalet.
• De skal have en faglig viden om specialet i afdelingen.
• De skal besidde en viden om patientens sygdomsbillede samt patientens mentale og sociale situation, hvilket bl.a. forudsætter, at de taler med patienten og ikke kun om eller til patienten.
• De skal holde sig ajour med patientens sygdomsforløb.

En betingelse for afvikling af ideelle stuegange er, at der afsættes tilstrækkelige ressourcer dels i form af tid og dels i form af gode fysiske rammer, hvor det bl.a. er muligt at tale med patienten i enrum.

Som det fremgår af artiklen, lægger vi vægt på et ligeværdigt samarbejde mellem sygeplejerske og læge, men et vigtigt aspekt består i en indbygget skævhed i det rent ansvarsmæssige. I lovbekendtgørelse om sygeplejersker står: ''Det er sygeplejersken forbudt at ændre den af en læge ordinerede behandling.'' Ansvaret for behandlingen er altså ikke ligeligt fordelt, idet lægen ifølge lægeloven har det endelige ansvar for valg af diagnostik og behandling. Dette faktum har naturligvis en indvirkning på beslutningsprocessen på stuegangen, hvor lægen skal træffe beslutninger i overensstemmelse med ansvaret og om nødvendigt efter konference med lægekolleger.

Sygeplejerskens opgave er at forsyne lægen med alle relevante oplysninger, så lægens beslutninger kan træffes på det bedst mulige grundlag. Når beslutninger er truffet, er det vigtigt, at sygeplejerske og læge er indbyrdes loyale, og at de sammen over for patienten fremtræder som en enhed. 

Mette Kjerholt og Claus Moe er ansat på Geriatrisk Afdeling B på Amtssygehuset i Glostrup.

Litteratur

1. Kjerholt M. Dialogen som blev væk. Sygeplejersken 1998; (43): 2231.
2. Moe C, Peschardt K. Tavlemøde. Ugeskr Laeger 1999; 161: 34678.

Billedtekst
En forklaring på, at nogle sygeplejersker overvejer at trække sig fra stuegangsfunktionen, kan være, at de tror, at patientens forventninger til stuegangen udelukkende er at tale med lægen. Kommunikationen mellem patient, sygeplejerske og læge kan anskueliggøres med en ligesidet trekant, hvor hvert ben har lige stor betydning. Pilene symboliserer interaktionerne mellem patient, læge og sygeplejerske. De tre parter er omgivet af øvrige personer, som trioen samspiller med alt efter patientens behov. 

Læs også: Anne Vesterdals faglige kommentar.