Kvalitativt studie: Udrensning af tyktarmen før koloskopi – guided af en mobilapp

Introduktion
Anvendelse af digitale løsninger som mobilapps kan udgøre en stor hjælp til organisering og påmindelse til personer om at udføre en kompleks opgave. Vi ønskede at se nærmere på, om brugen af en mobilapp kan bidrage til at støtte patienter til en bedre udrensning før en koloskopi.

Koloskopi er en yderst almindelig undersøgelse, og alene som led i tarmkræft-screeningen foretages der ca. 22.000 koloskopier årligt i Danmark (1). Desuden udføres yderligere koloskopier i tilfælde af mistanke om kræft, som kontrol efter polypfjernelse eller tidligere kræftforløb (2) samt ved mistanke om og kontrol af inflammatoriske tarmsygdomme som morbus crohn eller colitis ulcerosa.

En essentiel forudsætning for en vellykket koloskopi er, at tyktarmen er tilstrækkeligt udrenset (3,4,5). Manglende udrensning er et velbeskrevet problem både nationalt og internationalt, hvor 20-25 pct. af alle koloskopier ikke gennemføres som følge af hovedsageligt utilstrækkelig udrensning, smerteproblematikker, forvirring og fejlfortolkning af medicinadministration til udrensning, kost- og væskerestriktioner samt manglende pausering af vanlig medicin (3,4,6,7).

Utilstrækkelig udrensning kan resultere i en mindre valid undersøgelse, hvor polypper overses (6) eller endda afbrydelse af undersøgelsen, hvilket resulterer i behovet for at booke en ny tid, og dermed får det økonomiske konsekvenser for sundhedsvæsnet (3).

Samtidig har det en væsentlig indvirkning på patienterne, idet ventetiden forlænges før en korrekt diagnose er afklaret eller afkræftet.

Dertil kommer, at patienterne skal gennemgå en ny udrensning og koloskopi med det ubehag, det medfører (8,9), samt potentielt tabt arbejdstid.

Evidensbaserede retningslinjer
For at sikre en sufficient udrensning er der i løbet af de seneste år blevet udviklet og implementeret en række evidensbaserede guidelines for udrensning. De evidensbaserede guidelines omfatter kost og væske-restriktioner samt dosering af medicinsk udrensning (10,11). Indtil nu har informationen kun været tilgængelig i skriftlig form, enten på tryk eller i elektronisk format.

Studier har vist, at målrettet undervisning og information til patienter, der skal have foretaget en koloskopi, spiller en afgørende rolle i at optimere forberedelsesprocessen (12,13).

I vores egen endoskopienhed har vi ofte oplevet, at patienter og pårørende har haft besvær med at forstå instruktionerne, særligt de forskellige tidspunkter for kost- og væske-restriktioner samt administration af den medicinske udrensning.

Ifølge en række mindre studier tyder det på, at implementeringen af en smartphone-understøttet vejledning i form af en mobilapp med visuelt materiale og push-notifikationer giver positive resultater i forbindelse med forberedelse til koloskopi (14,15,16). Desuden tyder det på, at animationer hjælper med at simplificere information, der kan være svær at forstå, særligt indenfor områder, der anses som private (17).

Generelt tyder det på, at video-baseret undervisning og billedmateriale som supplement til skriftligt materiale øger effekten af udrensningen (18). Metoder som patientuddannelse gennem videoinformation, telefonopkald dagen før undersøgelse eller fysisk undervisning tyder også på, at det øger kvaliteten af udrensningen (18).

Udvikling af mobilapp
En lokal klinisk undersøgelse fra 2018 viste, at i vores patientpopulation er hovedparten villige til at downloade og benytte en mobilapp til udrensning, hvis det blev anbefalet af sundhedspersonalet (19). I 2018-2019 udviklede vi derfor en mobilapp til patienter, som skal gennemgå en udrensning som forberedelse til en koloskopi.

Projektet blev initieret af Afdeling for Kikkertundersøgelser, Herlev Hospital Mave-, Tarm- og Leversygdomme. Mobilappen blev udviklet og implementeret i samarbejde med sundhed.dk (20) og Stomiforeningen (21).

Mobilappen guider og assisterer patienterne gennem de forskellige trin ved hjælp af både tekst, visuelle billeder og pushbeskeder. Mobilappen fungerer som et yderligere supplement til øvrige informationer.

Formålet med mobilappen er at støtte patienter i forberedelsen til en koloskopi samt at forbedre udrensningen og øge antallet af gennemførte koloskopier. Implementeringen af mobilappen fandt sted i perioden 2019-20.

Formål med studiet
Gennem et kvalitativt studie ønskede vi at undersøge patienternes oplevelser med anvendelsen af mobilappen som støtte til udrensning før en koloskopi. Vores primære mål var at undersøge patienternes oplevelser med brugen af mobilappen. Sekundært ønskede vi at afdække eventuelle fejl og mangler i mobilappen, som potentielt kunne påvirke brugeroplevelsen.

Metode
Vi udførte et kvalitativt semistruktureret interviewstudie. En interviewguide, se Bilag 1, blev udviklet på baggrund af en omfattende litteraturgennemgang samt udvalgte spørgsmål fra den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (22). Relevante sundhedsprofessionelle var involveret i udarbejdelsen af interviewguiden, som blev valideret gennem pilot-testning (23,24).

Bilag 1. Interviewguide, version 24012021

Undersøgelse af patienters oplevelser af og erfaringer med brug af appén TarmTjek for tarmudrensning inden kikkertundersøgelse af tarmen (koloskopi)

Interviewene fandt sted i foråret 2021 indenfor én til 14 dage efter koloskopi. Alle interviews blev gennemført individuelt via telefonen af en erfaren interviewer indenfor kvalitativ forskning (AKD) og havde en varighed på 20-45 min. Der blev opnået datamætning efter 16 interviews vurderet på, at der ikke længere fremkom nye informationer i de sidste to interviews (25).

De inkluderede patienter havde gennemgået en koloskopi og havde benyttet Tarm Tjek-appen som en del af deres udrensning.

Inklusionskriterierne var dansktalende patienter over 18 år.

Patienterne (n=22) blev informeret om studiet og inkluderet af en sygeplejerske fra endoskopienheden ved hjælp af en selektiv udvælgelsesproces ud fra ønsket om differentieret demografi i forhold til køn og alder.

Patienterne blev informeret skriftligt og mundtligt om projektet, og der blev indhentet skriftligt samtykke fra alle patienter forud for gennemførelsen af interviews. Efterfølgende besvarede seks patienter ikke telefonopkald og blev derfor ekskluderet.

Interviewene blev transskriberet, pseudonymiseret og analyseret ved hjælp af en induktiv indholdsanalyse (26) med en fænomenologisk deskriptiv tilgang (27). Analysen er foretaget af to forfattere samt en erfaren kvalitativ forsker for de første to interviews (ABW (RN), BTO (MD) og AKD (RN)), og af én forfatter ved de efterfølgende interviews (ABW (RN)).

Materialet blev læst og lyttet igennem flere gange, hvorefter essensen af interviewene blev inddelt i meningsbærende enheder. De meningsbærende enheder blev kondenseret til overordnede koder, som blev samlet i sub-kategorier og yderligere organiseret under en hovedkategori (26).

Projektet har ikke krævet godkendelse af Den Videnskabsetiske Komite (28). Der er givet tilladelse fra Datatilsynet (29) til opbevaring af data, J.nr.: VD-2018-518. Studiet overholder Helsinki Deklarationen (30).

Resultater
Patienternes demografi er præsenteret i Tabel 1.

Tabel 1. Demografi

N: Antal patienter, Mean (SD): Aldersintervallet. Ambulante forløb: Alle koloskopier, som ikke er en del af den nationale screening, og patienter der ikke har været indlagt til udrensning.

Størstedelen af patienterne havde tidligere gennemgået en koloskopi, men det var første gang for alle, at de brugte appen som supplement til det skriftlige materiale i forbindelse med udrensningen.

For langt de fleste patienter forløb udrensningen tilfredsstillende, hvilket muliggjorde, at undersøgelsen kunne gennemføres. Blandt patienterne var de fleste til koloskopi i forbindelse med et ambulant forløb, og en mindre andel var en del af befolkningsscreeningen.

Analysen af de 16 interviews resulterede i én hovedkategori (appens anvendelighed) og tre underkategorier (brugervenlighed, app eller papir samt information og udvikling af appen), se Tabel 2.

Tabel 2. Resultaternes hoved- og subkategorier

Appens anvendelighed
Brugervenligheden er stor. Patienterne har primært brugt appen på egen hånd, og kun få patienter har haft behov for hjælp fra pårørende.

Samtlige adspurgte fik downloadet appen uden problemer, og langt størstedelen af patienterne oplevede ikke tekniske problemer undervejs, uanset hvilken telefon de anvendte.

De tekniske problemer, som patienterne beskrev, omfattede problemer med at oprette et nyt forløb, vanskeligheder med at få notifikationer til at fungere samt en oplevelse af, at appen reagerede langsomt.

Nogle patienter gav udtryk for usikkerhed omkring, hvilken type forløb (screening eller ambulant) de skulle vælge ved installation, dog var flertallet af patienterne ikke i tvivl herom. Patienterne har ikke givet udtryk for bekymring vedrørende opgivelse af personlige oplysninger.

Appen kræver oprettelse af en selvvalgt pinkode, hvilket én enkelt patient opfattede som ’overkill’.

Patienterne oplevede, at indholdet i appen var formuleret i et præcist og letforståeligt sprog:

Pt: ”Ja, jeg synes, I taler direkte til mig på et sprog, jeg nemt – nu er jeg så godt nok smed – men jeg synes fuldstændig, I er i øjenhøjde med mit sprog i hvert fald, og I taler direkte.”

Patienterne fandt primært oplysningerne brugbare under de forskellige ikoner i appen. Eksempelvis blev informationen om medicin og undersøgelsesprocedure anerkendt for at være i overensstemmelse med egne oplevelser.

Dog meddelte flere patienter, at de enten ikke havde læst informationerne igennem eller kun delvist havde læst dem igennem.

Disse patienter blev alligevel i forbindelse med koloskopien vurderet til at være tilstrækkeligt udrenset.

Patienterne oplevede notifikationerne i appen som værende en nyttig hjælp, og at de kom på et passende tidspunkt (30 min. før):

Pt: ”Den største forskel, det var, at appen minder dig om, hvad det er, du skal, frem for at man skal læse det, og så skal man huske ’nå, men det er om 4 timer, eller det er om 10 timer eller sådan noget lignende’. Men her, der minder appen dig om, at nu skal du altså lige om et øjeblik, så skal du i gang med dét og dét, ik.”

Kun få patienter angav, at notifikationerne kom for sent, hvilket medførte udfordringer såsom manglende tid til at spise inden fasteperioden påbegyndte. Foruden det, at notifikationerne udgjorde en hjælp for patienterne, fandt flertallet af patienterne også, at tidslinjen for hele forløbet var veludformet. Nogle få ønskede endda en mulighed for at kunne udskrive tidslinjen.

Pt: ”Jeg mener, at et skriftligt skema, som kunne hænge på opslagstavlen i køkkenet, det vil gøre det nemmere.”

Størstedelen af patienterne fandt listerne over tilladte/forbudte madvarer samt opskrifter at være både gode og brugbare. Nogle af dem havde imidlertid ingen brug for opskrifter, da de selv havde ideer til, hvad de skulle spise, eller fordi de foretrak at prøve forskellige retter i stedet for de samme opskrifter hver dag. Én enkelt patient huskede reglerne fra en tidligere undersøgelse og følte derfor ikke behov for madlister og opskrifter. Nogle oplevede mangler på listerne eller opdagede uoverensstemmelser i forhold til det skriftlige materiale.

Pt: ”Der er jo en lang, lang liste over fødevarer, man må spise, og der er en ligeså lang liste over fødevarer, man ikke må spise. Så jeg synes, det var fremragende, for det gav jo svar på alle de ting, og det giver masser af muligheder for at spise noget, som man gerne måtte spise, og det er jo dejligt. Og ovenikøbet var der jo på de dage, man ligesom skulle gøre noget bestemt, opskrifter på, hvad man kunne spise, altså. Og det er jo – jo, der var godt nok kun lige en opskrift på hver, men det var fremragende alligevel, jo.”

For alle patienter har appen fungeret upåklageligt og været stabil under forløbet. Desuden har der efterfølgende ikke været problemer med modtagelse af pushbeskeder eller lign. Patienterne var alle fortrolige med at bruge apps og mente generelt, at anvendelsen af appen var en god ide.

Pt: ”Jeg har bare kun store roser til den app der. Det vil jeg sige. Jeg synes, den har gjort mig fuldstændig klar over, hvad der skulle ske, og hvad jeg kunne forvente, yes, jeg er helt tilfreds.”

Et par patienter var af den opfattelse, at ældre kan have vanskeligt ved at bruge en app.

Pt: ”Jeg savnede simpelthen et overblik. Øh, et skema, hvor man ser nøjagtigt det samme, som man nu ser på mange sider i appen. Simpelthen få det samlet på et skema, enten få det skrevet ud herhjemme på sin egen PC eller noget, der kommer fra jer. Dét ville være absolut at foretrække for mig og for alle de andre gamle mennesker, som det typisk er, der får lavet det her.”

Pt: ”Jeg mener, det er forkert at bruge en app. Jeg mener ikke, det er egnet for den her type mennesker (ældre) at bruge en app.”

Patienterne udtrykte tilfredshed med appen, og samtlige gav udtryk for, at de ville benytte den igen samt anbefale den til andre. En enkelt patient oplevede desuden at være godt hjulpet på vej af egen faglighed som sundhedsprofessionel.

App- eller papirinformation?
I henhold til standardpraksis fik alle patienter tilsendt skriftligt materiale vedrørende undersøgelsen og udrensning, og de blev ligeledes informeret om appen gennem det skriftlige materiale, der blev tilsendt elektronisk. Nogle patienter blev også gjort opmærksom på appen gennem det sundhedsfaglige personale.

Ikke desto mindre foretrak langt størstedelen af patienterne appen frem for det skriftlige materiale. Dog gav flere af patienterne som beskrevet tidligere udtryk for ønsket om at kunne udskrive information fra appen.

Pt: ”Det var i det der indkaldelsesbrev, i de dokumenter, hvor der stod, at jeg med fordel kunne downloade den her app, ik.”

I: ”Nede i bunden af appen, der var der nogle faner, der hed ”Under undersøgelsen” eller ”Efter undersøgelsen”. Var det noget, du læste?”

Pt: ”Ja, jamen det gjorde jeg faktisk. Og det blev jeg meget klogere af end papiret, synes jeg.”

I: ”Da du brugte appen, brugte du den så også sammen med papirinformationen?”

Pt: ”Nej, det gjorde jeg faktisk ikke. Jeg synes, jeg fik alle de informationer, jeg skulle bruge, igennem den (appen).”

Patienterne anvendte appen gennem hele forløbet, mens nogle få også undervejs støttede sig til den udleverede papirinformation vedrørende udrensningen. Enkelte patienter oprettede forløb i appen undervejs i udrensningen, hvilket forløb uden problemer.

Pt: ”Så det havde jeg egentlig ikke de store problemer (at oprette forløb undervejs) med, men jeg må så nok sige, at da jeg kom i gang med appen, så siger jeg ’jamen, det her er da meget, meget nemmere, så skal jeg da ikke huske og gå hen og læse, hvad er det nu, jeg skal’. Så det er … jeg synes, det er et fantastisk redskab.”

Som tidligere beskrevet var udrensningen effektiv, og undersøgelsen kunne gennemføres for langt de fleste patienter. Èn enkelt patient opnåede ikke sufficient udrensning og blev derfor planlagt til en ny koloskopi med dobbelt dosis udrensning. Denne patient var blandt dem, der foretrak det skriftlige materiale eller udprint fra appen.

Pt: ”Altså, da jeg var oppe til kontrol på et tidspunkt (app-suppleret udrensning) fik jeg at vide, at det var, altså, de kunne godt lave undersøgelsen, men den var ikke renset – den var ikke renset ordentligt ud – og den her gang (ny undersøgelse kort efter, med dobbelt udrensning, uden app-suppleret udrensning) var der tilsyneladende ikke nogen problemer i det.”

For størstedelen af patienterne forløb genopretningen af mave-tarmfunktionen efter undersøgelsen uden problemer. Dog oplevede nogle få lidt rumsteren i maven.

Udvikling af appen
Flere patienter fremsatte forslag til ændringer i appen. En del af patienterne bemærkede fejl og mangler i relation til madlisterne. Nogle patienter var f.eks. usikre på, om fødevarer som makrel i tomat, smør, chokolade, salt og peber måtte indtages samt, hvilke kåltyper der var tilladte. En anden patient efterspurgte en definition af, hvad der blev betegnet som gelé.

Dog udtrykte en enkelt patient forståelse over for, at listen kunne blive for lang og uoverskuelig. Enkelte fandt uoverensstemmelser mellem appen og det skriftlige materiale. En patient bemærkede, at svinekød ikke blev nævnt på listen i appen, men var tilladt ifølge det skriftlige materiale, mens en anden fandt det modsatte tilfælde med gulerødder.

En patient ønskede en liste over tilladte madvarer til det sidste døgn (fasteperiode med klar flydende kost/væske).

Pt: ”Jeg havde det faktisk sådan ’hmm, hvad må jeg egentlig spise af usunde ting’, fordi det er jo ikke en slankekur det her. Jeg kunne godt bage vandbakkelser, det kunne vi godt lige få en dag, ik. Men jeg havde det bare sådan, må man egentlig få chokolade, fordi de ting, der var, der måtte jeg godt, hvis jeg bare var sikker på, der ikke var nødder og alle de der ting. Men, det var sådan noget, det stod der ikke noget om derinde. Det var kun alle de sunde ting (ler).”

Pt: ”Når der nu står, du gerne må spise fisk uden skind, så må du jo gerne spise tun på dåse for eksempel. Og så spørger jeg bare, fordi man er vel lidt ked af, hvad der er røde farvestoffer i, så tænker jeg, må man spise makrel i tomat, fordi altså du ved, almindelig makrel på dåse, fordi den er jo rød, men det er jo stadigvæk fisk uden skind.”

Pt: ”Ja. En ting i listen, jeg lige manglede, det var, at jeg kunne se, jeg måtte ikke spise blomkål, men jeg kunne ikke finde ud af, om jeg måtte spise spidskål.”

Som tidligere nævnt havde nogle patienter et ønske om at kunne udskrive tidslinjen og madlisterne. En række patienter udtrykte behov for yderligere information i appen, herunder detaljer om blodfortyndende medicin, beskrivelse af udrensningsforløbet, undersøgelsesproceduren samt muligheden for at have en pårørende til stede eller på medhør under lægens information.

En mindre del af patienterne ønskede tillige information om, hvorfor der ikke blev foretaget en CT-scanning eller blev benyttet et synkbart kamera i stedet.

Flere var desuden i tvivl om forløbet efterfølgende, såsom hvordan de skulle spise, og hvad de kunne forvente.

En patient udtrykte ønske om at kunne udfylde samtykkeerklæring og personlige oplysninger direkte i appen i stedet for at medbringe disse til undersøgelsen på papir. Samme patient fremførte forslag om udvikling af lignende apps til andre typer undersøgelser og behandlingsforløb.

Diskussion
I studiet fandt vi, at patienterne havde en positiv holdning til brugen af en mobilapp i forbindelse med udrensning før en koloskopi. Patienterne fandt appen nem at bruge, den gjorde udrensningen mere overskuelig, og der opstod ingen problemer i forhold til download eller anvendelse af mobilappen.

Resultaterne er i tråd med resultater fra andre studier, som viser, at inddragelse af patienten og deres erfaringer styrker forståelsen og dermed compliance (31,32).

Vores studie viste, at patienterne værdsatte mobilappens sprog, udtryk og billeder, som bidrog til at øge forståelsen af udrensningen.

Tidligere studier viser, at anvendelsen af animationer som en del af informationsformidlingen medfører øget compliance samt tiltro til sig selv (33,34).

Vores studie viser, at overgangen fra papirinformation til en app kan medføre, at nogle, især ældre, vil miste overblikket, hvis ikke der er mulighed for at printe fra appen, men det overvejende flertal af patienter vil få stor gavn af appen. Derfor er appen tænkt som et supplement og ikke nødvendigvis en erstatning for det eksisterende materiale.

Forbedring af appen
De sekundære resultater viste en række områder, som kan forbedres. Madlisterne bør opdateres for at rette de identificerede fejl. For nogle patienter var det vigtig at have mulighed for at udskrive tidslinjen i stedet for kun at have den tilgængelig på mobilappen. Således ville en printfunktion være en betydelig forbedring for en del af patienterne.

Ved download af appen skal patienterne vælge det relevante forløb (screeningsprogram eller ambulant forløb), da dette har betydning for den foreskrevne udrensning. Nogle patienter oplevede dog uklarhed om, hvilket forløb de var tilknyttet, og dette kan med fordel præciseres ved at uddybe formuleringen i appen.

Mobilappen skal understøtte udrensningen med et specifikt præparat. I øjeblikket er appen udelukkende sat op til udrensningspræparaterne Moviprep® ved screeningsforløb samt Picoprep+, Toilax® og Plenvu ved ambulante forløb. Nationalt bliver der muligvis anvendt andre præparater, som nødvendigvis skal inkluderes i appen i fremtiden.

Der var en betydelig efterspørgsel efter mere information om perioden efter koloskopien, som derfor også burde integreres i appen. En video om undersøgelsesforløbet, som findes på sundhed.dk (20), kunne med fordel uploades til appen. Ændringer i appen skal foretages af sundhed.dk, hvorfor vi er i dialog vedrørende en opdatering.

Styrker og svagheder
Studiet styrkes ved, at interviewene er udført stringent af samme person (AKD), og at der er opnået datamætning. Desuden repræsenterer patientgruppen en bred demografisk sammensætning med deltagelse af forskellige køn og aldersgrupper.

En svaghed for studiet er manglende brug af forsker-triangulering i hele analyseprocessen, som primært er udført af én forfatter (ABW).

Der er risiko for selektionsbias, idet personer, som har haft svært ved at forstå eller følge appen, muligvis ikke har ønsket at deltage i studiet.

Implikationer for praksis
Med resultaterne af denne undersøgelse håber vi at kunne motivere flere afdelinger til at implementere appen. Patienternes positive holdning og appens evne til at skabe overskuelighed giver anledning til dette, ligesom det er set i andre studier, hvor animationer har bidraget til at understøtte patienternes compliance i forbindelse med udrensningen. Det forventer vi også kan være gældende for appen Tarm Tjek (33, 34).

Det fremadrettede mål er at opnå en national implementering af appen for at øge antallet af sufficiente udrensninger og gennemførte kikkertundersøgelser. Samtidig er målet at øge patienttilfredsheden, fremme kvalitetsudviklingen i sundhedsvæsenet og styrke den kliniske sygeplejefaglige praksis samtidig med at reducere økonomiske og socioøkonomiske udgifter for både patienter, pårørende og sundhedsvæsenet.

Desuden er vi opmærksomme på de store klimaudfordringer, vi står overfor, og hvor vigtigt det er at finde nye bæredygtige løsninger, der blandt andet involverer et mindre papirforbrug. Her spiller den teknologiske udvikling en vigtig rolle (35).

Indsamling af kvantitative data med henblik på at vurdere effekten på udrensning efter brug af appen er undervejs. Det er vores hensigt, at disse resultater publiceres på sigt.

Konklusion
Patienternes oplevelser med at bruge en mobilapp til at understøtte udrensningen før en koloskopi er generelt positive. Appen har gjort udrensningen nemmere og mere overskuelig for mange patienter.

Fondsmidler
Projektet er udført ved hjælp af fondsmidler fra Aage & Johanne Louis-Hansens Fond samt Innovationspuljen.