Ernæringspraksis har stor betydning for den gode måltidsoplevelse

Introduktion
Underernæring opleves af de fleste som en tilstand, der ikke burde være et problem i et moderne samfund. Trods dette har man kunnet læse følgende overskrifter i danske nyhedsmedier:

• ”Får du nok at spise? Mange ældre får ikke nok at spise, og det kan have alvorlige konsekvenser”, og ”Hospitaler overser de underernærede patienter”.

Begge overskrifter henviser til underernæringens alvorlige konsekvenser og appellerer til de sundhedsprofessionelle om at forebygge udviklingen af underernæring hos patienter og ældre på plejehjem. Det tankevækkende er, at den første overskrift er fra i år (1), mens den anden er fra 2014 (2), hvilket understreger problematikkens aktualitet.

Ernæringspleje har altid været en del af den grundlæggende sygepleje, som er beskrevet af flere sygeplejeteoretikere igennem tiden, fra Florence Nightingale (3) til Virginia Henderson (4) og frem til beskrivelsen af den sygeplejefaglige ramme, Fundamentals of Care (5).

Ingen kan vel være uenige om, at ernæringspraksis hører til sygeplejens genstandsfelt, uanset om det drejer sig om det kliniske eller ledelsesmæssige niveau (6). Dog har strategier til at forbedre patienternes kostindtag under måltidet kun modtaget begrænset opmærksomhed i både klinisk og forskningsmæssig praksis, hvorimod barrierer for at udføre ernæringspleje er velbeskrevet (7-9).

Måltidet er centralt i vores kultur, hvor samling omkring maden danner rammen om hverdagslivet i familien og indgår i sociale festligheder og højtider. Rammerne og traditionerne omkring måltidet udføres forskelligt i familierne, hvorfor vi har forskellige præferencer og opfattelser af det gode måltid (10).

For langt de fleste er måltidet dog kendetegnet ved en høj grad af individualitet og selvbestemmelse, i hvert fald indtil vi bliver gamle eller syge og får behov for hjælp fra andre til måltiderne. Men hvad har betydning for en god måltidsoplevelse på hospital og plejehjem, og hvordan kan sygeplejersken medvirke til at understøtte oplevelsen?

Denne oversigtsartikel afdækker den nyeste viden om faktorer, der påvirker den ældres oplevelse af det gode måltid.

Artiklens formål
Artiklens formål er at beskrive, hvilken ernæringspraksis der ifølge litteraturen har betydning for den gode måltidsoplevelse for ældre patienter og borgere på hospital og plejehjem.

Metode
Artiklen er et litteraturstudie baseret på en usystematisk litteratursøgning, hvor to sundhedsvidenskabelige databaser, Cinahl og PubMed, er anvendt i oktober 2022. Søgningen er struktureret efter PICO, hvor følgende søgeord indgik i en kombineret bloksøgning:

Patients, residents, relatives, caregivers, meals, nutritional care, nursing, mealtime assistants, protected mealtimes, dining room, eating environment, food service, hospitals, nursing homes, perspectives, perceptions, experience, dietary intake.

Udvælgelsen af litteratur er udført på baggrund af inklusionskriterierne: Publicerede artikler inden for 10 år, peer-reviewed, ældre patienter eller borgere (>65 år) og engelsk eller nordisk sprog.

Casestudier og studier, der ikke er sammenlignelige med dansk kontekst, er ekskluderet sammen med studier, hvor ernæringsindsatsen eller patienternes perspektiv ikke er beskrevet.

I litteratursøgningen er der søgt på både systematiske reviews og scoping-reviews.

I alt fandtes 51 artikler relevante på overskriftsniveau. Søgningen er suppleret med kædesøgning på referencer, hvoraf fem artikler var relevante ifølge overskrift og formål. Nærlæsning af teksten for relevans i emne og kontekst medførte reduktioner til i alt 42 artikler, der sammen med baggrundlitteratur er anført i referencelisten. I analysen ekstraheres studiernes formål og konklusion, der herefter tematiseres induktivt.

Resultat
Analysen ledte frem til seks temaer:

1. Kvaliteten af de sygeplejefaglige kompetencer i ernæringsplejen

2. Madens kvalitet, præsentation og sammensætning

3. At spise med andre

4. Individuelle behov, ønsker og medbestemmelse i menuplanlægning

5. Omgivelserne og ro omkring måltidet

6. Spisetider og organisering.

1. Kvaliteten af de sygeplejefaglige kompetencer i ernæringsplejen
At få ældre med nedsat appetit til at spise er en disciplin, der kræver indsigt i den ældres fysiologi, forståelse for barrierer for at spise samt viden om strategier, der understøtter den ældre i at spise (11). Derudover har sygeplejepersonalets personlige og faglige kompetencer indflydelse på den gode måltidsoplevelse (12,13).

Et review fandt, at strategier rettet mod spisemiljøet og støtte til spisning var effektive, men afhang af sygeplejepersonalets faglige kompetencer til at skabe en kultur, der understøtter ældre i at spise (14).

På et plejehjem med demente beboere fandt et case-studie, at personalet anvendte ineffektive strategier til at understøtte den ældres evne til at spise. Eksempelvis blev alternativer ikke serveret, hvis mad ikke smagte beboeren, trods plejehjemmets politik om at tilbyde mad i henhold til beboerens præferencer.

Derudover var serveringsproceduren hæmmende for at engagere beboernes deltagelse, da måltidet var struktureret som en ’opgave’, der skulle udføres i stedet for en aktivitet, der skulle nydes og opleves (15).

Det bør undgås at betragte ernæringspleje som en praktisk serviceopgave, da sundhedsprofessionelle let kommer til at overse individuelle behov hos den ældre (16).

Sundhedsprofessionelles stimulering af en god, personlig og ikke-institutionel måltidsoplevelse, hvor der lægges vægt på beboernes sociale interaktioner, er ofte en overset del af plejen, hvilket i høj grad handler om personlige og faglige kompetencer (17-19).

Studier viser, at uengageret personale, som ikke udviser interesse for den enkeltes ønsker og præferencer, skaber dårlige måltidsoplevelser, der hæmmer kostindtaget (16,20,21). Specielt dialogen mellem den ældre og sundhedsprofessionelle er essentiel for at afdække præferencer og barrierer (16), og undlades dialogen om spiseproblemer, kan det opfattes som en udfordring, det ikke er muligt at hjælpe med (22).

Personcentreret pleje og social interaktion med beboerne under måltidet giver sundhedsprofessionelle mulighed for at få viden om beboernes ønsker og præferencer, hvilket er vigtigt for at yde omsorg for den enkelte omkring måltidet (18-20). For at øge kvaliteten af ernæringsplejen opfordres den sygeplejefaglige ledelse til at sikre, at sundhedsprofessionelle har kompetencer til at forebygge underernæring (23).

2. Madens kvalitet, præsentation og sammensætning
Selvom smagssansen ofte er nedsat hos ældre og syge, peger flere studier på, at smagsoplevelsen, graden af fleksibilitet, timingen for måltider samt den æstetiske appel er vigtig for en positiv måltidsoplevelse (18,24-26).

I litteraturen anbefales strategier til at opretholde og forbedre smagen af maden såsom opretholdelse af lokal madlavning på plejehjemmet. Lokal madtilberedning kan anvendes aktivt gennem stimulering af appetitten, når beboerne kan lugte maden under tilberedningen. Derved minimeres også tab af smagsstoffer, da maden ikke skal transporteres og genopvarmes. Yderligere foreslås adgang til faglig udvikling og forbedret uddannelse for serviceprofessionelle (24).

Også på hospitalet er prioriteringen af madens anretning, servering og kvalitet værdsat af patienterne. Patienterne fremhæver muligheden for individuelle portionsstørrelser og delikat anretning, samt at engagement og hjælpsomhed er stimulerende for appetitten (26-29).

Senest har ’Fingerfoods’ vist potentiale for positiv effekt på kostindtaget og patienternes evne til at spise selvstændigt (30). Sundhedsprofessionelles attitude fremhæves som essentiel via handlinger, der udviser opmærksomhed på patientens behov og derved tilpasser plejen til patienten, hvilket skaber tillid hos den ældre (31).

Litteraturen foreslår forbedringsstrategier, der omfatter dialog om madkvalitet og spisebesvær, da det bidrager til at imødekomme individuelle præferencer og behov bl.a. i forhold til dagens menu (29). Forskellige typer af madservice såsom à la carte-menu og mobile madvogne med små retter har vist sig effektive og mulige at implementere i større institutioner (32,33).

Desuden er det vigtigt for patienterne, at serveringspersonalet holder god hygiejne, og at der er rent og pænt, hvor de skal spise (26).

3. At spise med andre
Det er vist, at ensomhed og social isolation medfører nedsat lyst til at spise og er associeret til dårlig ernæringstilstand (34). Ikke desto mindre synes der at være flere tilgange til det at spise sammen med andre på henholdsvis plejehjem og hospital.

For nogle er der stor glæde og øget livskvalitet ved at spise sammen, mens det for andre ikke er opløftende (20,26,29,35). Et studie viste stor forskel på den sociale interaktion under måltidet.

På nogle plejehjem blev beboerne siddende og snakkede efter måltidet, mens der på andre ikke var en social interaktion, selvom der ikke var åbenlyse faktorer, der kunne definere årsagen udover personalets personlige kompetencer til at fremme den gode og hjemlige stemning (35). Dette studie fremhæver sygeplejens vigtige rolle med at skabe en tryg atmosfære med fokus på de sociale interaktioner omkring måltidet.

Effekten af fælles spisestuer og sociale måltider har vist stort potentiale til at forbedre ældres appetit og kostindtag (36). Litteraturen anbefaler brugen af fælles spisestuer på hospitalerne i lighed med dem, der fungerer på plejehjem. Yderligere kan fælles spisestuer på hospitalet give pårørende eller frivillige mulighed for at deltage i måltidet og dermed motivere den ældre til at spise (13).

Fordelen ved, at frivillige deltager i måltidet sammen med patienterne, er et øget kostindtag og social stimulering, men det forstyrrer også afdelingens rutiner, hvorfor det kræver grundig introduktion og klart definerede roller (37).

De sundhedsprofessionelles opgave er at tilpasse spisesituationen til patientens individuelle fysiske og sociale behov gennem en god relation og ikke mindst at prioritere måltidet ved at minimere oplevelsen af travlhed under måltidet (38).

4. Individuelle behov, ønsker og medbestemmelse i menuplanlægning
I den nationale handlingsplan for måltider og ernæring til ældre i hjemmeplejen og plejebolig anbefales det, at maden og måltider tilrettelægges med udgangspunkt i den enkelte ældres ønsker og behov (39). Denne tilgang understøttes af studier, der peger på, at både patienter på hospital og beboere på plejehjem ønsker medindflydelse på menuplanlægning og portionsstørrelser, så der skabes mulighed for individuelle valg (20,24,40-42).

Et review undersøgte, hvilke elementer der optimerede et kostsystem på hospitalet og fandt, at personlig assistance til at vælge fra menukort, herunder til at vælge proteinberiget kost, syntes at have størst effekt på kostindtag og patienttilfredshed (43).

Digitale kostsystemer kan øge nogle patienters oplevelse af valgfrihed og selvstændighed, hvilket kan være ressourcebesparende, mens det modsat kan udelukke andre patienter og dermed blive mere ressourcekrævende for personalet (44).

Der synes at være potentiale i de digitale kostbestillingssystemer, uden at der ses kausal effekt på kostindtaget, hvilket primært skyldes, at personalets assistance er mest essentiel. I sygeplejen er det vigtigt at initiere en dialog om patientens præferencer og behov og på baggrund af en faglig vurdering tilbyde patienten assistance til valg af kosttype, potionsstørrelse og smagsvarianter.

5. Omgivelserne og ro omkring måltidet
Institutionelle spisestuer er ofte mindre behagelige at spise i og kan hæmme beboernes kostindtag (20). En kvalitetsforbedrende tilgang med simple infrastrukturelle ændringer af spiserummet kan forbedre måltidsoplevelsen for patienterne på hospital og i rehabiliteringstilbud (27,45).

Herunder synes både oprydning i omgivelserne samt reduktion af baggrundsstøj og beroligende stemningsmusik at have positiv indflydelse på patientens måltidsoplevelse og den sociale interaktion omkring måltidet.

Indretning af spisestuerne på plejehjem til demente kan med fordel indrettes hjemligt, da det har positiv indvirkning på borgernes lyst til at spise (46).

Patienterne beskriver, at tilstrækkelig tid til at nyde måltidet i fred er vigtig, og at sundhedsprofessionelle bør begrænse andre aktiviteter under måltiderne.

Sundhedsprofessionelle bør tillade ældre og patienter at spise uforstyrret og yde støtte, hvor det er nødvendigt, da måltidet for patienterne er et fristed og et velkomment afbræk fra andre hospitalsaktiviteter (27,47,48).

Interventioner, der skaber ro om måltidet, har vist sig at kunne minimere forstyrrelser fra de sundhedsprofessionelle, hvilket har positiv effekt på patienternes kostindtag (49,50).

Patienter rapporterer, at forstyrrelser under måltidet er blandt de hyppigste årsager til nedsat patienttilfredshed med måltidet (51).

Effekten af konceptet ’Madro på hospitaler’ er indtil nu ikke afdækket tilstrækkeligt (52).

6. Spisetider og organisering
Der er mange opgaver, der skal gennemføres samtidig med, at patienterne spiser deres måltider på hospitalet, hvilket reducerer personalets fokus på måltidet, hvorfor behovet for assistance til måltidet kan blive overset eller nedprioriteret (26).

Patienterne oplever ofte, at måltider bliver serveret for tæt på hinanden i løbet af dagen, mens afstanden mellem aftensmaden og morgenmaden synes lang (29). For ældre anbefales det at spise tre hovedmåltider samt tre mellemmåltider.

Studier har vist, at hyppige måltider øger risikoen for fedme hos yngre, mens det er modsat for ældre, hvor hyppige måltider kan øge kostindtaget og modvirke lav appetit )53). Organiseringen omkring måltidet handler om at forberede den ældre på at skulle spise, så aktiviteter som toiletbesøg udføres inden måltidet.

Patienter rapporterer, at ubekvemme stillinger hæmmer måltidsoplevelsen (51), hvorfor bl.a. korrekt sidestilling er en understøttende handling for patientens evne til at spise.

Diskussion
De seks temaer fundet i denne usystematiske litteraturgennemgang fokuserer alle på elementer, der kan bidrage til det gode måltid, som synes overførbar til en dansk kontekst på hospital og plejehjem, se Boks 1.

Gennemgangen viser, at forskningsaktiviteten primært fokuserer på faktorer, der bidrager til dårlig ernæringstilstand eller måltidsoplevelse samt giver indsigt i sundhedsprofessionelles motivering af patienter til at spise.

Der efterlyses flere interventionsstudier, der inddrager og tester sygeplejefaglige interventioner, som fokuserer på områder inden for den grundlæggende sygepleje (54), herunder hvordan sygeplejersken understøtter patienter med begrænset appetit til at få opfyldt deres ernæringsbehov.

Der findes begrænset litteratur, som baserer sig på sygeplejens virkefelt, når det kommer til måltidsoplevelse, mens der findes mere litteratur om metoder, der motiverer patienter til at spise, og om ernæringsfagligt indhold (55).

Derfor er der behov for at fokusere på sygeplejerskens værdi i patienters ernæringsbehandling, og denne artikel understøtter behovet for, at sygeplejersker udfører, formidler og udvikler sygeplejen inden for ernæring.

Konklusion
Denne litteraturgennemgang peger på, at sygeplejerskens rolle også er at skabe optimale rammer for måltidet via faglige kompetencer og indsigt i understøttende strategier inden for ernæringsplejen.

Sygeplejersken opnår dette gennem dialog om individuelle præferencer og behov samt ved at efterleve serverings- og måltidsæstetik og ved at skabe en rolig atmosfære og sociale interaktioner omkring måltidet samt tilbyde alternativer.

Implikationer for praksis
Den aktuelle litteraturgennemgang viser, at sygeplejen har en vigtig rolle i at sikre en positiv måltidsoplevelse.

Litteraturen fremhæver flere sygeplejefaglige handlinger til at forbedre patientens evne til at spise, se Boks 1, og peger på et behov for, at sygeplejerskerne i klinisk praksis tager ansvar for ernæringsplejen, samt at den sygeplejefaglige ledelse sikrer rammerne for udførelsen af kvalificeret pleje.

På Sundhedsstyrelsens hjemmeside findes inspiration til, hvordan der kan skabes bedre måltider for ældre https://www.sst.dk/da/Bedremaaltider.

Mange af projekterne inddrager temaer berørt i denne artikel. Et kommende forskningsområde kunne undersøge sygeplejerskens rolle som leder af sygeplejen med omdrejningspunkt i ernæring på plejehjem samt afdække effekten af sygeplejeledede ernæringsinterventioner, se Boks 1.