Spring menu over
Dansk Sygeplejeråd logo

Fag & Forskning

Gentest og personlig medicin kan føre til bedre diagnostik og mere sikker og effektiv medicinering

Med udbredelsen af personlig medicin vil sygeplejersken have en central funktion i forhold til at observere, dokumentere og indgå i tværfaglige drøftelser på baggrund af patientens PGx-profil.

Fagligt Ajour

Publiceret: 

6. december 2023

Senest opdateret: 

23. februar 2024

Af:

Stine Yde Freiesleben, sygeplejerske, cand.scient.,

Ida Elkjær, cand.scient.,

Nynne Schouw, cand.scient.,

Niels Westergaard, Dr.pharm.

62090126

Derfor skal du læse artiklen

  • Sådan kan ’personlig medicin’ føre til bedre diagnostik og mere sikker og effektiv medicinering.
  • Sådan kan brug af farmako-genetik medføre mere hensigtsmæssigt medicinsk behandling.
  • Sygeplejersken har en central rolle i forhold til at observere, dokumentere og indgå i tværfaglige drøftelser og rådgivning om ’personlig medicin’.

Resumé

’Personlig medicin’ har som mål at sikre tiltag til forebyggelse, bedre diagnostik og behandling, herunder mere sikker medicinering.

I dag kan patienter via blod- eller spytprøve få udført en genetisk test, der gør det muligt at identificere personer, som med større sandsynlighed vil reagere hensigtsmæssigt på en given medicinsk behandling.

I praksis vil det betyde, at nogle borgere skal have en højere dosis medicin og andre en lavere dosis eller helt skifte præparat for at sikre optimal virkning uden bivirkninger.

Sygeplejersker spiller en central rolle i medicineringsprocessen, og med udbredelsen af personlig medicin vil de have en central funktion i forhold til at observere, dokumentere og indgå i tværfaglige drøftelser på baggrund af patientens profil.

Derudover vil information og rådgivning til patienten om betydningen af personlig medicin også kunne varetages af sygeplejersker.

Sygeplejerskens indsigt og viden i forhold til personlig medicin er begrænset, så vi ser et velbegrundet behov for øget viden og indsigt om begrebet personlig medicin, som gennem en case vil blive eksemplificeret i denne artikel

Om forfatterne

Stine Yde Freiesleben
Sygeplejerske, lektor, cand.scient., humanfysiolog, Professionshøjskolen Absalon, Center for Sygepleje, Sygeplejerskeuddannelsen Roskilde.

Ida Elkjær
Adjunkt, cand.scient., humanfysiolog, Professionshøjskolen Absalon, Center for Sygepleje, Sygeplejerskeuddannelsen Næstved.

Nynne Schouw
Adjunkt, cand.scient. Klinisk Ernæring, Professionshøjskolen Absalon, Center for Sygepleje, Sygeplejerskeuddannelsen Nykøbing F.

Niels Westergaard
Dr.pharm., lektor, Professionshøjskolen Absalon, Center for Sygepleje, Sygeplejerskeuddannelsen Roskilde.

Korresponderende forfatter: Stine Yde Freiesleben; styf@pha.dk

Introduktion
Ca. 10 pct. af sygehusindlæggelser blandt ældre over 65 år kan tilskrives uhensigtsmæssig medicinering (1). Amerikanske tal viser, at for hver dollar, der bruges på lægemidler blandt plejehjemsbeboere, bruges yderligere en dollar på behandling af medicin-inducerede iatrogene sygdomme (1).

Studier tyder på, at en mere hensigtsmæssig medicinering sikres gennem personlig medicin og brugen af farmakogenetik (2).

Personlig medicin
’Personlig medicin’ er af Danske Regioner og Sundhedsministeriet siden 2017 blevet prioriteret med ambitionen om, at personlig medicin skulle udbredes fra primært at have være brugt i behandlingen af cancerpatienter til også at blive brugt i behandlingen af flere patientgrupper i Danmark, og det har udmøntet sig i en national strategi (3).

Personlig medicin som begreb - også kendt som ’precision medicine’ - har ikke nogen entydig definition men som mål at sikre tiltag til forebyggelse, bedre diagnostik og behandling, herunder mere sikker medicinering (3,4).

Personlig medicin er således ønsket om at sikre den størst mulige effekt af behandling med færrest mulige bivirkninger og gener for den enkelte borger på baggrund af borgerens biologi, fysiologi, livsstilsfaktorer, alder, køn, race, genetisk profil m.m.

Personlig medicin bør derfor opfattes som et mere omfattende helhedsbegreb med borgeren i centrum (2,5).

Den individuelle tilpasning af behandling gennem personlig medicin er stadig i sin tidlige fase. Men med den rivende teknologiske udvikling samt den øgede forståelse af sygdomsprocesser baseret på alt fra molekylære og genetiske markører, billeddiagnostiske markører, symptom- eller livsstilsmarkører og patientpræferencer vil personlig medicin komme til at spille en større og større rolle i fremtidens sundhedsvæsen (4).

Derfor skal det sikres, at den opnåede viden og erfaring bliver opsamlet og implementeret i klinisk praksis til bedre sundhed for den enkelte borger uagtet alder, og hvilken sektor man behandles i.

Sygeplejersken spiller en central rolle i behandling, pleje og medicineringsprocessen, men undervisning i personlig medicin er meget begrænset på grunduddannelsen for sygeplejersker. Derfor vurderer vi, at der er et velbegrundet behov for øget viden og indsigt om begrebet personlig medicin.

Hvad er farmakogenetik?
Artiklen omhandler personlig medicin baseret på farmakogenetik, hvor man ved hjælp af en blod- eller spytprøve kan udføre en genetisk test, der gør det muligt at identificere personer, som med større sandsynlighed vil reagere hensigtsmæssigt på en given medicinsk behandling. Farmakogenetik betegnes PGx og er afledt af det engelske udtryk ’pharmacogenomics’ (2,5).

En PGx-test bliver udført i hospitalsregi efter rekvirering af læge og kan afsløre, om små ændringer i de gener, der koder for de lægemiddelmetaboliserende enzymer, receptorer og transportører, har betydning for deres funktionalitet, altså om de virker, som de skal.

Det betyder, at disse gener bliver prædiktive biomarkører - dvs. objektive markører - for, om en person vil respondere hensigtsmæssigt på en medicinsk behandling (6,7).

Både sundhedsmyndigheder rundt om i verden samt en lang række internationale kliniske selskaber og farmaceutiske virksomheder har i dag et øget fokus på anvendelse og udbredelse af prædiktive biomarkører (2,6-8).

Vi vil i det følgende give nogle eksempler på klinisk anvendelse og implementering af prædiktive biomarkører, samt hvilke barrierer der er for klinisk brug i en dansk kontekst på baggrund af nationale og internationale erfaringer og anbefalinger.

Lægemiddelmetaboliserende enzymer
Ca. 70-80 pct. af de lægemidler, der anvendes dagligt i klinisk praksis, omsættes i leveren til enten inaktive metabolitter eller aktive stoffer (pro-drugs) ved hjælp af de cytokrom P450 (CYP450)-lægemiddelmetaboliserende enzymer (9,10).

Disse kan inddeles i CYP450-undergrupper, hvor især CYP2C9, CYP2D6 og CYP2C19 er centrale for at forstå forskelle i lægemiddelrespons og bivirkninger (11,12).

Genetisk polymorfi - dvs. små ændringer i generne - kan medføre, at aktiviteten af CYP450-enzymerne er stærkt nedsat eller ikke til stede og vil medføre, at lægemidler ikke bliver metaboliseret og derfor kan føre til ufrivillig overdosering og introduktion af bivirkninger (2).

På den anden side kan genet også være overudtrykt, hvilket fører til en øget aktivitet af CYP450-enzymerne og dermed en hurtigere omsætning af lægemidlet med deraf manglende farmakologisk virkning.

Genetiske variationer og PGx test
Undersøgelse for genetiske variationer ved hjælp af en PGx-test kan være et nyttigt værktøj til at identificere en farmakologisk sammenhæng mellem et lægemiddel og en genetisk variant, som kan påvirke en patients respons på lægemiddelbehandling.

Aktiviteten af CYP450 inddeles i fem forskellige omsætter-typer (fænotyper)(13): (DO) ’dårlig omsætter’, (IO) ’intermediær omsætter’, (NO) ’normal omsætter’ og (HO) og (UO) ’hurtig og ultrahurtig omsætter’.

Vi bruger udtrykket UO for både HO og UO i denne artikel.
Den teoretiske plasmakoncentration og den farmakologiske virkning efter indtagelse af samme dosis af et lægemiddel for de forskellige typer af omsættere er illustreret i Figur 1.

Som illustreret i Figur 1 vil en DO (’dårlig omsætter’) ophobe lægemidlet i blodet med risiko for bivirkninger, og en HO (’hurtig omsætter’) vil ikke have gavn af lægemidlet, da det omsættes hurtigere. Derfor kunne det være hensigtsmæssigt at reducere dosis for DO (’dårlig omsætter’) og øge dosis for HO (’hurtig omsætter’).
Fordelingen i befolkningen mellem de forskellige fænotyper og de forskellige CYP450-enzymer (14) fremgår af Tabel 1.

Tabel 1. Genotypefordeling (pct.) blandt europæere (kaukasier)

  CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6
NO* 64,0 39,1 84,2
IO* 20,8 26,9 6,2
DO* 15,2 2,6 5,4
UO* 0,0 31,5

4,2

CYP-genotyper*: NO ’normal omsætter’, IO ’intermediær omsætter’, DO ’dårlig omsætter’ og UO ultrahurtig omsætter’.

Kilde: Samwald et al., 2016 (14).

I ovenstående tabel varierer andelen af NO (’normal omsætter’) mellem de forskellige CYP450-enzymer fra 39,1 til 84,2 pct. Men den viser også, at en relativ stor procentdel af befolkningen muligvis kan have gavn af en dosisjustering eller præparatskift. Hvordan en PGx-test vil kunne bruges i klinisk praksis, vil vi illustrere ved hjælp af en case.

Case: Personlig medicin i praksis

Grethe er en ældre borger på 89 år, som i længere tid har følt sig svimmel og har ved flere lejligheder måtte støtte sig til forhåndenværende ting for ikke at falde. Det har medført en vis angst for at forlade hjemmet og bekymringer om årsagen til svimmelheden.

En dag, da Grethe er ude for at købe ind, falder hun om og vågner op på hospitalet lettere forslået og forvirret.

Hun gennemgår forskellige undersøgelser, hun får taget blodprøver, og hendes medicinliste bliver gennemgået. Det viser sig, at Grethe er i behandling for forhøjet blodtryk med metoprolol.

En PGx-test viser, at Grethe er en såkaldt ’dårlig omsætter’ af en række lægemidler heriblandt metoprolol. Når Grete indtager en tablet peroralt, vil tabletten opløses i ventriklen, og lægemiddelstoffet vil optages i blodbanen gennem ventriklens og tyndtarmens slimhinder for derefter at føres direkte til leveren, se Figur 2 (se efter denne boks).

I leveren findes forskellige CYP-enzymer; CYP2C9, CYP2D6 og CYP2C19, som omsætter (metaboliserer) en række lægemidler som angivet i Tabel 2 (se efter denne boks).

Nogle lægemidler nedbrydes, f.eks. Grethes blodtrykssænkende medicin metoprolol, af CYP2D6. For Grethe vil det i praksis betyde, at det blodtrykssænkende lægemiddel, som hun bliver behandlet med, omsættes langsommere og derfor ophobes i kroppen (plasma), og det fører til en ufrivillig overdosering. En langsomt stigende overdosering er den sandsynlige årsagsforklaring til svimmelheden og faldet.

Derfor skal Grethes dosis reduceres eller alternativt erstattes af et præparat, der ikke omsættes af CYP2D6, ifølge PGx-baserede doseringsvejledninger (se nedenfor).

Tabel 2. Oversigt over farmakogenetisk (PGx) information for en række lægemidler ofte anvendt i klinisk praksis i Danmark. Forkortelse genotyper: ’Dårlig omsætter’ (DO), ’intermediær omsætter’ (IO), og ’hurtig og ultrahurtig omsætter’ (UO). ”Brugere” angiver antallet at borgere, der har indløst en recept på lægemidlet på apoteket i 2022.

Lægemiddel ATC Brugere (antal) Biomarkør Genotype PharmGKB Pro-Med

Amitriptylin

N06AA09

37.195

CYP2D6

UO/IO/DO

1

Amitriptylin

 

 

CYP2C19

UO/IO/DO

 

Atomoxetin 

N06BA09

16.830

CYP2D6

UO/IO/DO

1

Citalopram

N06AB04

69.045

CYP2C19

UO/DO

 

Clopidogrel 

B01AC04

144.065

CYP2C19

IO/DO

 

Codein

R05DA04

71.290

CYP2D6

UO/IO/DO

1,2,3,4

Ibuprofen

M01AE01

603.265

CYP2C9

IO/DO

 

Metoprolol

C07AB02

301.905

CYP2D6

UO/IO/DO

 

Pantoprazol

A02BC02

404.945

CYP2C19

UO

 

Pimozide

N05AG02

405

CYP2D6

IO/DO

1

Sertralin

N06AB06

158.010

CYP2C19

DO

 

Tramadol

N02AX02

126.290

CYP2D6

UO/IO/DO

5

Warfarin

B01AA03

35.630

CYP2C9

UO/IO/DO

3

Note: Eksempler på ofte anvendte lægemidler i Danmark med ATC koder og antal brugere i 2022 ((24) Medstat), hvortil der er knyttet doseringsvejledninger samt oversigt over farmakogenetisk information i pro.medicin.dk relateret til: 1 dosering; 2 kontraindikationer; 3 forsigtighedsregler; 4 graviditet og amning;  5 farmakokinetiske egenskaber.

PGx-baserede kliniske doseringsvejledninger
En amerikansk vidensbank, PharmGKB (https://www.pharmgkb.org/ ) (15), har samlet bredt anerkendte kliniske doseringsvejledninger for en lang række lægemidler. Disse doseringsvejledninger giver - baseret på hvilken type ’omsætter’ patienten er - anbefalinger for dosisjustering, dosisovervågning eller brug af alternative lægemidler.

Både de amerikanske (FDA) og europæiske sundhedsmyndigheder (EMA) (6,16) anerkender vigtigheden af PGx og har udarbejdet PGx-anmærkninger for et stort antal lægemidler.

Tabel 2 (se ovenfor) giver nogle eksempler på forbruget af lægemidler i Danmark med tilknyttet doseringsvejledninger baseret på PGx-information.

Som vist i eksemplet er der relativt mange brugere af de forskellige lægemidler. Tages genotypefordelingen i betragtning jævnfør Tabel 1, vil mange, som anvender lægemidler med PGx-doseringsvejledning, muligvis have gavn af en PGx-test.

PGx-information indgår faktisk i Promedicin.dk dog uden egentlige anbefalinger (se Tabel 1 ovenfor). F.eks. står der i afsnittet ’farmakokinetik’ for Tramadol, at Tramadol metaboliseres i leveren via CYP2D6 til en aktiv og flere inaktive metabolitter, og at 5-10 pct. af befolkningen er DO (’dårlig omsætter’) af Tramadol.

Da Tramadol er et prodrug, vil en patient med fænotypen DO (’dårlig omsætter’) ikke få en tilstrækkelig smertedækning.

Polyfarmaci og ældre
Polyfarmaci refererer til brugen af flere forskellige lægemidler samtidigt til behandling af en enkelt patient (1,17). Det indebærer, at en patient tager flere lægemidler på samme tid, enten for at håndtere flere samtidige sygdomme eller for at behandle en enkelt tilstand, der kræver en kombination af forskellige lægemidler. Antallet af polyfarmaci-patienter stiger med alderen, og mange indtager ofte 10-20 forskellige lægemidler (1,17,18).

Selvom polyfarmaci kan være gavnligt i mange tilfælde, er der også nogle potentielle udfordringer og risici forbundet med det, idet lægemiddelinteraktioner for nogle lægemidler kan forstærke eller svække virkningen af hinanden eller øge risikoen for bivirkninger.
Polyfarmaci kan således øge kompleksiteten af en patients behandlingsregime, hvilket kan gøre det sværere for patienten at overholde ordinationerne korrekt (19). Det kan resultere i nedsat effektivitet af behandlingen eller manglende kontrol over sygdomstilstanden.

I det danske sundhedsvæsen er de ældre patienter i højere grad udsat for iatrogene sygdomme, hvilket er en af de ’geriatriske giganter’ (1,20), da bivirkninger og overdoseringer af lægemidler ofte forekommer.

For at håndtere polyfarmaci er det vigtigt med jævnlige medicingennemgange - som for nyligt anbefalet af Sundhedsstyrelsen - og en tæt opfølgning af patienten (19). Her kan brugen af PGx måske være et nyttigt hjælpeværktøj til at dosisjustere, eller at et alternativt lægemiddel ordineres (2,21).

Ved at kombinere informationen fra PGx med klinisk ekspertise kan læger, sygeplejersker og andet sundhedspersonale teoretisk få en mere individuel og præcis tilgang til behandling af patienter med polyfarmaci og dermed en bedre behandling samt reduceret risiko for bivirkninger.

Sygeplejerskens rolle i personlig medicin
Sygeplejersker spiller en central rolle i medicineringsprocessen, der involverer ordination, dispensering, administration og observation herunder opfølgning og dokumentation.

Sygeplejersken kan på baggrund af den tætte patientkontakt og observationer heraf være med til at bringe information til lægen, der kan indgå i en samlet vurdering om en PGx-test kunne være til gavn for patienten. Sygeplejersken er dermed med til at sikre kvalitet i administrationen af lægemidler.

Status for brug af PGx
Hvorfor er brugen af PGx ikke mere udpræget i klinisk praksis i Danmark? Det er der forskellige forklaringer på.

På trods af mange initiativer og fremskridt inden for PGx-implementering er der betydelige barrierer for at bruge PGx-tests proaktivt i daglig klinisk praksis (22).

Indtil videre har det primært været brugt i psykiatrien for visse lægemidler, da nogle psykofarmaka er svære at dosere. De helt store barrierer for at få PGx-tests bredt ud i klinikken og til at indgå i den kliniske beslutningsproces kan primært relateres til kompleksiteten i fortolkning af testenes resultater, evidensgrundlaget for den kliniske relevans samt de sundhedsprofessionelles - herunder sygeplejerskers - manglende indsigt i og forståelse for muligheder og begrænsninger ved PGx (22).

Desuden kan implementering af PGx i klinisk praksis være omkostningstungt, da det kræver investeringer i udstyr, samt at analyserne selvfølgelig også har en pris.

Der er nu flere initiativer igang internationalt, bl.a. i USA, England og Holland, til forebyggende at anvende PGx test for at undersøge, om det medfører færre bivirkninger, færre medicinrelaterede indlæggelser og død.

Der vurderes imidlertid nu at være en stigende interesse for anvendelse af PGx-test internationalt og i Danmark. Et nyligt publiceret studie i The Lancet (23) viste, at forebyggende brug af PGx-test kunne reducere bivirkninger med 30 pct.

Implikationer for praksis
Med udbredelsen af personlig medicin vil sygeplejersken have en central funktion i forhold til at observere, dokumentere og indgå i tværfaglige drøftelser på baggrund af patientens PGx-profil.

Dertil skal sygeplejersken også informere og rådgive patienten om betydningen af personlig medicin, brug af PGx samt, hvordan PGx kan påvirke valg af lægemidler og behandlingsplaner.

Dermed er sygeplejersken med til at sikre en sammenhængende og koordineret pleje i et tværprofessionelt samarbejde. Derfor er det af afgørende betydning, at sygeplejersker får en grundlæggende viden om begrebet personlig medicin fra A til Z, og at initiativer snarest bør iværksættes. Dette i form af efter- og videreuddannelse i takt med, at personlig medicin implementeres i klinisk praksis.

På nuværende tidspunkt udbyder flere universiteter videreuddannelse i personlig medicin til sundhedsprofessionelle, men et egentligt kursus tilpasset sygeplejersker findes ikke på nuværende tidspunkt.

Referencer

  1. Polyfarmaci hos ældre - Lægehåndbogen på sundhed.dk [Internet]. [cited 2023 Jun 14]. Available from: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/geriatri/tilstande-og-sygdomme/behandling/polyfarmaci-hos-aeldre/
  2. Westergaard N, Vermehren C, Jørgensen JT. Predictive biomarkers in medical treatment. Vol. 184, Ugeskrift for laeger. NLM (Medline); 2022.
  3. Personlig medicin til gavn for patienterne 2021-2022 | Sundhedsministeriet [Internet]. [cited 2021 Dec 23]. Available from: https://sum.dk/publikationer/2021/marts/personlig-medicin-til-gavn-for-patienterne
  4. Vicente AM, Ballensiefen W, Jönsson JI. How personalised medicine will transform healthcare by 2030: The ICPerMed vision. J Transl Med. 2020 Apr 28;18(1).
  5. Personlig medicin - information til sundhedsfaglige - Medicin.dk [Internet]. [cited 2023 May 26]. Available from: https://pro.medicin.dk/Specielleemner/Emner/318755
  6. Jørgensen JT, Westergaard N. Predictive biomarkers and personalized pharmacotherapy. Vol. 22, Expert Review of Molecular Diagnostics. Taylor and Francis Ltd.; 2022. p. 919–22.
  7. Jørgensen JT. Predictive biomarkers and clinical evidence [Internet]. Basic and Clinical Pharmacology and Toxicology. Blackwell Publishing Ltd; 2021 [cited 2021 Apr 9]. p. 642–8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33665955/
  8. FDA. Paving the way for personalized medicine [Internet]. 2013. Available from:chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://errorstatistics.files.wordpress.com/2014/07/508-paving-way-for-personalized-medicine-2013_reduced.pdf
  9. Zanger UM, Schwab M. Cytochrome P450 enzymes in drug metabolism: Regulation of gene expression, enzyme activities, and impact of genetic variation. Pharmacol Ther [Internet]. 2013 Apr [cited 2018 Jun 29];138(1):103–41. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23333322
  10. Iversen DB, Andersen NE, Dalgård Dunvald AC, Pottegård A, Stage TB. Drug metabolism and drug transport of the 100 most prescribed oral drugs. Vol. 131, Basic and Clinical Pharmacology and Toxicology. John Wiley and Sons Inc; 2022. p. 311–24.
  11. Dong AN, Tan BH, Pan Y, Ong CE. Cytochrome P450 genotype-guided drug therapies: An update on current states. Clin Exp Pharmacol Physiol [Internet]. 2018 Oct [cited 2018 Nov 9];45(10):991–1001. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29858511
  12. Cacabelos R, Cacabelos N, Carril JC. The role of pharmacogenomics in adverse drug reactions. Expert Rev Clin Pharmacol [Internet]. 2019 May 4 [cited 2019 Jul 8];12(5):407–42. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30916581
  13. Bank P, Caudle K, Swen J, Gammal R, Whirl‐Carrillo M, Klein T, et al. Comparison of the Guidelines of the Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium and the Dutch Pharmacogenetics Working Group. Clin Pharmacol Ther [Internet]. 2018 Apr 10 [cited 2019 Apr 12];103(4):599–618. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28994452
  14. Samwald M, Xu H, Blagec K, Empey PE, Malone DC, Ahmed SM, et al. Incidence of Exposure of Patients in the United States to Multiple Drugs for Which Pharmacogenomic Guidelines Are Available. Crawford DC, editor. PLoS One [Internet]. 2016 Oct 20 [cited 2019 Apr 12];11(10):e0164972. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27764192
  15. Barbarino JM, Whirl-Carrillo M, Altman RB, Klein TE. PharmGKB: A worldwide resource for pharmacogenomic information. Wiley Interdiscip Rev Syst Biol Med [Internet]. 2018 Jul [cited 2019 Apr 12];10(4):e1417. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29474005
  16. FDA. Table of Pharmacogenetic Associations | FDA [Internet]. [cited 2022 Apr 27]. Available from: https://www.fda.gov/medical-devices/precision-medicine/table-pharmacogenetic-associations
  17. Sygeplejersken Årgang 2021 nr. 4 | Sygeplejersken, DSR [Internet]. [cited 2023 May 26]. Available from: https://dsr.dk/fag-og-udvikling/sygeplejersken/arkiv/sygeplejersken-argang-2021-nr-4/
  18. Vermehren C, Søgaard Nielsen R, Jørgensen S, Drastrup AM, Westergaard N. Drug Use among Nursing Home Residents in Denmark for Drugs Having Pharmacogenomics Based (PGx) Dosing Guidelines: Potential for Preemptive PGx Testing. J Pers Med [Internet]. 2020 Jul 31 [cited 2020 Aug 4];10(3):78. Available from: https://www.mdpi.com/2075-4426/10/3/78
  19. Sundhedsstyrelsen [Internet]. [cited 2023 May 26]. Available from: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2022/Polyfarmaci/Polyfarmaci-ved-multisygdom---Viden_-fokusomraader-og-anbefalinger-til-videre-arbejde.ashx
  20. Sygepleje til ældre [Internet]. [cited 2023 Jun 14]. Available from: https://sygeplejetilaeldre.digi.munksgaard.dk/?loopRedirect=1
  21. Sharp CN, Linder MW, Valdes R. Polypharmacy: a healthcare conundrum with a pharmacogenetic solution. Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences. Taylor and Francis Ltd; 2019. p. 161–80.
  22. Jürgens G, Herbild L, Jacobsen C, Andersen S, Rasmussen H, Werge T, et al. Rutinebrug af CYP-test ved antipsykotisk behandling: en medicinsk teknologivurdering. 2012;12(4):1–162.
  23. Swen JJ, van der Wouden CH, Manson LE, Abdullah-Koolmees H, Blagec K, Blagus T, et al. A 12-gene pharmacogenetic panel to prevent adverse drug reactions: an open-label, multicentre, controlled, cluster-randomised crossover implementation study. Lancet. 2023 Feb 4;401(10374):347–56.
  24. Sundhedsdatastyrelsen - Statistikker [Internet]. [cited 2018 Jul 11]. Available from: https://www.medstat.dk/