Ramt på sproget

Teori og praksis: Afasi
Ramt på sproget                Sygepleje til afatikere

Årsager

Afasi opstår, når der sker skade på områder af hjernen, som har betydning for de sproglige funktioner.

Hos langt de fleste mennesker er sprogfunktionerne lokaliseret til venstre hjernehalvdel (venstre hemisfære).

Skaderne kan være af traumatisk art, som det ses ved kontusion af hjernen, for eksempel i forbindelse med trafikulykker, og de kan opstå som følge af operationer i hjernen. Skaderne kan være af anoksisk art, som det ses hos patienter, der har haft respirations- eller hjertestop, eller de kan være af cirkulatorisk art, som det ses ved aneurismer og apopleksi. I disse tilfælde vil afasien opstå akut og uventet.

Afasi kan også opstå ved langsomt fremadskridende sygdomme som tumorer i hjernen, demens samt degenerative cerebrale lidelser som for eksempel Alzheimers sygdom og Creutzfeldt Jacobs sygdom.

Apopleksi er den hyppigste årsag til afasi, og her er der i langt de fleste tilfælde tale om blodprop i et af de kar, der forsyner hjernens venstre halvdel med blod.

I otte af landets 14 amter har man organiseret behandling af apopleksiramte i specialafsnit. Det er en meget positiv udvikling, men behandlingstilbuddet er stadigvæk meget varierende på landsplan. Mange apopleksiramte indlægges på almenmedicinske afdelinger med helt andre interesseområder end apopleksi, og man kan mange steder ikke tilbyde patienten undersøgelse ved talepædagog/logopæd (herefter talepædagog) eller neuropsykolog.

Her er det særligt afgørende for den afasiramte, at læger, sygeplejersker og ergoterapeuter har viden om afasisygdommen og engagerer sig i at støtte patient og pårørende med information og træning.

På de afdelinger, som ikke har talepædagoger og neuropsykologer, vil det ofte være ergoterapeuterne, der foretager afasiudredning og sproglig træning.

De er uddannede til opgaven, men der er også her stor forskel på, hvor mange ressourcer den enkelte afdeling råder over.

Til gengæld er der taleinstitutter i alle amter. Alle – det vil sige personale på sygehuse, i hjemmeplejen og på plejehjemmene samt pårørende og patienten selv – kan henvende sig til amtets taleinstitut og bede om et tilsyn af en talepædagog.

Hemisfærernes funktioner

Hos langt de fleste mennesker styrer venstre hjernehalvdel den dominante hånd og sprogfunktionen, og man taler da om, at venstre hemisfære er dominant (1).

Af andre funktioner i venstre hemisfære skal nævnes matematiske færdigheder, evne til at analysere, til at fokusere på detaljer og at arbejde med flere på hinanden følgende opgaver (sekventielt).

Derudover ligger hukommelse for sproglige stimuli i venstre hjernehalvdel. De positive og optimistiske følelser som for eksempel glæde og tro på, at træningen vil give resultat, er knyttet til venstre hjernehalvdel. Hertil kommer en emotionel tilstand som eufori og ligegyldighed over for vanskeligheder.

Det er blandt disse funktioner patienten med venstresidig hjerneskade har mistet færdigheder og evner.

Patienter med skade i venstre hjernehalvdel har – med ganske få undtagelser – sygdomserkendelse.

For at forstå hvilke funktioner, der må antages at være intakte, og som man derfor blandt andet kan satse på i genoptræningen, skal man også kende til funktionerne i højre hjernehalvdel.

Funktioner knyttet til opfattelse af og bevægelse i rum og retning er knyttet til højre hjernehalvdel, som for eksempel evnen til at tegne.

De musiske funktioner styres fortrinsvis fra højre hjernehalvdel.

Med højre hjernehalvdel opfatter vi helheder, vi arbejder med flere opgaver på en gang (simultant), og her har vi hukommelse for visuelle stimuli.

Følelserne, der er knyttet til højre hjernehalvdel, er de 'negative' og pessimistiske følelser som sorg og frygt.

Nyere forskning i følelser knyttet til de to hemisfærer stiller dog spørgsmålstegn ved antagelsen om, at de to hemisfærer kontrollerer modsatrettede følelser (3, side 368).

Det er dog en generel erfaring i arbejdet med apopleksiramte, at patienter med venstresidig hjerneskade har tendens til at reagere med modløshed og pessimisme, og at en del patienter med højresidig skade virker påfaldende ubekymrede og mangler erkendelse af deres handikap. 

 Side 23

Symptomer

Afasisymptomerne hænger sammen med skadens placering og skadens omfang. Skadens placering og omfang hænger, når der er tale om apopleksi, sammen med, hvilke kar der er ramt af blodpropdannelse eller blødning. Hvilke symptomer den enkelte afasiramte får, afhænger af, hvilke sproglige funktioner der er påvirket af skaden og hvilke der er intakte.

Der findes mange afasisymptomer. Som sygeplejerske må man kende dem for at blive i stand til at imødekomme den afasiramte. For at forstå neuropsykologers og talepædagogers undersøgelser skal man kende de faglige betegnelser for de hyppigst forekommende afasisymptomer. Her er en liste over sprogfunktioner, som kan påvirkes ved afasi:

• dysprosodi – den normale sprogmelodi er påvirket eller mistet
• ordmobiliseringsbesvær – problemer med at få ordet frem
• ordknaphed – ordproduktionen er nedsat, telegramstil
• verbal amnesi – problemer med at huske kendte ord
• anomi – problemer med at finde det rette ord
• parafasier – forveksling af ord (lyd- eller ordparafasier)
• neologismer – selvopfundne ord
• dys/agrafi – påvirket eller mistet evne til at skrive
• nedsat eller mistet auditiv kontrol – nedsat eller mistet evne til at høre egne talefejl
• agrammatisme – påvirket eller mistet evne til at udtrykke sig grammatisk korrekt
• dys/aleksi – påvirket eller mistet evne til at læse
• dys/akalkyli – påvirket eller mistet evne til at regne.

I Danmark omtales afasi ofte som 'ekspressiv' og 'impressiv' afasi, og ikke sjældent som om der var tale om et enten-eller. Det er korrekt, at der er tale om skader på ekspressiv eller udadgående sprogfunktioner som tale og skrivefærdigheder, og på impressive eller indadgående sprogfunktioner som sprogforståelse og læsefærdigheder.

Når man har beskæftiget sig med afasiramte en tid, bliver man klar over, at der er tale om et både-og snarere end et enten-eller.

Afasiramte har oftest skader på såvel sprogforståelse som læseevne, sprogproduktion og skriveevne, blandt fagfolk omtalt som de fire modaliteter. Hertil kommer ofte problemer med at udtale ordene rigtigt, og med at regne (akalkyli).

Nogle patienter har tendens til at blive hængende i et ord eller vende tilbage til det, når man er gået videre til noget nyt (perseveration).

Ifølge 'Manual of Aphasia Therapy' (2) vil man ved grundig undersøgelse af patienter med meget lette afasisymptomer kunne finde tegn på en kompromitteret sprogforståelse, ligesom deres ekspressive sprogfunktioner også vil være ramt.

Tilsvarende vil man ved meget grundig undersøgelse af svært ramte afatikere kunne finde tegn på en vis sprogforståelse.

Klassifikation

I 1861 påviste den franske kirurg Paul Broca en sammenhæng mellem en erhvervet sprogforstyrrelse med udtalte taleproblemer og en skade i den bagre del af frontallappen i venstre hemisfære. En halv snes år senere opdagede den tyske neurolog Carl Wernicke, at patienter med skader i bagre, øvre del af temporallappen i venstre hemisfære fortrinsvis fik problemer med sprogforståelsen.

Han kunne konstatere, at der findes to områder i hjernen med betydning for sprogfunktionerne (1).

Siden da har der været mange forsøg på at klassificere afasi i en række afasiformer (3). Det har vist sig meget problematisk. Der er et utal af kombinationsmuligheder mellem de mange sprogforstyrrelser. Patienter med blodpropper som årsag til afasien hører til den gruppe, der lettest lader sig klassificere, fordi skaderne rammer de områder af hjernen, som forsynes med blod fra bestemte blodkar. Således rammes over 50 procent af apopleksipatienter af skader i arteria cerebri media. Patienter med andre årsager til hjerneskaden kan for cirka 40 procents vedkommende slet ikke klassificeres, da skaderne giver meget forskelligartede sprogproblemer.

Afasiformer

Den mest anvendte klassifikation er Boston-klassifikationen, som, med udgangspunkt i patientens evne til flydende tale, opdeler afasi i to hovedformer: flydende og ikke-flydende afasi, herunder global afasi, hvor patienten er svært ramt på alle fire modaliteter.

Med flydende tale menes ubesværet tale med bevaret sprogmelodi og talehastighed. Der lægges ikke her vægt på, om talen er forståelig.

Hvis man hører en patient med flydende afasi på så lang afstand, at man ikke kan skelne ordene, men blot høre talen, vil man ikke kunne opfatte, at der var noget galt. Eller sagt på en anden måde, en udlænding ville ikke få mistanke om, at patienten havde et sprogproblem.

Helt anderledes med patienten med ikke-flydende afasi. Hans tale mangler fuldstændig den normale sprogmelodi, hans ordproduktion er meget sparsom og ordene kommer med stort besvær, stødvis og med pauser mellem ordene.

I skema 1 er de afasisymptomer, sygeplejersken hyppigst møder i sin kontakt med den afasiramte, opstillet med angivelse af deres forekomst ved de forskellige afasiformer.

Omkring 80 procent af apopleksiramtes afasi kan klassificeres i kortikale og subkortikale syndromer med underopdelinger, med udgangspunkt i skadens placering og/eller bestemte afasisymptomer.

Her skal blot redegøres for de mest karakteristiske symptomer ved flydende afasi inklusive Wernickes afasi, og ikke-flydende afasi inklusive Brocas afasi og endelig global afasi. 

Side 24

Flydende afasi

Patienten har bevaret sprogmelodi, bruger mange ord på at give et budskab og kun få af ordene er meningsbærende. Der forekommer agrammatisme og tendens til at bruge parafasier (lydparafasier: hun i stedet for han, ordparafasier: kniv i stedet for gaffel) og neologismer, altså ord, som patienten kommer til at sige, og som måske giver mening for ham, men ikke for omgivelserne.

Sprogforståelsen kan være kompromitteret eller bevaret, patientens evne til at høre og eventuelt kritisere egen tale kan være kompromitteret.

Wernickes afasi

En patient med Wernickes afasi taler i en rivende strøm, og man kan være nødt til at afbryde ham, hvis man vil sige noget. Der er mange parafasier og neologismer, således at sproget er præget af sort tale. Wernickeafatikeren opfatter ikke nødvendigvis, at tilhøreren ikke forstår ham. Han kan i visse tilfælde have en fornemmelse af, at der er noget galt ved det han siger, uden at han kan rette sig selv.

I andre tilfælde hører han ikke, at hans tale er uforståelig, og gør derfor heller ikke forsøg på at rette sine fejl. Hans sprogforståelse er kompromitteret, og hans læse- og skrivefærdigheder er hårdt ramt af afasien.

Et eksempel på en Wernickeafatikers tale (1):

Terapeuten (T): ''Hvor er det, De bor, fru K?''

Patienten (P): ''Nej, jeg boger ikke.''

T: ''Men hvor bor De?''

P: ''Borer?''

T: ''Hvilken adresse har De?''

P: ''Niks, nej, det kan jeg ikke sige, ikke direkte, nej, ikke sådan.''

– og et eksempel på en neologisme:

T: ''Hvilken etage er det?''

P: ''Et trin og en knudelok som kendt.''

Ikke-flydende afasi

Talen er præget af sparsom sprogproduktion. Nogle patienter kan kun sige enkelte ord som ja og nej, som måske endda anvendes forkert. Patienten med et lidt større ordforråd taler i telegramstil og med grammatiske fejl. De få ord, patienten kan producere, er ofte meningsbærende, men der kan forekomme parafasier.

Sprogforståelsen kan være mere eller mindre ramt, det samme gælder læseevnen. Nogle ikke-flydende afatikere kan høre deres fejl og forsøger at rette dem.

Skriveproblemerne afspejler taleproblemerne.

En patient med svær ikke-flydende afasi vil for eksempel skrive ulæselige streger og tegn.

En afasiramt med begyndende sprogfunktion kan måske skrive enkelte ord, som for eksempel navnet på sin datter. Det kan være til opmuntring for patienten og de pårørende, men vil sjældent kunne anvendes som kommunikationsmiddel.

Dog kan enkelte afasiramte, specielt de yngre, med ikke-flydende afasi skrive mere eller mindre korrekt på en computer.

Brocas afasi

En patient med Brocas afasi har især tidligt i sygdomsforløbet et meget begrænset ordforråd og stort besvær med at få ordene frem.

Sproget er præget af de meningsbærende ord, så det lykkes ofte Broca-afatikeren at gøre sig forståelig. Den motoriske melodi er beskadiget. Broca-afatikeren har udtalt auditiv kontrol, og han vil sandsynligvis prøve at rette sine fejl. Det vil ofte være svært, men man kan hjælpe ham ved at sige den første lyd i ordet (prompting), hvorefter patienten i en del tilfælde vil kunne sige hele ordet.

Sproget er ofte grammatisk dårligt. Patienten har en god sprogforståelse. Han er den patient, om hvem sygeplejersken skriver: ''Han siger ja og nej og få andre ord, men han forstår alt.'' Det sidste er nok langtfra tilfældet, men det kan være, at patienten klarer sig godt i et rutinepræget hospitalsmiljø, men det betyder ikke, at han forstår de ord, han hører, men at han kan slutte sig til meget.

Et eksempel på Brocas afasi (1):

T: ''Kan De fortælle lidt om, hvordan De har det?''

P: ''Ja – ja – har fået – nej – nej – jeg har måttet – nej – nej – nu – der –''

T: ''Hvordan har det været i denne uge?''

P: ''Jo – det – er gået – godt''

T: ''Så det har været lidt bedre i denne uge?''

P: ''Ja – forrige – gang – å – ja – ikke – ikke – aldeles ikke – hvad dag''

T: ''Der er ikke sket noget særligt?''

P: ''Nej – jeg – skal – til – øjenlægen – den – fjerde – nej forrige – nej – tirsdag – nej – onsdag – nej – torsdag kl. 10 – nej et kvarter – over otte.''

Global afasi

Patienten med global (eller total) afasi er hårdt ramt på alle fire modaliteter: sprogforståelse, taleevne, læse- og skrivefærdigheder.

Han forstår ikke sproglige henvendelser og kan ikke selv gøre sig forståelig. Det sidste skyldes blandt andet, at afatikere ofte er ramt af andre kognitive forstyrrelser end de rent sproglige.

Dette var nogle af de almindeligste afasisymptomer. I de fleste tilfælde er der tale om blandingsformer. Det er ikke så tit man ser patienter med en ren Broca eller en ren Wernickes afasi.

Diffentialdiagnoser

Nogle patienter lider af dysartri, det vil sige talevanskeligheder som følge af parese af de muskler, der

Side 25

bruges til talen, altså et rent motorisk problem, altså ikke afasi, der opstår som følge af beskadigelser af de områder i hjernen, som har med sprogfunktionerne at gøre.

Det er vigtigt at konstatere, om en patient har afasi eller dysartri. En patient med dysartri har intakt sprogforståelse, han kan læse, skrive, regne og bruge kommunikationshjælpemidler.

En anden differentialdiagnose er oral apraksi, altså mistet evne til at anvende taleapparatet, ligesom apraksi af håndens funktion kan forhindre patienten i at skrive eller bruge kendte, dagligdags redskaber. Oral apraksi gør det vanskeligt for patienten at bruge tungen, forme læberne og udføre tygge- og synkebevægelser.

Mange patienter med afasi har også oral apraksi.

Det gælder for såvel dysartri som oral apraksi, at skaderne sidder i hjernen i de områder, der styrer motoriske funktioner.

Ledsagesymptomer

Hvis afatikeren kun var ramt på de sproglige funktioner, skulle man tro, at han ville kunne klare sig i kommunikationssammenhænge, som vi andre ville kunne, hvis vi for eksempel kom til Kina.

Vi ville bruge tegnsprog, pege på ting og mennesker, bruge livlig mimik og udtrykke os med et overdrevent kropssprog.

Men som nævnt har mange afasiramte flere kognitive forstyrrelser.

Man kan ikke undgå at bemærke, om en patient har afasi. Men der kan gå nogen tid før sygeplejersken eller andre, der har med den hjerneskadede patient at gøre, opdager andre kognitive forstyrrelser. ''De usynlige handikap'' er en meget rammende betegnelse for de kognitive forstyrrelser (3).

En patient med en venstresidig hjerneskade kan være ramt af agnosi, der defineres ved helt eller delvis mistet evne til at genkende genstande ved hjælp af syn, hørelse eller berøring.

Han kan være ramt af apraksi, helt eller delvis mistet evne til at udføre en dagligdags handling. Apraksien har ikke noget at gøre med lammelse eller spasticitet, men skyldes vanskeligheder ved at programmere en handling, som for eksempel at tage sit tøj af eller på.

Vanskeligheder med at strukturere handlinger, problemer med opmærksomhed og koncentration, med hukommelse og evnen til at tænke abstrakt, er med til at gøre det vanskeligt for patienter med venstresidig hjerneskade at følge en simpel opfordring som for eksempel ''Peg på det, du vil have.''

Diagnostik

En sygeplejerske med erfaring i pleje af patienter med apopleksi vil hurtigt blive klar over, om en ny patient har afasi. Men det er lægen, der på mistanke om afasi henviser patienten til talepædagog og – hvor der er adgang til det – neuropsykolog med henblik på nærmere udredning.

Talepædagogen og neuropsykologen vil i samråd med det øvrige team vurdere, hvornår den afasiramte er klar til en nærmere udredning af afasien. Patienten skal have overvundet den træthed, der ofte sætter grænser for træningen i de første dage til uger af et apopleksiforløb. Desuden skal patienten være i stand til at bevare opmærksomhed og koncentration under en undersøgelse, og endelig skal han være indstillet på at blive undersøgt. Hos en deprimeret og krisepræget patient, som ikke kan klare den konfrontation, der ligger i undersøgelsen, må man afvente afasiudredningen til patienten er i stand til at medvirke. Talepædagogen og det øvrige team må da på andre måder støtte patienten såvel med hensyn til muligheder for kommunikation som med kriseintervention.

En patient med afasi har ofte også andre kognitive forstyrrelser og bør derfor vurderes af neuropsykologen. Neuropsykologen tester såvel kognitive forstyrrelser som blandt andet opmærksomhed, koncentration og hukommelse og sproglige funktioner. Det er talepædagogen, der udfører den egentlige afasiudredning og diagnostik og iværksætter træning.

Efter opdelingen i flydende og ikke-flydende afasi følger undersøgelse af de ekspressive sprogfunktioner. Talepædagogen foretager en nærmere analyse af indholdet af sprogproduktionen.

Hun noterer, hvor mange ord afatikeren siger imellem to vejrtrækninger, antallet af meningbærende ord kontra fyldord, korrekt anvendte ord, forvekslede ord (parafasier), patientens egne, måske helt uforståelige ord (neologismer), sætningernes længde og det grammatiske indhold.

Hun observerer, om patienten selv kan høre sine sproglige fejl, og om han forsøger at rette dem.

Sammenholdt med patientens evne til at benævne foreviste genstande eller billeder og patientens evne til at gentage ord foretages en underopdeling af de to afasiformer, altså den flydende og den ikke-flydende afasi.

Patientens skriveevne undersøges, og her har de fleste patienter det problem, at de skal skrive med venstre hånd. Det hører med til afasiudredningen at udspørge patienten eller en nærtstående pårørende, om patienten er højre- eller venstrehåndet. Hos omkring 33 procent af venstrehåndede og én procent af højrehåndede findes sprogcentrene i højre hjernehalvdel.

Man kan ofte se, at patientens taleproblemer afspejler sig i skriveproblemerne.

Efter undersøgelsen af de ekspressive sprogfunktioner vurderer talepædagogen patientens evne til at forstå sproglige henvendelser af varierende kompleksitet. Det bemærkes, om patienten selv er klar over, at han har forståelsesproblemer, og hvordan han reagerer på dem.

Side 26

Talepædagogen undersøger patientens læseevne ved først at bede patienten læse ganske enkle tekster højt. Afhængig af patientens vanskeligheder vil hun begynde med enkelte, korte ord eller korte sætninger, og herefter stige i sværhedsgrad, indtil hun har afdækket patientens ressourcer og problemer.

Træning

Afasitræning bør, som den øvrige rehabiliteringsindsats, tage udgangspunkt i patientens ressourcer som blandt andet patientens interesseområder, sproglige formåen – også fremmedsprog – og bevarede musiske evner.

Et nært samarbejde med patientens pårørende er en væsentlig forudsætning for at få oplysninger om patientens ressourcer og mestringsstrategier før sygdommen.

Patientens stærke sider kan udnyttes som springbræt for afasitræningen. Det er en af grundene til, at vi skal huske på funktionerne i den raske hjernehalvdel.

Sygeplejersken har til opgave i samarbejde med patient, pårørende, læger, terapeuter, talepædagog og neuropsykolog at afdække og beskrive patientens sproglige og øvrige ressourcer såvel som hans vanskeligheder.

Det er bestemt muligt at hjælpe en del afasiramte til at genvinde nogle af de tabte sprogfunktioner og/eller at lære metoder til at kommunikere uden sprog. Resultatet af behandlingen er afhængig af mange faktorer.

En patient, der er i krise, deprimeret, ude af stand til at koncentrere sig eller som har svære hukommelsesproblemer, kan for en tid være ude af stand til at medvirke til træning af de sproglige funktioner.

En afasiramt, som er i stand til at koncentrere sig, som har en vis sprogforståelse og som kan høre og rette sine egne fejl og som er motiveret for taletræning, har naturligvis større sandsynlighed for at forbedre sin sprogfunktion.

Ifølge den nye lov om specialundervisning for voksne, der trådte i kraft 1. januar 1996, har en voksen, der har fået en funktionsnedsættelse, som for eksempel afasi, ret til undervisning, hvis det kan påvises, at der er en rimelig forventning om, at et undervisningstilbud kan hjælpe patienten med at kompensere for handikappet. Som noget nyt skal underviseren nu kunne se en sproglig fremgang eller i det mindste en forbedring af kommunikationsevnen hos den afasiramte, hvis der fortsat skal kunne tilbydes undervisning.

Behandlingsprincipper

Afasitræning kan opdeles i træning af impressive funktioner, ekspressive funktioner og generel kommunikation. Der findes forskellige metoder og hjælpemidler til brug i træningen.

En stor del af træningen kan i dag foregå ved hjælp af computertræningsprogrammer som for eksempel programmet 'Afasi 3.1'. En anden vigtig kilde til træning er dagligdagens brugsgenstande, bøger, billeder og alt, hvad der interesserer den afasiramte.

Talepædagogen arbejder med træning at de impressive funktioner, eksempelvis ved at patienten på skærmen ser et billede af en genstand. I siden af billedet er der en ordliste, og patienten skal da klikke på det ord i ordlisten, der betegner den viste genstand.

De ekspressive funktioner trænes gennem at øve læsefunktion og stavning, og der trænes med synonymer og sætningsfuldendelse i forbindelse med kendte ordsprog, som for eksempel ''Ikke alt, hvad der skinner er . . . ''

Der arbejdes med kategorisering ved hjælp af billedkort. Patienten skal her samle de kort, der viser billeder af genstande inden for samme kategori. Der kan være tre billeder af frugter og et billede af en stol. Eller patienten skal nævne samlebegrebet for billeder af en spurv, en stork, en papegøje og en solsort.

Generel kommunikation

Talepædagogen kan arbejde med, at patienten genlærer dagliglivets fraser som ''goddag'' og ''farvel,'' ''hvordan går det?,'' tilpasset patientens niveau.

Hvis patienten slet ikke har noget talt sprog, kan hun arbejde med at lære patienten at nikke og ryste på hovedet.

En del af træningen sigter på at lære patienten at udtrykke sig ved hjælp af mimik og gestus.

Mange af talepædagogens metoder kan følges op af patientens sygeplejerske, pårørende eller andre, hvis patienten er motiveret for det.

Træningen fortsætter efter udskrivelsen på et taleinstitut i amtslig regi, så længe patienten er motiveret, og så længe der stadig sker fremskridt med hensyn til kommunikationen.

Træningsmetoder

Der findes mange muligheder for træning af afasiramte, og der udvikles til stadighed nye metoder.

Her er eksempler på nogle træningsmetoder, som følges i USA, hvor man arbejder efter Bostonmetoden.

'The Process Approach' udmærker sig ved, at man ved undersøgelsen af patienten ikke blot hæfter sig ved slutresultatet (antal rigtige svar, opnåede point), men ved de strategier og metoder, patienten anvendte i sine forsøg på at besvare spørgsmålene.

Han tager med andre ord udgangspunkt i processen og ikke blot i resultatet af undersøgelsen.

Eksempel:

Undersøgeren spørger den afasiramte: ''Hvor mange dage er der i en uge?''

Patienten svarer: ''En, to, tre, fire, fem, seks, syv.''

Side 27

Patienten klarer sig ved at tælle op til syv.

- eller patienten svarer ''seks, nej en mere.'' Han kan besvare spørgsmålet ved hjælp af omskrivninger.

- eller patienten tegner et syvtal i luften, og klarer sig ved hjælp af gestus

- eller patienten svarer ''byv,'' altså med en litteral parafasi (bogstavombytning).

Disse fire eksempler demonstrerer fire forskellige patienters strategier og muligheder for at løse en opgave.

Ved at give patienten opgaver, hvor han kan udnytte sine personlige strategier og problemløsningsteknikker, kan man bane vejen til succes med træningen.

En test kan afsløre patientens ressourcer og vanskeligheder inden for forskellige semantiske områder (genstande, bogstaver, former, handlinger, farver, tal, kropsdele er eksempler på forskellige semantiske områder).

Hos den patient, som viser sig stærkest i farver og næststærkest i genstande, vil behandleren begynde sprogtræningen med opgaver inden for det semantiske område farver.

Han kan bede patienten nævne farver på testkort eller ting i lokalet. Han kan dernæst understøtte patientens ressourcer inden for den næstbedste semantiske gruppe, som her var genstande, ved at koble farver og genstande sammen: røde æbler, blå himmel, grønt græs og senere bringe tal ind: tre røde æbler, en blå bil, fire gule blomster og så videre.

Det er vigtigt, at oplysninger om patientens strategier og stærke semantiske grupper gives videre fra talepædagogen og neuropsykologen til det øvrige behandlerteam og de pårørende, som derved bedre kan tolke og forstå patienten og eventuelt understøtte den igangværende taletræning.

MIT, Melodic Intonation Therapy, tager afsæt i mange svært ramte afatikeres evne til at synge med på velkendte sange med fuldstændig korrekt tekst, skønt de ikke er i stand til at producere nogen selvstændig tale.

Det er med til at give den afasiramte en god oplevelse

Side 28

både sprogligt og socialt. Det kan være meget befriende også for medpatienter, pårørende og personale at synge sammen med en global afatiker, men der ligger desværre ingen sprogtræning for den afasiramte i det at kunne synge en tekst, som er blevet automatiseret. Eller sagt på en anden måde: Der er ingen dokumenteret overførselsværdi til tale.

Som sygeplejerske bør man synge med de patienter, der har glæde af det. Det kan give en rigtig god stemning på en stue, hvis man synger sammen, for eksempel mens man gør klar til at hjælpe patienten i bad.

Ved MIT udnytter talepædagogen sprogets naturlige melodi, som overdrives og trækkes ud.

''Vi skal spii-se'' har sin egen melodi, ligesom ''Good-nat, og sov godt'' og ''Vi ses i-moor-gen.''

Prøv selv. Talepædagogen kan i begyndelsen klappe patientens raske hånd til ordenes rytme. Hos nogle patienter kan denne metode hjælpe patienten i gang med sproget.

Pres på for patientens skyld

Det er en væsentlig forudsætning for den tværfaglige indsats for afasiramte og deres pårørende, at sygeplejersker, ergoterapeuter, fysioterapeuter og læger er velorienterede om neuropsykologens og talepædagogens undersøgelser og træningsmetoder, for at det samlede team kan støtte og imødekomme den afasiramte på kvalificeret vis.

Men der er lang vej, før alle afasiramte i landet får det specialiserede behandlingstilbud, som blandt andet gives på flere af landets apopleksiafsnit.

Hvad kan vi gøre som sygeplejersker for at fremskynde denne udvikling? Der er i hvert fald tre muligheder:

• at sygeplejersker, der er beskæftiget med afasiramte, stiller krav til deres ledelse om at påvirke beslutningstagere på det overordnede og det politiske niveau til at stille de nødvendige ressourcer til rådighed for behandling af afasiramte
• at sygeplejersker, der arbejder i velfungerende tværfaglige team omkring afasiramte, beskriver deres metoder og arbejder på at dokumentere og udbrede de opnåede resultater
• at vi i FS15 (faglig sammenslutning af sygeplejersker, der arbejder med neurokirurgiske og neurologiske patienter) udarbejder og ajourfører en oversigt over de steder, der har organiseret apopleksiafsnit i såvel den akutte fase som genoptræningsfasen. Det vil lette mulighederne for at danne netværk mellem etablerede apopleksiafsnit og afdelinger, der påtænker at organisere sig i apopleksiafsnit.

Litteratur

1. Borenstein, P. og Hjelmquist, E: Afasi, undersøgelse og behandling. København: Munksgaard 1984.
2. Helm-Eastabrooks Nancy and Albert, Martin L. Austin: Manual of Aphasia Therapy. Texas: Pro-ed 1991.
3. Gade, Anders: Hjerneprocesser. København: Frydenlund 1997.

Forfatteren arbejder på genoptræningscentret i Esbønderup.

Nøgleord: Afasi, apopleksi, klinisk sygepleje '98.