Hjemmelavet sondemad versus kommerciel sondeernæring

Baggrund

Det estimeres, at der er mindst 6.000 børn og voksne i Danmark, som får sondeernæring efter udskrivelse fra hospitalet, og undersøgelser viser, at antallet er støt stigende (1,2).

At få sufficient ernæring er af mange grunde vigtigt for borgerne, men mindsker i høj grad også presset på sundhedsvæsenet og sundhedsøkonomien.

I en undersøgelse fra 2014 vurderes det, at underernæring koster det danske samfund 6 mia. kr. årligt. Oftest på grund af længere hospitalsophold, flere komplikationer og genindlæggelser (3).

Det estimeres, at sundhedsudgifter per underernæret patient er 30 pct. højere end for en ikke-underernæret patient, og at underernæring øger indlæggelsestid med 2,4 - 7,2 dage (4).

Sondeernæring er et effektivt hjælpemiddel til at bekæmpe underernæring, men kommerciel sondeernæring er ikke altid en løsning uden gener.

Et amerikansk studie med 54 voksne hjemmesondeernærede borgere, hvoraf 30 pct. fortsat arbejdede helt eller delvist, viste, at 70 pct. oplevede én eller flere gener af kommerciel sondeernæring (5).

Et andet amerikansk studie med 23 børn med sonde, hvoraf størstedelen havde en neurologisk lidelse, viste, at hos dem, der oplevede øvre gastrointestinale gener, oplevede 95 pct. af dem bedring efter overgang til sondemad med naturlige råvarer (6).

I Danmark frarådes hjemmeblendet sondemad på grund af risici forbundet med tilstopning, fortynding og utilstrækkelig energi-, protein-, vitamin- og mineralindhold (7). Imidlertid er de anførte risici ved hjemmeblendet sondemad ikke evidensbaseret.

Et specialeprojekt lavet i samarbejde med studerende fra Københavns Universitet og Rigshospitalet viste ligeledes, at hjemmeblendet sondemad kan afhjælpe gener. I specialeprojektet udviklede man lødige blendeopskrifter og fik forældrene til seks pædiatriske sondebrugere til at fremstille den hjemmeblendede sondemad, som de langsomt erstattede op til 50 pct. af den kommercielle sondeernæring med.

Her så man en reduktion i episoder af opkast, øget afføringsfrekvens samt normaliseret afføring (8).

Otto, som casen i Boks 1 omhandler, var ét af børnene i projektet.

Rigshospitalets Klinik for Ernæringsterapi til børn og unge har i 2023 udgivet en bog kaldet ’SondemadsKonceptet’ med vejledning og opskrifter til at blende lødig sondemad.

Heri skriver de, at blendet sondemad er ikke bedre end kommercielle produkter – blot endnu en mulighed. Dog skriver de også, at tendensen til opkast, diarré eller forstoppelse ofte bliver mindre ved brug af sondemad med naturlige ingredienser (9).

På Aalborg Universitetshospital er der et studie i gang, hvor man sammenligner effekten af et nyt industrielt fremstillet sondeprodukt udelukkende bestående af naturlige råvarer med kommerciel sondeernæring.

Forud for udviklingen af kommercielle sondeernæringsprodukter, som vi kender i dag, blev sondemaden fremstillet i sygehuskøkkenerne.

Generelt er interessen for hjemmelavet sondemad øget, og børnediætister oplever en stigende interesse fra forældre til sondeernærede børn for at gå tilbage til den gamle metode med at blende naturlige råvarer til sondemad (10).

• Casen om Otto i Boks 1 viser konkrete erfaringer med hjemmelavet sondemad baseret på naturlige råvarer.

Hvorfor vælge hjemmelavet sondemad?
Det er veldokumenteret, at mange patienter har gener relateret til kommerciel sondeernæring. Gener i form af vægttab, oppustethed, kvalme, opkast, diarré, obstipation og mavesmerter (5). Et stigende antal studier har vist færre gener forbundet med sondemad, der indeholder naturlige råvarer, sammenlignet med kommerciel sondeernæring.

Seks studier med i alt 190 patienter viste signifikant mindre kvalme og opkast hos op til 52 pct. af forsøgsdeltagerne (5,6,11,12,13).

Tre studier med i alt 242 patienter viste signifikant mindre diarré hos op til 61 pct. (5,11,14).

To studier med i alt 122 patienter viste færre mavesmerter (5,11).

Derudover har studier vist en øget bakteriel diversitet i tarmmikrobiomet (12), hurtigere overgang til at spise pr. os hos op mod 57 pct. (12,13), positive følelser forbundet med sondemaden, nedsatte hospitalsomkostninger og 53 pct færre lægebesøg (11,12).

Årsagerne til de færre gener hos sondebrugerne er ikke klarlagt, men makronæringsstofsammensætningen varierer væsentligt.

Kommercielle sondeernæringsprodukter indeholder hurtigtfordøjelige kulhydratkilder såsom maltodextrin og glykosesirup, mens de blendede sondemåltider indeholder langsomtfordøjelige kulhydrater fra bælgfrugter og fuldkorn, som qua sit præbiotiske fiberindhold reducerer inflammation.

Den øgede diversitet i tarmmikrobiomet formodes at påvirke tendensen til opkast og fejlsynkning, hvilket nedsætter forekomsten af pneumoni (11).

Erfaringer fra udlandet
I USA er sondebrugere, pårørende og sundhedsfaglige langt foran Danmark med hensyn til hjemmeblendet sondemad. I et amerikansk studie blandt 216 borgere, som fik sondeernæring i hjemmet, svarede over 50 pct., at de brugte hjemmeblendet sondemad i større eller mindre grad. Samlet set ønskede ca. 80 pct at starte med eller bruge flere blendede sondemåltider, hvis de fik vejledning om det (10).

Det er almen sundhedsfaglig viden, at man kunne forhindre mange lidelser og spare svimlende mange penge i sundhedssystemet, hvis borgere spiste en varieret og lødig kost (3,4).

Det er dog de færreste, der udelukkende spiser, hvad kroppen vil have bedst af, fordi der er så mange faktorer, der påvirker vores kostvalg: kulturelle madtraditioner, smagspræferencer, viden, viljestyrke, madlavningsevner, tid, økonomi, udbud, madlede og meget mere.

Hos småtspisende eller kræsne personer kan vi lave planer og anbefale en sund og energiholdig diæt, men det betyder langt fra, at det bliver spist. For de sondeernærede betyder alle disse forhold ikke nær så meget, da de oftest ’spiser’ præcis det, de bliver ordineret.

Sondeernæring hos børn
Et stigende antal forældre ønsker at give deres sondeernærede barn den samme mad som andre børn og resten af familien får, og som føles mere naturligt og genkendeligt. De ønsker at give noget, der stimulerer de sensoriske indtryk, altså synet af mad, duften af mad og fornemmelsen af mad, maven ’genkender’.

Mange forældre har et ønske om at give en måltidsoplevelse, der bidrager til barnets livskvalitet. Andre ønsker at skifte den kommercielle sondeernæring ud med noget mere naturligt, fordi de har hørt, at det kan mindske gener såsom kvalme, opkast og diarré (10).

Frygt for bakteriel kontaminering og tilstoppet sonde
Typiske grunde til ikke at anbefale en hjemmeblendet sondemad er bekymringen for bakteriel kontaminering og tilstopning af sonden, men disse bekymringer er ikke bakket op af evidens.

I et studie, hvor man sammenlignede bakteriel vækst i sondemåltider i et sondemåltid blendet af naturlige råvarer vs. et kommercielt produkt, konkluderes, at en velovervejet blendeopskrift og overholdelse af sikker håndtering af fødevarer giver en sikker blendet sondemad svarende til et kommercielt sondeprodukt (15).

Selv i lande med varmere klima og en håndtering, der ikke lever op til anbefalingerne om fødevarehygiejne i Danmark, har tre studier, hvor der var større bakteriel forekomst i den blendede sondemad, ikke vist en klinisk sammenhæng med akut infektion hos sondebrugerne (16,17,18).

Ligesom når der kokkereres til spisende patienter, skal man være varsom med håndteringen af råvarerne, så de patogene bakterier ikke får lov til at udvikle sig. Men mad skal ikke være steril. Mad skal indeholde de nødvendige bakterier, der hjælper med at opretholde en velfungerende tarmfunktion.

Mad skal helst også indeholde naturligt forekommende antioxidanter og bioflavonoider. Den naturlige fødevarematrix, som findes i naturlige råvarer, hjælper med at opretholde sunde tarme og forhindrer gastrointestinale komplikationer. Den menneskelige tarmfysiologi og tarmbakteriefloraer er beregnet til at behandle mad af naturlige råvarer (19).

En gennemgang af 43 studier kunne ikke præsentere evidens for, at sonden oftere stopper til ved blendet sondemad versus kommerciel sondeernæring (20).

Selv om bakteriel kontamination og sondeokklution ikke er et stort problem, kommer vi ikke uden om, at det er et nyt område, diætister skal oplæres i. Der begynder at komme flere tilgængelige værktøjer og opskrifter, så det bliver et mindre tidskrævende område at vejlede i.

En sidste forhindring kan være, at diætisten er bekymret for at påføre sondebruger eller pårørende det yderligere stress, der er ved at tilberede blendet sondemad.

Diætisten bør informere og give brugeren et valg, da mange pårørende føler en større glæde ved at kunne tilbyde hjemmelavet mad (11). Som en mor engang sagde til mig: ”Det er langt mindre stressende at blende sondemad end at have et barn, der kaster op og ikke trives.”

I et canadisk studie med 20 kronisk syge børn blev muligheden for at bruge blendet sondemad i en medicinsk kompleks pædiatrisk population evalueret. Forfatterne konkluderede, at blendet sondemad både er muligt at administrere og kan være forbundet med forbedrede kliniske resultater og øget tarmbakteriel mangfoldighed (12).

Fordele ved kommerciel sondeernæring
Fordelen ved den kommercielle sondeernæring er det standardiserede indhold af vitaminer, mineraler, proteiner, kulhydrater og fedtstoffer. Sondeernæringen findes med forskelligt energiindhold og i varianter alt efter, hvilke behov og tolerancer man har.

Det er let at beregne mængdebehov og bytte rundt imellem produkterne. De er lette og praktiske at bruge, da de ikke behøver at være på køl før åbning. De er sikre med hensyn til fødevarebåren sygdom, hvis de håndteres korrekt. De har en tynd og ensartet konsistens, så de er lette at give i sonden og kan bruges med en ernæringspumpe.

Ulemper ved kommerciel sondeernæring
På tværs af patientpopulationer ses en stor andel, som oplever gener ved kommerciel sondeernæring. Den hyppigste komplikation ved kommerciel sondeernæring hos voksne er diarré.

Et amerikansk studie med 50 kritisk syge patienter, som fik sondeernæring, viste, at 78 pct. af dem led af diarré (21).

Et ofte hørt argument er, at diarré ikke skyldes sondeernæringen, men studier viser signifikant mindre diarré hos borgere, der får sondemad af blendede råvarer.

I et studie med 118 kritisk syge neurologiske patienter (eksklusive patienter med Clostridium difficile) blev der påvist en reduktion på 61 pct. af antallet af vandige afføringer (type 7 på Bristol skalaen) hos de patienter, som fik sondemad af naturlige råvarer, sammenlignet med dem, der fik kommerciel sondeernæring. I begge grupper var der 2-3 gange øget mængde af vandige afføringer ved antibiotisk behandling (14).

En gennemgang af et Hollandsk studie med data på 279 børn med sonde viste, at 74 pct. havde én eller flere gener grundet sondeernæring. Her blev opkast, opstød og manglende appetit oftest rapporteret (2).

Mange tåler ikke sondeernæringen i en hastighed, som man normalt vil spise et måltid i. En ernæringspumpe kan derfor være nødvendig for at nedsætte indgiftshastigheden.

Et canadisk studie med 20 børn belyste problematikken ved, at kommerciel sondeernæring ikke har de nødvendige bakterier, der findes i en normal kost, der hjælper med at opretholde normal tarmfunktion, og at antioxidanter og bioflavonoider, der kræves til langsigtet forebyggelse af sygdom, også var fraværende (12).

Principielt bør alle sondebrugeren være dækket ind med vitaminer og mineraler, når de får en kommerciel sondeernæring, men som med et dagskostforslag er det svært at lave en udgave, der passer til alles behov. Et amerikansk studie med 64 sondebrugere konkluderer, at langvarig sondeernæring kan føre til mangel på mikronæringsstoffer (22).

En oversigt over fordelene og ulemper ved kommerciel sondeernæring sammenlignet med hjemmelavet sondemad ses i Boks 2.

Boks 2. Fordele og ulemper ved hjemmelavet sondemad vs. kommerciel sondeernæring

Sondebrugere bør ikke have gener af sondemad
”Tyndt ind, tyndt ud,” sagde en sygeplejerske engang til mig på en medicinsk afdeling for at forklare, at de næsten altid oplevede følgeskab af diarré hos patienter, der får sondeernæring. Nogle sondebrugere har så meget diarré, at deres hud på bagdelen bliver ætset.

Mange sondebrugere døjer desuden også med kvalme, opkast og ubehag af sondeernæringen (10). Sådan skal det ikke være, og sådan behøver det ikke at være.

Der kan ske mange misforståelser i relation til det tværfaglige samarbejde.

Sygeplejersken regner måske med, at diætisten følger op. Diætisten regner med at få besked, hvis der er gener eller behov for opfølgning. Hvis ikke, der eksisterer tilstrækkelig viden om, at generne kommer af sondeernæringen, eller at der kan gøres noget ved det, ender patienten uden hjælp.

I det årti, jeg har vejledt om sondeernæring, har jeg hørt om mange forskellige tiltag for at reducere gener. Ofte bruges medicin (obstipantia), som også kan have bivirkninger, og i svære tilfælde behandles gener med anlæggelse af jejunumsonde, fækalkateter, stomi eller parenteral ernæring.

Den gode nyhed er, at dyre og drastiske løsninger, der nedsætter livskvaliteten, sjældent er nødvendige. En justering eller ændring af sondeernæringen kan ofte være nok. Et tværfagligt samarbejde mellem diætist og sygeplejerske kan derfor være afgørende.

Manglende ekspertise og viden
Selvom diætister er centrale i vejledningen af sondebrugere, viste en canadisk spørgeundersøgelse blandt 715 hospitalsdiætister, at kun få diætister mente, at de havde ekspertisen til at designe, administrere eller undervise i administration af hjemmeblendet sondemad.

Samme resultat ville man formentligt få ved at spørge de danske sygehusdiætister. Undersøgelsen viste også, at diætister har bekymringer vedrørende hjemmeblendet sondemad - herunder bakteriel forurening, sondeokklusioner og utilstrækkelig energitæthed og næringskvalitet.

Disse opfattede risici sammen med manglende viden om området bidrager til tøven blandt diætister og andre sundhedsfaglige med at anbefale hjemmeblendede sondemåltider. For de diætister, der har viden, er det stadig tidskrævende at oplære brugere og pårørende. Slutteligt er der også en begrundet bekymring for den ekstra arbejdsbyrde, der ligger i selv at fremstille sondemaden.

Studiet konkluderer, at modvilje mod hjemmeblendet sondemad kan resultere i en reduktion af diætistens rolle, da sondebrugere og plejepersonale i stedet henvender sig til internettet eller uregulerede ernæringsudøvere for information og vejledning om hjemmeblendet sondemad (23).

Sygeplejerskers samarbejde med diætister kan hjælpe med at eliminere de potentielle og uønskede konsekvenser af ukorrekt håndtering og sammensætning af blendet sondemad.

Hvis sondebrugeren ikke har ressourcerne til selv at fremstille sondemad af naturlige råvarer, er kommercielle færdigudviklede sondeprodukter blevet tilgængelige.

Færdigproducerede produkter af høj kvalitet kan eliminere risiko for kontamination, sondeokklusion og den ekstra arbejdsbyrde, der kan være forbundet med at selv at fremstille sondemaden.

Konklusion
Interessen for sondemad af naturlige råvarer er steget i løbet af de seneste år. Mens mennesker med sonde er interesserede i at bruge naturlig sondemad af forskellige årsager, forbliver de fleste sundhedsfaglige tøvende med at støtte dets anvendelse.

Et godt, tværfagligt samarbejde mellem sygeplejersker og diætister vil gavne sondebrugeren. Det er vigtigt, at sygeplejersker også ved, at man ikke skal acceptere gener af sondeernæring, og at der er andre alternativer end den kommercielle sondeernæring.

Der er nogle klare fordele ved sondemad af naturlige råvarer med hensyn til at mindske diverse gener, øge diversiteten i tarmmikrobiomet, hurtigere overgang til at spise pr. os og færre hospitalsomkostninger.

Kommerciel sondeernæring er af flere grunde lettere for sundhedspersonalet at beregne og håndtere. Kommercielt færdiglavet sondemad af naturlige råvarer er blevet et tilgængeligt alternativ, og kigger vi mod udlandet, vil udbuddet af produkter kun stige.

For dem, der selv ønsker at blende sondemåltider hjemme, kræver det ernæringsfaglig viden og tidsmæssige ressourcer, så de vil have stor gavn af støtte fra diætisterne.

Diætisternes støtte er dog varierende, da det er en tidskrævende oplæring og et fagområde, de oftest ikke er bekendt med. Bliver sondebrugere ikke støttet, går de måske selv i gang, hvilket kan øge forekomsten af uønskede konsekvenser af ukorrekt håndtering og sammensætning af sondemaden.

Sygeplejersken har en vigtig rolle i forhold til at informere og støtte sondebrugere og pårørende om de muligheder, der er, specielt hvis de har gener eller ytrer et ønske om noget mere naturligt i maven.

Sondebrugere bør have adgang til viden om fordele og ulemper ved de forskellige typer sondemad og at kunne vælge, hvad de vil have i maven, på lige fod med alle andre mennesker.

Interessekonflikt
Artiklens forfatter, Pia Overgaard Bjørn, og Line Lindhardt Pedersen, som optræder i casen om Otto (Boks 1), er stiftere af Bellyfood.dk, som producerer økologisk sondemad af naturlige råvarer.