Boganmeldelser

ANALYSE AF SUNDHEDSVÆSENET

Red. Eva Zeuthen Bentsen, Finn Borum, Gudbjörg Erlingsdóttir, Kerstin Sahlin-Andersson

Når styringsambitioner møder praksis

Den svære omstilling af sygehus-og sundhedsvæsenet i Danmark og Sverige
København: Handelshøjskolens Forlag 1999/Munksgaard
350 sider, 307 kr. 

Hvordan skal man forstå den stigende kritik af sygehussektoren, herunder behandling, økonomisk styring og ledelse, og hvordan kan den forstås i sammenhæng med sygehusenes standarder og vilkår på disse områder? Forskere og organisationsteoretikere giver deres bud på en analyse af sygehusvæsenet.

Sygehussektorens opgaver er i første omgang at løse komplekse opgaver og at homogenisere og regulere dem. I denne proces kan der opstå brydninger mellem fagprofessionernes forskellige logikker, dvs. den logik, der gør sig gældende inden for behandling, pleje og økonomi. Hvert fagområde kan være præget af hver sit tunnelsyn og specielle fagsprog.

Inden for pleje, behandling og ledelsesstruktur er der en tendens til, at sygehusene kigger hinanden over skulderen og i nogen grad udvikler nye koncepter eller modeller, så de i større eller mindre grad kommer til at ligne hinanden. Den teoretiske ramme er inspireret af ''New Public Management'' og forskellige kvalitetssikringsmodeller, begge udviklingsmodeller, der stammer fra moderniseringen i den offentlige sektor.

Et andet spørgsmål er, hvordan professionerne håndterer de nye styringsbetingelser, fx om deres loyalitet er knyttet til faget eller til organisationen. I det omfang loyaliteten er stærkest mod faget, er det vanskeligt at tænke nogen form for organisationsændring, der har virkelig gennemslagskraft og ændringspotentiale. Det hævdes, at en virkelig ændring først vil slå igennem ved generationsskifte eller vidtgående reformer af uddannelsessystemet.

Innovation er vanskelig i sygehussektoren af flere grunde, fx fordi et stort antal aktører inddrages i beslutninger om ændring eller forbedring. Isoleret set kan forslag om ændringer være ganske hensigtsmæssige, men de får karakter af ringvirkninger, hvorfor de fleste forslag bliver sorteret fra enten pga. uoverensstemmelse med den eksisterende struktur eller modstand fra samarbejdende afdelinger. Ændringer, der implementeres, bryder som hovedregel ikke med den etablerede eller institutionaliserede organisationsforståelse og tradition og har ikke konsekvenser ud over den lokale enhed.

Magtforholdet i sygehussektoren er kompliceret. Sygehusene kan forstås som et bureaukrati, hvor magten ligger hos de professionelle. Specialiseringen af enheder og funktioner medvirker til at danne magtcentre, hvor ledelsesfunktionen findes hos de professionelle, og forhandling og kompromiser især foregår om ressourcefordelingen.

Hvilken forandringsstrategi kan så matche sundhedsvæsenets fagprofessionelle logik, styringsvanskeligheder og magtkampe? Forfatterne kommer med et bud, der tager afsæt i en nuanceret forandringsstrategi, der bygger på involvering af deltagere og lokal tilpasning af de overordnede strategier.

Bogen er et helstøbt indlæg med nye perspektiver til at forstå sundhedsvæsenet. Den er særdeles relevant for de mange, der arbejder med ledelse, omstilling og fornyelse i sygehussektoren. Her er koblinger til at forstå den tankegang og logik, der repræsenterer økonomer, læger og sygeplejersker.

Af Gete Bjerring, vicechefsygeplejerske på Amtssygehuset Fjorden. 

ET LANDSKAB AF LÆRINGSSITUATIONER

Redigeret af Klaus Nielsen, Steinar Kvale

Mesterlære ­
Læring som social praksis

København: Hans Reitzels Forlag 1999
296 sider, 225 kr. 

Et velkendt tema i diskussionerne om forholdet imellem teori og praksis har været kritik af, at den teoretiske undervisning har været for abstrakt og virkelighedsfjern. Det synspunkt er udgangspunktet for denne bog, der fokuserer på mesterlæren, som i generationer har været forbundet med især håndværksfag. Som mesterlæren beskrives her, forudsættes ingen formel undervisning. Lærlingen indføres i faget ved at være en del af produktionen, og evalueringen foregår kontinuerligt i praksis.

Redaktørerne introducerer temaet og gør rede for baggrunden for mesterlærens renæssance. I præsentationen af nogle teoretiske betragtninger over mesterlære illustrerer Jean Lave læring som legitim perifer deltagelse med beskrivelser af, hvordan skræddere i Liberia lærer deres håndværk. Hendes bidrag har været inspirationskilde til en række af bogens øvrige bidrag. I seks artikler beskrives, hvordan mesterlære kan genfindes i dag inden for områder som smedefag, idræt, uddannelse af salgskonsulenter, læger, koncertpianister og forskere. Mens de foregående afsnit hovedsagelig har beskrevet mesterlærens fortrin, sættes begrebet til debat i de sidste afsnit. Steen Wackerhausen diskuterer mesterlære i relation til såkaldt skolastisk læring, og Jens Rasmussen peger på en række svagheder og problemer, når mesterlære søges indført i pædagogisk sammenhæng i dag. Redaktørerne runder af med at fremhæve muligheder og udfordringer i, hvad de kalder et landskab, præget af naturlige læringssituationer.

Det er prisværdigt, at der er skrevet en bog om denne form for læring, som er så ringe beskrevet. Det bliver klart, at mesterlære eller situeret læring langt fra er et entydigt begreb. Eksempelvis foretager Jean Lave et fokusskifte fra den traditionelle forståelse af mesterlære som et personcentreret forhold mellem mester og lærling til et decentreret forhold med fokus på det sociale aspekt, hvor lærlingen lærer gennem learning-by-doing i en form for fagligt fællesskab. Klaus Nielsen og Steinar Kvale er varme fortalere for mesterlæren, og den ringe vægtning af de kritiske indlæg betyder, at det ikke er en debatbog.

Det er en svaghed, selv om mesterlæren også i dag rummer vigtige læringsmuligheder. Især Jens Rasmussen peger på, at det ikke er omkostningsfrit at vende blikket mod en læringsform, der især er kendt fra førmoderne samfund. Kritikken af, at skolen er for abstrakt og virkelighedsfjern, er i mange tilfælde berettiget. Inden mesterlære indføres som universelt princip, er det nødvendigt at diskutere, i hvilke sammenhænge og på hvilken måde læring gennem praksis er at foretrække. I relation til sygeplejerskeuddannelsen kunne man spørge, hvilke kvalifikationer der er egnede til at lære gennem mesterlære, og hvilke der må erhverves på anden vis. Der må også fokuseres på den mere eller mindre tilsigtede medlæring, der finder sted i mesterlæren.

Bogen er en god introduktion til mesterlæren, og de få kritiske indlæg kan inspirere til yderligere problematisering af denne traditionsrige oplæringsform i moderne uddannelsessammenhæng.

Af Merete Munk, teamleder, Sygeplejeskolen i Odense. 

HVEM SÆTTER DAGSORDENEN

Jutta Houmøller, Peter Maarssø, Claus Toftgaard

Magten i Sundhedsvæsenet

Hvem har den, og hvad bruger de den til?

København: Fremad 2000
120 sider, 188 kr. 

En socialrådgiver, en merkonom og en læge har sat sig for at trænge ned under den formelle magtstruktur i sundhedsvæsenet og afdække, hvor den reelle magt udøves, hvem der har den, og hvordan den kommer til udtryk.

Først beskriver de sundhedsvæsenets formelle politiske og økonomiske magtstruktur. Dernæst afdækker de magtens væsen og dens udtryksform, såvel den åbenbare som den skjulte. Det næste, de behandler, er den politiske magtkamp om kontrollen over midlerne til sundhedsvæsenet. Det bliver illustreret, hvordan mærkesager bliver brugt i forsøget på at styre udviklingen.

Er det de amtslige politikere eller Folketinget med dets styreorganer, der sætter dagsordenen på sygehusområdet? Hvorfor foregår der en magtkamp på det amtslige område, når man samtidig ser en total mangel på interesse for den kommunale sektor fra Folketingets side? Er kommunerne bare ''klassens dumme dreng,'' eller giver borgmestrenes synlige status som ''bykonger'' dem større magt i det politiske spil?

Er magtkampen mellem amter og kommuner baseret på kassetænkning? Hvor står embedsmandsvældet i denne magtkamp?

Er lægernes position som den naturlige magtfaktor i sundhedsvæsenet skyld i, at sygeplejerskerne sidder i en klemme på trods af deres krampagtige forsøg på at påvirke udviklingen? Hvem er det, der reelt sætter dagsordenen? Er det pressen, den forargede borger, patientforeningerne eller politikerne?

Ja, hvor blev magten egentlig af? Det er alt sammen spørgsmål, der sættes til debat i bogen. Forfatterne viser de forskellige facetter i magtspillet. Der gives ingen endegyldige sandheder, men konklusionerne overlades til læseren. Teksten underbygges med aktuelle eksempler fra sundhedssystemets og de politiske arenaer. Det gør, at et ellers tørt stof bliver relevant og nærværende for læseren. Bogen er en omskrivning af en opgave fra forfatternes MPM-studium. Omskrivningen har medført, at teksten er blevet letflydende og medrivende. Der er imidlertid den hage ved bogen, at forfatterne ved omskrivningen har valgt at udelade en liste over den litteratur, der ligger til grund for deres opgave. Den nysgerrige læser fratages hermed muligheden for at fordybe sig og forholde sig analytisk til bogens udsagn.

Af Jens Bydam, uddannelsesleder på Sygepleje- og Radiografskolen, Københavns Amt.