Personalesikkerhed på operationsstuen

Foto: AV-afdelingen Aalborg Sygehus

Findes der levende dna fra papillomavirus i blod, slim og partikler i laserrøgen ved behandling af patienter med papillomer (Human Papilloma Virus; HPV)? Øges risikoen for spredning af levende HPV ved brug af jetventilation? Hvor længe kan virus leve på stuen efter behandlingen? Disse spørgsmål afspejler blot noget af den usikkerhed, der påvirker arbejdsmiljøet blandt personalet ved laserbehandling af patienter med papillomer. I forbindelse med opgaveskrivning på den specialerettede uddannelse i operationssygepleje på Sundheds CVU Nordjylland september 2008 - april 2009 valgte vi derfor at gå i dybden med denne problematik. Arbejdet har resulteret i en instruks for personalets sikkerhed.

Human papillomavirus

Human papillomavirus er et meget almindeligt virus, også kaldet vortevirus. Der findes mere end 100 forskellige typer HPV-virus. Ca. 60 typer er lokaliseret til huden, især hænder eller fødder, andre ca. 40 typer giver vorter på kønsorganerne (kondylomer) eller i larynx (papillomer). Papillomerne er hyppigst lokaliseret til stemmelæberne, men kan i sjældne tilfælde brede sig til trachea og bronkierne. Symptomerne er hæshed, og ved massiv vortedannelse kan det give respirationsbesvær.

Ventilering via jetventilator

På operationsafsnittet på Øre-Næse-Halskirurgisk afdeling på Aalborg Sygehus er der i mange år anvendt laser til behandling af papillomer i larynx (se boks 1 side 55). Der foreligger en instruks, som beskriver beskyttelse af personale i forbindelse med denne laserbehandling. Tidligere anvendtes udelukkende intubation med cuffet tube i trachea. Nu er der imidlertid indført anden teknologi i forbindelse med ventileringen af disse patienter. Patienterne ventileres nu via en jetventilator. Ved anvendelse af jetventilation får kirurgen et bedre overblik, får bedre plads i larynx og vil derved kunne komme længere omkring med laserbehandlingen og i bedste fald minimere antallet af laserbehandlinger til fordel for patienterne (se boks 2). 

Vores instruks vedrørende sikkerhed for personalet er baseret på ventilering på tube med cuff, dvs. et lukket system, hvor der ikke kommer eksspirationsluft forbi stedet, der laserbehandles. Ved jetventilation returneres store mængder luft forbi stedet, der laserbehandles. Man kan med det blotte øje se partikler som fine små vanddråber i eksspirationsluften. Vi er usikre på, om der i disse synlige partikler samt i blod og slim i eksspirationsluften fra patienten findes levende dna fra HPV. Hvor længe findes levende virus på operationsstuen og på personalet" Spredes levende virus hurtigere og på et større område af operationsstuen ved jetventilation"

20 år uden evidensbaseret sikkerhed

I opgaven ville vi undersøge, om der fandtes evidens vedrørende sikkerhedsforanstaltninger i forbindelse med laserbehandling af papillomer og samtidig anvendelse af jetventilation. Via henvendelser til infektionshygiejnisk afdeling samt sikkerheds- og arbejdsmiljøafdelingerne på Aalborg Sygehus og Region Nordjylland fandt vi, at der ikke fandtes retningslinjer for ovenstående. Telefonisk kontakt til øre-næse-hals-operationsafdelinger andre steder i landet gav samme negative resultat.

Litteratursøgning via Medline gav også negativt resultat, der fandtes ikke evidensbaseret litteratur om beskyttelsesforanstaltninger for laserbehandling af papillomer med samtidig anvendelse af jetventilation. Til trods for, at denne behandlingskombination har været anvendt i mere end 20 år.

Ved henvendelse til leverandøren af jetventilatoren kunne denne ikke udelukke risiko for større spredning af HPV ved anvendelse af jetventilering.

Dette resulterede i et litteraturstudie, hvor vi søgte viden om generelle beskyttelsesforanstaltninger ved laserbehandling af patienter med papillomer samt hospitalsansattes risiko for at blive smittet med HPV via patientbehandling.

Smitterisiko i gynækologisk regi

Generelt er det få hospitalsansatte, der er dokumenteret smittet med HPV via medvirken til laserbehandling, og det kan ikke udelukkes, at der skal en yderst uheldig situation til, for at smitten kan overføres. Litteraturen beskriver udelukkende smittede personer, som arbejder med laserbehandling af kondylomer i gynækologisk regi (1,2,3). Operationsfeltet ved laserbehandling af kondylomer i det genitale område er større, og det er her vanskeligere end ved laserbehandling i larynx at suge laserrøgen væk.

En tysk sygeplejerske har fået anerkendt smitte med HPV som en arbejdsskade. Hun deltog ved laserbehandling af gynækologiske patienter og blev smittet med HPV i luftvejene. Hun bar ikke åndedrætsværn, og der blev anvendt røgsug til recirkulation i operationsstuen (1).

En norsk gynækologisk laserkirurg er smittet med HPV på stemmebåndene via indånding af viruspartikler fra laserrøgen. Ved laserbehandlingerne blev anvendt røgsug, maske uden filter, handsker og beskyttelsesbriller (2).

Undersøgelser viser, at læger, der laserbehandler patienter med HPV, har større risiko end almenbefolkningen for at blive smittet med HPV i luftvejene (3). Andre forskere har bevist, at DNA fra HPV bliver luftbåren ved laserbehandling (4,5,6), og at laserrøg i forsøg på kvæg kan overføre smitte med HPV (4,6).

Beskyttelse og usikkerheder

Udsug af laserrøg
Det fremgår af litteraturen, at den mest effektive beskyttelse er at suge laserrøgen væk så hurtigt som muligt. Det anbefales, at udsuget skal placeres så tæt som muligt på stedet, der laserbehandles, og maksimum 1-2 cm derfra (3,4,5,7). Udsuget skal være tilkoblet et system, hvor røgen lukkes ud til fri luft og ikke til recirkulation på operationsstuen (7).

Teknisk afdeling på Aalborg Sygehus har været behjælpelig med at konstruere en sammenkobling mellem laser og røgsug, så røgsuget starter og slukker automatisk, samtidig med laserbehandlingen påbegyndes/sluttes. Derved undgås, at røgsuget startes for sent, så røgen spredes i luften på operationsstuen. Der opfordres samtidig til et godt teamwork mellem laserkirurg og anæstesilæge, så der holdes pause i jetventilationen, mens der laserbehandles. Pausen i jetventilationen optimerer udsugningen af røg under laserbehandlingen.

Ved laserbehandling med jetventilation i øre-næse-hals-regi ses små partikler tydeligt i eksspirationsluften fra patienterne. Omdrejningspunktet for usikkerheden er, hvor meget af laserrøgen iblandet eksspirationsluft der også indeholder HPV. Det kunne derfor være ønskværdigt at undersøge, hvor meget røg med smittefarlige partikler der resterer i laryngoskopet, inden jetstrømmen igen aktiveres og puster eksspirationsluften ud i operationsstuen.

Denne forskningsmæssige undersøgelse kunne være afgørende for baggrundsmateriale til udarbejdelse af en underbygget retningslinje. Det undrer os, at dette ikke er undersøgt, idet det ikke kan udelukkes, at der sker en større spredning af HPV ved jetventilation end ved konventionel intubation. En udvidet medikoteknisk vurdering burde være foretaget før indførelse af laserbehandling med jetventilation.

Åndedrætsværn
Under laserbehandlingen skal alle på stuen bære åndedrætsværn med P3 filter. Dette er en maske, som beskytter brugeren mod at indånde luftbårne smitsomme partikler, bl.a. bakterier og virus. Ligeledes beskytter den mod væskesprøjt. Brugerens udånding foregår gennem en ventil midt på masken. Via undersøgelser på maskiner er det bevist, at åndedrætsværn med P3 filter, som er placeret korrekt, kan frafiltrere alle partikler fra laserbehandlingen. I forbindelse med brug af åndedrætsværn med P3 filter skal man være opmærksom på, at disse højst må anvendes i tre timer i alt pr. døgn (7).

Litteraturstudiet giver ingen klarhed over, hvor længe dna-partiklerne fra HPV svæver i luften, og dermed hvor længe det er nødvendigt at have åndedrætsværnene på efter afsluttet laserbehandling. Dette spørgsmål indeholder flere aspekter, bl.a. hvor små partiklerne bliver ved laserbehandling, og herunder hvor længe de kan holde sig svævende. Dette er igen afhængigt af, hvor stort luftskiftet er på operationsstuen.

Luftskifte
Der anbefales et luftskifte på minimum 15 gange i timen på operationsstuen (5). Ved lukning/aflåsning af dørene til operationsstuen under laserbehandling undgår man at bryde operationsstuens overtryksventilation samt spredning af evt. partikler til gangareal. Vi har gennem Sikkerhedsafdelingen på Aalborg Sygehus erfaret, at dørene på to af afdelingens operationsstuer må låses, da der i tilfælde af brand eller anden komplikation på operationsstuen her findes en nødknap til oplåsning af døren indefra.

For nogle kan det forekomme uhensigtsmæssigt at låse dørene, men her vil et skilt ved aktiveringsknappen til dørene kunne gøre personalet opmærksom på at undgå fejlaktivering. Der bliver desuden ved laserbehandling altid sat et advarselsskilt om laserstråler uden på døren til operationsstuen, og herved bliver der også advaret mod unødig trafik på stuen.

Hvis dørene til operationsstuen forbliver lukkede/låste under laserbehandlingen, har Infektionshygiejnisk afdeling erklæret, at luften burde være renset for partikler, når jetventilationen er afsluttet, dvs. når patienten er ekstuberet, apparaturet er rengjort, og patienten er klar til at forlade stuen 10-15 minutter efter endt laserbehandling. Herefter er der ingen yderligere forholdsregler. Det vil sige, at proceduren for rengøring af operationsstuen er som ved andre operationer. Ligeledes skal der i planlægningen af operationsprogrammet ikke tages specielt hensyn til disse operationer.

Kitler, handsker og briller
HPV er modstandsdygtig over for udtørring, og nogle typer kan overleve i syv dage (8,9). I nogle situationer slynges der blod og slim ud på mikroskop og kirurgens arbejdsdragt under laserbehandlingen. Derfor skal minimum laserkirurg og assistent ved laserbehandling med jetventilation anvende kittel. Muligvis anbefales det også, at anæstesilægen anvender kittel.

Der bør foretages en risikovurdering i forhold til anæstesilægens placering på operationsstuen. Det anbefales, at alle inden for en radius af en meter fra laryngoskopet anvender kittel. Kitlerne anvendes for at beskytte arbejdsdragten imod direkte stænk og sprøjt fra eksspirationsluften, som ikke kan udelukkes at indeholde røg iblandet levende dna fra HPV. Af samme grund anvender laserkirurg, assistent og evt. anæstesilæge handsker under indgrebet (1,6). Alle, der er til stede på operationsstuen under laserbehandlingen, skal endvidere bære laserbriller.

Mikroskopovertræk og rengøring
Efter endt laserbehandling aftørres laserapparat og mikroskop med sæbeklud og efterfølgende sprit. Det letter rengøringen af mikroskopet, hvis der anvendes mikroskopovertræk under behandlingen. Laserbrillerne bør vaskes i opvaskemaskine eller som minimum aftørres med sæbeklud og efterfølgende med sprit. Dna fra HPV på instrumenterne bliver inaktiveret ved almindelige rengøringsprocedurer, som er afvaskning i instrumentopvaskemaskine med efterfølgende sterilisering (9).

Ny instruks på vej

Opgaveskrivningen gav os viden om beskyttelsesforanstaltninger i forbindelse med laserbehandling af patienter med papillomer (HPV). Til gengæld gav det ikke kompetence til at udstikke retningslinjer. I samarbejde med afdelingsledelsen kontaktede vi derfor Infektionshygiejnisk afdeling på Aalborg Sygehus og Arbejdsmiljøafdelingen Region Nordjylland med spørgsmål om ovennævnte. På baggrund af flere møder med hygiejnesygeplejerskerne samt møde med overlægen fra Infektionshygiejnisk afdeling og chefen fra Arbejdsmiljøafdelingen har vi i afdelingen fået afklaret mange spørgsmål. Derudover bliver der revideret i de infektionshygiejniske retningslinjer, så bl.a. åndedrætsværn bliver implementeret.

I afdelingen har vi nu udarbejdet en instruks for personalesikkerhed i forbindelse med laserbehandling af HPV med jetventilation.

Vores anbefalinger lyder:

• Skilte om laserbehandling hænges uden på døren til operationsstuen samt på aktiveringsknapperne til døråbnerne.
• Røgsug placeres så tæt som muligt på stedet, der laserbehandles. Røgen diffunderer gennem et filter i maskinen til fri luft. Eventuelt etableres en kobling mellem røgsug og laserapparat.
• Åndedrætsværn med P3 filter bæres af alle på stuen under laserbehandlingen og beholdes på, indtil patienten er ekstuberet og apparaturet rengjort.
• Engangskitler til minimum kirurg og assistent.
• Handsker til minimum kirurg og assistent.
• Laserbriller til alle på stuen under laserbehandlingen
• Dørene til operationsstuen holdes lukkede/låste under laserbehandlingen.
• Mikroskopovertræk om mikroskopet under behandlingen.
• Der holdes pause i jetventilationen under laserbehandlingen.
• Klæde opvredet med vand lægges over patientens ansigt, så blot laryngoskopet er synligt. Dette dels for at forebygge brand, dels for at beskytte patienten imod laserstrålen.
• Aftørring af laserapparat og mikroskop med sæbeklud og derefter spritklud efter endt laserbehandling.
• Laserbrillerne vaskes i opvaskemaskine eller aftørres med sæbeklud og derefter med sprit.
• Instrumenterne vaskes i opvaskemaskine med efterfølgende sterilisering.

Beskyttelse også mod cancer

Ved opgavens afslutning erfarede vi, at der lige nu i Danmark er en stor tilgang af patienter med cancer i oropharynx (10), og at der undersøges, om dette også skyldes HPV. Derved skal beskyttelsesforanstaltningerne ikke blot rettes mod smitte med papillomer, men også mod risikoen for at udvikle cancer ved at blive smittet med HPV. Dette sætter beskyttelsen i et helt nyt og andet perspektiv og må kun motivere og give større forståelse for vigtigheden af dette.

Piger født efter 1993 bliver i dag tilbudt gratis vaccine mod HPV for at forebygge livmoderhalskræft. Alle, som vaccineres, bliver registreret, så man senere kan føre statistik over, om vaccinen beskytter, som den skal, mod livmoderhalskræft, men også for at undersøge, om der kommer fald i f.eks. cancer i oropharynx blandt de vaccinerede kvinder (10).

Viser det sig, at vaccinen også beskytter mod andre cancerformer, kan det diskuteres, om ikke også drenge, ja alle, burde vaccineres imod HPV?
 

Viden giver magt

Vi håber, at denne artikel har vist, at man ikke skal lade sig bremse ved forhindringer i opgaveskrivning, samt at vi som menige sygeplejersker kan være med til at udvikle og sætte gang i processer i afdelingen. Grundet den store litteratursøgning om emnet kan vi sætte spørgsmålstegn og ændre procedurer og få de ansvarlige til at tage stilling til relevante faglige problemstillinger. Vi håber hermed at opnå vores mål med opgaven: at få et trygt arbejdsmiljø på operationsstuen, hvor alle føler sig optimalt beskyttede ved medvirken til laserbehandling af patienter med papillomer (HPV) og samtidig anvendelse af jetventilation.

Instruksen kan rekvireres ved henvendelse til forfatterne.

Anette Risborg Nielsen og Lis Krogh Bloch Jensen er begge ansat som operationssygeplejersker på Øre-Næse-Halskirurgisk afdeling, Aalborg Sygehus, Aalborg.

Forfatterne ønsker at takke udviklingssygeplejerske Birgitte Boll, Øre-Næse-Hals-, Øjen- og Kæbekirurgisk afdeling, Aalborg Sygehus, for at have bidraget med konstruktiv vejledning i forbindelse med artikelskrivningen.

Litteratur

1. Calero L, Brusis T. Larynxpapillomatose - erstligen Anerkennung als Berufskrankheit bei einer OP-Schwester. Laryngo-Rhino-Otol 2003;82:790-793.
2. Hallmo P, Naess O. Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991;248:425-427.
3. Gloster HM, Roenigk RK. Risk of acquiring human papillomavirus from the plume produced by the carbon dioxide laser in the treatment of warts. J AM ACAD DERMATOL 1995;32:436-441.
4. Sawchuk WS, Weber PJ, Lowy DR, Dzubow LM. Infectious papillomavirus in the vapor of warts treated with carbon dioxide laser or electrocoagulation: Detection and protection. J AM ACAD DERMATOL 1989;21:41-49.
5. Andersen K. Safe Use of Lasers in the Operating Room. What Perioperative Nurses Should Know. AORN Journal 2004;79:1:171-88.
6. Garden JM, O'Bannion MK, Bakus AD, Olson C. Viral Disease Transmitted by Laser-Generated Plume (Aerosol). Arch Dermatholol 2002;138:1303-7.
7. Grau-Hansen B, Vestergaard AB. Valg af operationsmasker og forhold omkring diatermi og laserkirurgi. Århus Amts BST 2005:3-17.
8. Kramer A, Schwebke I, Kampf G. How long do nosocomical pathogens persist on inanimate surfaces" A systemic review. BMC Infectious Diseases 2006:1-8. http://www.biomedcentral.com/1471-2334/6/130
9. Roden RBS, Lowy DR, Schiller JT. Papillomavirus Is Resistant to Desiccation. JID 1997;176:1076-1079.
10. Kræftens Bekæmpelse. Årsager til kræft i munden. 2008; www.cancer.dk