Vi vil ikke være mini-læger

Billede

Side 7 

Patienterne slipper for at vente i timevis. De rutinerede og erfarne sygeplejersker får større afveksling og udfordring i arbejdet, og lægerne får mulighed for at koncentrere sig om de patienter, som virkelig har behov for deres medicinske ekspertise.

På skadestuen på Amager Hospital er der bred enighed om, at det nye system med syv ''behandlersygeplejersker'' er en fordel for alle ­ ikke mindst patienterne.

Den nye arbejdsdeling eller ''projektet,'' som det kaldes af de involverede, har været undervejs et års tid. Der har været nedsat en styregruppe, der har været holdt kursus og møder, og nu går man så småt i gang. Behandlersygeplejerske Else Olsen er på vagt.

''Vi bryder med en del vanetænkning, og det er vigtigt, at vi får alle med ­ både sygeplejerskerne og de andre faggrupper,'' fortæller skadestuens ledende oversygeplejerske Joan Mortensen. ''Vi er gået frem med små skridt. Vi har skullet arbejde med holdninger til faggrænser og til samarbejde, og der bliver nu en glidende overgang, hvor behandlersygeplejerskerne påtager sig de nye funktioner, efterhånden som de føler sig sikre og kompetente.''

Ikke mini-læger

Projektet på Amager Hospital er det mest vidtgående i landet med hensyn til udvidelse af sygeplejerskernes kompetenceområde. Mens man andre steder overvejende har legitimeret praksis, så det, som sygeplejerskerne allerede foretog sig, er blevet tilladt, er man på Amager gået et skridt videre. Her har man opstillet en liste over en række diagnoser, som behandlersygeplejerskerne kan tage sig af. Det drejer sig f.eks. om mindre sår, klemskader og ukomplicerede brud på kraveben og underarm.

Det er også på Amager, man har givet den nye sygeplejerskefaggruppe stillingsbetegnelsen: Behandlersygeplejerske. En oversættelse af det engelske nurse practitioner.

''Under hele det forberedende forløb har det været vigtigt med grundig beskrivelse af projektet og omhyggelig information og drøftelser i faggrupperne. Det er jo ingen hemmelighed, at nogle yngre læger har været bekymrede,'' siger Joan Mortensen.

Det har lægerne ingen grund til, mener hun.

''Vi har ingen ambitioner om at blive mini-læger. Vi er først og sidst sygeplejersker med pleje af patienterne i fokus. En behandlersygeplejerske er en sygeplejerske med en udvidet kompetence, når det er til gavn for patienten, og når det passer ind i systemet,'' siger hun og giver et eksempel:

''Når en sygeplejerske har renset såret, er det mest hensigtsmæssigt, at hun også sætter et par sting i frem for, at patienten skal vente, fordi det kun er en læge, der må sy.''

Lægen: God idé

Læge Claus Bakke, der denne dag er mellemvagt på skadestuen, synes også, at ideen med behandlersygeplejersker er god:

''Skadestuens forvagter er i reglen unge turnuskandidater, der kommer direkte fra eksamensbordet. På universitetet har de selvfølgelig fået en grundig indlæring i at tage sig af de alvorlige og livstruende ting, men når det drejer sig om en lang række mindre skader og dagligdags helbredsproblemer, så vil sygeplejerskerne være mindst lige så gode til at behandle. De unge læger vil typisk læne sig meget op ad de erfarne sygeplejersker,'' forklarer han.

''Og der er rigeligt med arbejde til alle,'' uderstreger han med henvisning til de lange ventetider på skadestuen.

Det var ledende oversygeplejerske Joan Mortensen, der fik ideen til behandlersygeplejerskerne, da hun for fem år siden så, hvor godt det fungerede i Skotland. Sidste sommer tog hun så på studiebesøg i Brighton i England sammen med overlæge Carl Åge Hansen og uddannelseschef Torben Laurén for at studere systemet dér.

Kig ind i fremtiden

Mange steder i udlandet har sygeplejersker i årevis ''behandlet.'' I en del udviklingslande køres hele den primære sundhedssektor praktisk taget af sygeplejersker, og både i USA og England har man i adskillige år haft praktiserende sygeplejersker. Både i USA og England fortsætter udviklingen med hensyn til udvidelse af sygeplejerskernes kompetenceområder.

Efter studiebesøget i England kom arbejdet med at forberede projekt ''behandlersygeplejerske'' også for alvor i gang på Amager Hospitals skadestue, som nedsatte en projektstyringsgruppe med Joan Mortensen som formand.

Sygeplejerske Janne Toftdal fik titlen ''projektsygeplejerske'' samt en stor del af det praktiske og teoretiske arbejde med at få det nye system på benene:

''Jeg er ikke i tvivl om, at det, vi nu starter på Amager Hospitals skadestue, er et kig ind i sygeplejens fremtid,'' siger Janne Toftdal med henvisning til erfaringerne fra og udviklingen i udlandet.

Større arbejdsglæde

Janne Toftdal mener, at nyordningen ikke alene er en fordel for patienterne, der undgår lange ventetider og vil opleve mere sammenhængende pleje- og behandlingstilbud. Den vil også give mange sygeplejersker større arbejdsglæde.

''Arbejdet bliver mere afvekslende og udfordrende, og det kan motivere folk til at blive i jobbet,'' forklarer hun.

Side 8 

Behandlersygeplejerske Else Olsen, som er i gang med at undersøge en klemt og meget blå tommelfinger, er enig. Hun har passeret de 60 år og arbejdet på skadestue siden 1961, men de nye udfordringer i arbejdet har givet hende lyst og mod på at fortsætte:

''Det gør arbejdet mere interessant, når man selv får lov at tage stilling og behandle, frem for at man skal stå og kigge andre over skulderen og i nogle tilfælde vide bedre,'' siger hun.

Hendes patient, som har klemt tommelfingeren i en bildør, hedder Peter Riis-Hansen. Som praktisk taget alle patienter føler han sig helt tryg ved at være i en sygeplejerskes hænder:'' Hvorfor dog ikke? Man ved jo, at lægerne er her, når det er nødvendigt. Og alle patienter er vel interesserede i at undgå den lange ventetid,'' kommenterer han.

På skadestuen har man ikke oplevet patienter, der har insisteret på at blive behandlet af en læge frem for en sygeplejerske.

Indtil videre er det da også arbejdsglæden, der skal drive værket.

For der er hverken fulgt øgede normeringer eller ekstra penge med indførelsen af den nye ordning med behandlingssygeplejersker.

''Vi håber og regner selvfølgelig med, at ordningen kan udløse ''ny løn'' på længere sigt, men nu skal tingene lige på plads,'' siger Janne Toftdal. 

Tre kompetenceniveauer

Det er ikke kun andre faggrupper, der har skullet indstille sig på den nye ordning med behandlersygeplejersker. Planerne og ideerne har også skullet gennemarbejdes i gruppen af sygeplejersker ­ for tiden 38, der er på hel- eller deltid på skadestuen på Amager Hospital.

Det er nemlig kun de sygeplejersker, der er på såkaldt ekspertniveau, der kan blive behandlersygeplejersker. Den slags er der 15 af på skadestuen, og blandt de 15 er foreløbig syv blevet udvalgt. De har været på kursus og begynder nu i deres nye funktion. Målet er, at der skal være en behandlersygeplejerske på hver vagt.

''Udvælgelsen til den nye funktion er sket på baggrund af personaleudviklingssamtaler, der opdeler sygeplejerskerne på tre kompetenceniveauer som enten ''kompetente,'' ''fagkyndige'' eller ''eksperter,'' fortæller Joan Mortensen.

Udviklingssamtalerne bygger bl.a. på et afkrydsningsskema, hvor sygeplejersken selv kan angive det kompetence-niveau, hun mener at befinde sig på. Denne selvvurdering bliver så afstemt med ledelsens vurdering af hende, og sammen drøfter man de faglige udviklingsmuligheder.

Om en sygeplejerske er kompetent, fagkyndig eller ekspert, afhænger af hendes evner og færdigheder på en lang række områder såsom sygeplejefaglig kompetence, evne for problemidentifikation, overblik, motivation, dokumentation, ressourcestyring, teknologi og patientvejledning mv. (Se skemaet: TEST DIG SELV side 10)

''En sygeplejerske på ekspertniveauet vil typisk være en meget erfaren sygeplejerske med et såkaldt ''klinisk blik.'' Hun har set tingene så mange gange, at hun genkender dem på lang afstand og kan se, hvordan en patient har det,'' fortæller Joan Mortensen.

''Det er den type sygeplejersker, der bliver behandlersygeplejersker. Det er en fornuftig anvendelse af deres faglige ressourcer,

Side 9 

og det er med til at fastholde dem i jobbet. Ekspertsygeplejerskerne vil typisk være så dygtige, at de kan vælge og vrage mellem jobtilbuddene.''

For Joan Mortensen som leder har det været vigtigt at få alle med på, at der ikke var tale om en opdeling i A- og B-sygeplejersker eller om en ny type supersygeplejersker. Det handler derimod om nogle mere fleksible arbejdsmuligheder, hvor man kan få opgaver, der svarer til ens udvikling og kompetenceniveau.

De nye opgaver

De syv sygeplejersker, der i første omgang er udvalgt til behandlersygeplejersker, var i marts på et ugelangt intensivt kursus, hvor hospitalets læger underviste dem i deres nye opgaver. Der er også udarbejdet en liste over, hvilke behandlinger, sygeplejerskerne må udføre. Diagnoselisten ser således ud:

• Gipsgener
• Overfladiske sår uden involvering af sener og store nerver
• Brandsår
• Insektstik
• Synlige fremmedlegemer (eksempler: perle i næse, splinter i fingre)
• Fremmedlegemer i øjne
• Dyrebid
• Brud på kravebenet
• Uforskudt brud på underarmen ind til håndleddet
• Klemskade/slag mod finger eller tå
• Dertil kommer uddelegereing af ordinationsret for følgende medicin:
• Tetanusprofylakse (stivkrampevaccination)
• Smertestillende medicin
• Lokalanæstesi
• Penicillin.

Til støtte for behandlersygeplejerskerne i deres daglige arbejde er der udarbejdet såkaldte

Side 10 

protokoller og grafiske fremstillinger af arbejdsgangene. De fortæller sygeplejersken, i hvilke tilfælde hun skal overlade patienten til lægen (se illustration side 8 og 9).

Udgangspunktet skulle være patienternes behov. Derom herskede ingen tvivl, da forberedelserne til projekt ''behandlersygeplejerske'' for alvor gik i gang for et år siden.

På skadestuen på Amager Hospital modtager man årligt 43.000 patienter, svarende til 120 patienter i døgnet. Efter lukning af Rigshospitalets skadestue skønnes patienttallet i år at stige til 46.000. Omkring halvdelen af patienterne kommer med relativt små skader og problemer. Det er disse patienter, som typisk kan komme til at vente 3-4 timer, når der er travlt på skadestuen. Og det er også disse patienter, som sygeplejerskerne typisk er i stand til at behandle.

''En skadestue er på mange måder hospitalets

Side 11 

''puls.'' Dagene er sjældent ens, mange faggrupper arbejder sammen, situationerne kan være kritiske og dramatiske, og patienterne eller de pårørende kan være i større eller mindre kriser,'' fortæller Joan Mortensen. Det er altsammen noget, der kalder på sygeplejerskernes særlige faglige kunnen og på et smidigt og godt samarbejde mellem de forskellige faggrupper. Derfor er det et naturligt sted at starte med behandlersygeplejersker, men projektsygeplejerske Janne Toftdal er ikke i tvivl om, at det er en ide, som med tiden også vil glide ind på andre hospitalsafdelinger.

''Nu skal vi i gang med at beskrive, hvordan tingene fungerer, når man bløder faggrænserne lidt op, og for mig er der ingen tvivl om, at det er den vej, vi skal gå ­ til fordel for alle,'' siger hun.•

Grafisk fremstilling, der viser, i hvilke tilfælde behandlingssygeplejersken selv kan tage sig af et nøglebensbrud. Det fremgår, at komplicerede brud skal behandles af lægen.

Fremmedlegemer i øjnene er hyppig grund til skadestuebesøg. Dette skema viser, hvornår behandlersygeplejersken på egen hånd kan tage sig af problemet.  

TEST DIG SELV

Det er kun sygeplejersker på ekspertniveau, der kan blive behandlersygeplejersker på skadestuen på Amager Hospital.

Eksperterne, der typisk er erfarne og rutinerede sygeplejersker, finder man frem til ved personaleudviklingssamtaler. Disse samtaler bygger bl.a. på et afkrydsningsskema, hvor sygeplejersken kan placere sig selv på tre niveauer.

Selvvurderingen sammenholdes så med ledelsens vurdering, og man drøfter udviklingsmuligheder.

Her er afkrydsningsskemaet til en hurtig test af din egen placering. 

Område		Kompetent		Fagkyndig		Ekspert
Sygeplejefaglig kompetence		Sygeplejersken er afhængig af afd.s regler/procedurer og standarder, mestrer acceptabel selvstændig udøvelse af afd.s rutineopgaver		Sygeplejersken handler fagligt bevidst og selvstændigt, mestrer komplekse plejesituationer		Sygeplejersken handler ud fra helheden i den enkelte situation, har ''intuition'' og ''klinisk blik''
Sygeplejefaglig problem- identifikation/handling		Sygeplejersken problemløser ud fra årsag/virkningssammenhænge, dvs. lineær problemløsning. Vil handle på genkendelige signaler		Sygeplejersken arbejder analytisk problemløsende med komplekse problemstillinger, også i akutte situationer, dvs. cirkulær problemløsning		Sygeplejersken analyserer hurtigt problemets kerne og handler ud fra en helhedsopfattelse af den enkelte pt.s totalsituation
Prioriteringsevner/overblik		Sygeplejersken kan prioritere sygeplejeopgaver hos den enkelte pt., har overblik over egne patienter		Sygeplejersken er fagligt kompetent og fleksibel med godt overblik over flere patienter og kan således fungere som koordinerende sygeplejerske		Sygeplejersken har det fulde overblik -­ kan skære igennem og prioritere, kan uddelegere sygeplejeopgaver og kan fungere som faglig vejleder
Motivation/ressourcer		Sygeplejersken er fuldt beskæftiget med at få overblik over afd.s rutiner og egen faglige formåen		Sygeplejersken holder sig fagligt ajour via kurser og selvstudier, kan deltage i afd.s nedsatte arbejdsgrupper, kan påtage sig praktikvejledning		Sygeplejersken er fagligt ajour og har overskud til at deltage i faglige projekter og tilrettelæggelse af afd.s interne undervisningsprogrammer
Pædagogiske evner		Sygeplejersken er fuldt beskæftiget med at få overblik over afd.s rutiner og egen faglige formåen		Sygeplejersken underviser gerne inden for afgrænsede faglige områder		Sygeplejersken kender og anvender de pædagogiske principper for undervisning
Dokumentation		Sygeplejersken anvender sygeplejeprocessen ved sin dataindsamling. Retningslinierne i afd. og tidligere erfaringer danner baggrund for observationer og plan for pt.		Sygeplejersken ser pt. som en helhed og dokumenterer nuanceret. Bidrager med egne anskuelser i videre plan for pt., hvor også hendes opfattelse af sygeplejen og det etiske aspekt spiller ind		Sygeplejersken dokumenterer ud fra sin store erfaring og viden. Er i stand til at forudse udviklingen i forskellige sygdomsforløb. Dokumentationen bærer præg af spl.s forståelse for pt.s integritet og hendes opfattelse og anvendelse af sygeplejemodeller i praksis
Ressourcestyring/afd.budget		Sygeplejersken har viden om, at afd. er underlagt et fast budget		Sygeplejersken har forståelse for afd.s budgetform, arbejder bevidst med ressourcestyring under hensyntagen til kravet om afd.s kvalitetsniveau		Sygeplejersken kender de forskellige budgetposter, kan selvstændigt foretage økonomiske analyser ved opgave/ressourceændringer i afd.
Teknologi		Sygeplejersken kender afd.s nuværende teknologi		Sygeplejersken kender og anvender afd.s teknologi, underviser nyansatte i brug af denne		Sygeplejersken er på forkant med den teknologiske udvikling
Patientvejledning/information		Sygeplejersken informerer med udgangspunkt i aktuelle skade samt pt.s egne spørgsmål		Sygeplejersken forstår umiddelbart pt.s situation og informerer på baggrund af erfaret viden		Sygeplejersken informerer som en naturlig del af plejeforløbet, er fagligt bevidst omkring sundhedsfremmende og forebyggende elementer
Forandringsparathed/fleksibilitet		Sygeplejersken har forståelse for, at arbejdssituationen ikke er statisk ­ men nødvendigvis kan ændres i takt med struktur- og procedureændringer		Sygeplejersken er bevidst om nødvendige strukturændringer. Indgår gerne i udviklingen af de nye procedurer, som er en konsekvens af strukturændringen		Sygeplejersken er på forkant med samfundsudviklingen og deraf medfølgende strukturændringer. Forudser konsekvenser for afd. og er parat med forslag til ændringer af arbejdsgange/procedurer