Sygeplejersker har en afgørende rolle i behandling af osteoporose

I 2016 blev der registreret 10.573 kontakter med sundhedsvæsnet med formodet lavenergibrud blandt borgere over 65 år med diagnosen osteoporose. For borgere i samme aldersgruppe, men uden osteoporose, var antallet 33.539, og det er sandsynligt, at en stor del af disse skyldes osteoporose (3).

De typiske osteoporotiske frakturer er håndleds-, skulder- og hoftenære frakturer samt rygsammenfald (vertebrale frakturer) (4).

Forekomsten af tidligere frakturer har stor betydning for patientens fremtidige frakturrisiko. 40 pct. af patienter med rygsammenfald får nye brud inden for fem år (5) og har desuden markant nedsat livskvalitet i fem år efter sammenfaldet (6).

Ved hoftebrud ses yderligere brud hos 25 pct. samt en øget dødelighed inden for det første år efter bruddet (5).

Osteoporose koster årligt 11 mia. kr. (7), hvorfor konsekvenserne og omkostningerne af osteoporose er både menneskeligt og samfundsøkonomisk tunge.

Sundhedsstyrelsen peger i en rapport fra 2018 på 13 indsatsområder, hvor en tidligere opsporing, materiale til sygdomsmestring og ensartede rehabiliteringsmuligheder er fremhævet (3).

Hvordan stilles diagnosen?
Diagnosen osteoporose kan stilles på to måder:

• Ved DXA-scanning, hvor T-scoren er mindre end eller lig med -2,5 (se boks 1)
• Ved røntgen – uanset T-score:

• Lavenergifraktur af vertebra med højdereduktion på mere end 20 pct.
• Lavenergifraktur af hofte

Behandling af osteroporose
Behandlingen af osteoporose består af en række elementer. Vigtigst er den medicinske behandling, som styrker knoglevævet og derved nedsætter risikoen for brud. Patienterne bør desuden sikres et tilstrækkeligt indtag af calcium og vitamin D, da dette har betydning for virkningen af den medicinske behandling og den generelle vedligeholdelse af knoglevævet. Endelig bør patienter med osteoporose forblive fysisk aktive og undgå inaktivitet både for at bidrage til vedligeholdelsen af knoglevævet og for at bevare funktionsniveauet.

Sygeplejerskens rolle
Rollen som sygeplejerske indebærer foruden monitorering af den medicinske behandling en formidling af viden til patienterne. Patienterne skal her informeres om knoglesund livsstil, hvilket skal hjælpe patienterne til at mestre deres sygdom og til at mindske risikoen for brud.

Fra litteraturen ved vi, at sundhedsprofessionelle - herunder sygeplejersker - spiller en afgørende rolle for patienternes motivation for at påbegynde og vedligeholde den medicinske behandling samt for patienternes mestring af den kroniske sygdom (8).

Bekymrede og utrygge patienter
Ny-diagnosticerede patienter med osteoporose er uanset symptomer bekymrede og opsøger viden hos de sundhedsprofessionelle, som de møder i behandlingsforløbet.
Videnscenter for Knoglesundhed igangsatte udviklingen af et materialesæt om fysisk aktivitet målrettet sygeplejersker. Under det indledende arbejde blev to osteoporosesygeplejersker interviewet om deres oplevelser med vejledning af patientgruppen i forbindelse med behandlingskonsultationer.

”Hvilken bekymring, der fylder mest, er individuelt, og fysisk aktivitet fylder helt klart meget, ligesom risiko for brud og bivirkninger omkring medicinen er noget af det, jeg oplever, patienterne har brug for viden om.” Pia Raaschou, sygeplejerske i Endokrinologisk Ambulatorium, Køge

“Hvad må jeg?” og “Er der noget, jeg ikke må,” er typiske spørgsmål fra patienter, som har bekymringer omkring fysisk aktivitet.

Spørgsmålene er udtryk for en utryghed hos patienterne, der ønsker retningslinjer for, hvordan de kan udføre hverdagens aktiviteter uden at øge risikoen for brud.

Patienterne ønsker klare og konkrete svar på en kompleks problemstilling, og under interviewet i det indledende arbejde med materialesættet fortæller sygeplejerske Lone Kragballe om udfordringerne ved at besvare patienternes spørgsmål:

"Tidligere måtte jeg ofte henvise patienten til at tage kontakt til en fysioterapeut, fordi jeg var usikker på, hvordan jeg skulle vejlede patienten i fysisk aktivitet.”
Lone Kragballe, sygeplejerske i Endokrinologisk Ambulatorium, Køge

Patienterne har behov for viden og vejledning især i forbindelse med, at de får diagnosen. Derfor er det vigtigt, at de sundhedsprofessionelle har de nødvendige kompetencer og redskaber til at imødekomme dette behov.

Sygeplejersker har ikke viden om fysisk aktivitet for patienter med osteoporose med sig fra uddannelsen, hvorfor de færreste har tilstrækkelig med viden til at give patienterne konkret vejledning om fysisk aktivitet og træning. For at løse denne udfordring igangsatte Videnscenter for Knoglesundhed en gennemgang af litteraturen om fysisk aktivitet for patienter med osteoporose.

Fysisk aktivitet – en gennemgang af litteraturen
Litteraturgennemgangen er offentliggjort i fysioterapeuternes fagblad (9), og dette afsnit er en kondenseret udgave af de væsentlige pointer med relevans for sygeplejersker.

Fysisk inaktivitet har en negativ påvirkning på blandt andet knoglevæv (10), muskelvæv og balanceevne (11), hvilket vil lede til funktionstab og øge risikoen for brud. Derfor er det vigtigt at forblive fysisk aktiv, så knoglevævet stimuleres, og funktionsniveauet vedligeholdes (12,13).

Litteraturen fastslår, at det primære formål med fysisk aktivitet og træning for patienter med osteoporose er at bevare eller forbedre funktionsniveauet samt at bidrage til vedligeholdelse af knoglevævet (14). Det er altså ikke et mål at øge knoglemineraltætheden (BMD) gennem træning for patienter med osteoporose.

Der er sparsom evidens for, at træning kan øge BMD hos patienter med osteoporose, og den medicinske behandling bør derfor fremhæves som den intervention, der er vist at kunne øge BMD og nedsætte risikoen for frakturer.

For personer, som ikke har osteoporose, kan målrettet progressiv styrketræning og impact-træning vedligeholde og i nogle tilfælde øge BMD (14), se Boks 2.

Effekterne af progressiv styrketræning bidrager desuden til at styrke muskulaturen (15), der ligesom balanceevnen er afgørende for at fastholde funktion og forebygge fald (16). Få mindre forskningsstudier har vist, at patienter med osteoporose sandsynligvis kan opnå tilsvarende knogle-, styrke- og balancemæssige effekter ved målrettet progressiv styrketræning og impact-træning, men at det kræver grundig vejledning og tilrettelæggelse af en fagperson (fysioterapeut) for at sikre god teknisk udførelse og tilstrækkelig belastning (17).

Den nuværende konsensus på området er, at træning skal ses som et supplement til den medicinske behandling, og at det ikke handler om, patienterne skal være fysisk aktive, men hvordan de skal være fysisk aktive (14).

Stærk, stabil og strakt
Anbefalinger om træning for patienter med osteoporose kan sammenfattes i principperne Stærk, Stabil og Strakt.

Principperne er del af den nye fysioterapeutiske anbefaling fra 2023, som præsenterer anbefalinger for fysisk aktivitet og træning på baggrund af den nuværende evidens (14). Tilsammen beskriver principperne de vigtigste træningselementer for patienter med osteoporose:

Stærk. Styrk muskler og stimulér knogler ved at lave progressiv styrketræning og vægtbærende aktiviteter og/eller impact-træning, 2-3 gange om ugen.

Stabil. Træn balanceevne ved at lave udfordrende balancetræning, 2-3 gange om ugen.

Strakt. Træn god ergonomi i kombination med styrke- og udholdenhedstræning for muskulaturen omkring rygsøjlen, 2-3 gange om ugen.

Principperne er overordnede, og den konkrete træningsindsats skal individualiseres med udgangspunkt i den enkeltes funktionsniveau og frakturrisiko.

Materialesæt til sygeplejersker
Litteraturgennemgangen og principperne ’Stærk, Stabil og Strakt’ blev grundlaget for udviklingen af et materialesæt om fysisk aktivitet målrettet osteoporosesygeplejersker.

Videnscenter for Knoglesundhed igangsatte udviklingen og nedsatte en arbejdsgruppe bestående af fysioterapeuter, sygeplejersker og læger. Målet med udviklingen af materialesættet var at muliggøre konkret og tidssvarende vejledning om fysisk aktivitet til patienterne med osteoporose.

For at gøre vejledningen konkret, måtte materialesættet være anvendeligt i mødet med alle typer af osteoporosepatienter fra den yngre asymptomatiske og træningsaktive patient til den symptomatiske ældre patient med fysiske begrænsninger og brug af hjælpemidler.

For at imødekomme den store diversitet i patientgruppen udviklede arbejdsgruppen seks patientkategorier. Kategorierne tager højde for sygdomsgrad ved en opdeling efter funktionsniveau og knoglestatus (T-score og tidligere brud), som danner grundlag for vurdering af, om patienten bør tage særlige hensyn, eller om patienten kan fortsætte sine vanlige aktiviteter. Dette muliggør både konkret vejledning og udlevering af træningsøvelser tilpasset hver enkelt kategori af patienter, se Figur 3.

Materialesættet består af en guide til brug af materialet, et værktøj til vurdering af knoglestatus og funktionsniveau hos patienten, målrettede træningsøvelser og to dialogkort.

Materialeguiden indeholder baggrundsviden om fysisk aktivitet for patienter med osteoporose samt vejledning til brug af materialesættets enkeltdele.

Vurderingsskemaet støtter sygeplejersken i en vurdering af patientens funktionsniveau og knoglestatus. På baggrund af denne vurdering er det muligt at placere patienten i en af de seks kategorier og samtidig udlevere træningsmateriale, henvise til videoudgaven af træningsøvelserne eller sende patienten til videre vejledning hos en fysioterapeut. Vurderingsskemaet sikrer, at sygeplejersken med tryghed kan give konkrete anbefalinger om fysisk aktivitet, se Figur 4.

Dialogkortene er udviklet til samtalen med den ny-diagnosticerede patient om sammenhængen mellem medicin, kost og træning i behandling af osteoporose. Målet er at støtte dialogen om fysisk aktivitet i samtalen med osteoporosepatienten.

Dialogkortet illustreret i Figur 5 giver anledning til en samtale om fysisk aktivitet som en del af den samlede behandling, mens dialogkortet illustreret i Figur 6, som er udviklet til brug i samtalen med patienten, der har oplevet en vertebral fraktur, kan bruges til at tale om udfordringer ved hverdagens aktiviteter.

Træningsøvelserne findes som udleveringsmateriale (learnosteoporosis.dk), som video på patientforeningens hjemmeside osteoporose.dk og i den nye mestrings-app til patienter med osteoporose (Mine Knogler), se Figur 7.

Materialesættet i praksis
I foråret 2022 blev materialesættet til sygeplejersker testet blandt 14 ansatte fordelt på tre sjællandske hospitaler, hvor sygeplejersker (38,4 pct.), læger (30,8 pct.), DXA-operatører (15,4 pct.) og SOSU’er (15,4 pct.) afprøvede materialet i samtaler med patienterne i osteoporoseklinikkerne over en periode på fire måneder (18).

Testen gav mulighed for lokalt tilpasset brug af materialesættet, dvs. at den enkelte klinik selv afgjorde, hvordan materialesættet skulle implementeres i klinikken. Den løbende og afsluttende evaluering viste, at klinikkerne brugte materialesættet forskelligt, og at tilgængelige ressourcer og organisatoriske rammer var bestemmende for, hvordan materialesættet blev bragt i spil.

Erfaringer fra testen førte til en justering af materialesættet herunder tilføjelser til udleveringsmaterialet og materialeguiden samt fjernelse af ikke brugbare værktøjer. I rapporten "Test og evaluering af materiale til sygeplejersker" udarbejdet af Videnscenter for Knoglesundhed (18) fortæller en deltagende sygeplejerske om værdien af det ene dialogkort:

”Det hjælper mig med at holde fokus, og det sikrer, at jeg er kommet
omkring det hele og følger en god opbygning” (s.6, 18).

Dialogkortene illustrerer, hvordan medicin, kost og træning alle er elementer i behandlingen af osteoporose og forebyggelsen af brud.

Emnerne var på forhånd en del af deltagernes samtaler med patienterne, og dialogkortets værdi ligger derfor i rammesætningen af samtalen. Klinikkerne havde dialogkortet liggende på bordet eller hængende på væggen, og patienterne blev derfor præsenteret for dialogkortet fra samtalens start.

I rapporten (18) blev værdien af de konkrete træningsøvelser beskrevet under den afsluttende evaluering. En sygeplejerske fortæller om muligheden for udlevering af materiale til patienterne:

”Jeg synes også, at det giver værdi at kunne give noget konkret i stedet for at skulle fortælle og vise mere overordnet” (s.9, 18).

Før ibrugtagningen af materialesættet havde deltagerne mundtligt vejledt patienterne i fysisk aktivitet og gode træningsøvelser på baggrund af den enkeltesdeltageres erfaring og viden på området. Med materialesættet har sundhedsprofessionelle nu mulighed for at anbefale og udlevere konkrete træningsøvelser.

Konklusion
Test og evaluering af materialesættet viser, at det skaber værdi for brugerne ved at sætte rammen for samtalen om fysisk aktivitet og ved at gøre det nemmere og mere troværdigt for de sundhedsprofessionelle at anbefale træningsøvelser (s. 19,18).

Faglig tryghed
Med udviklingen af materialesættet skabes faglig tryghed hos de sundhedsprofessionelle. Materialesættet gør det f.eks. muligt for sygeplejersken at svare på patienternes spørgsmål om "Hvad må jeg?" og det bliver nemmere for sygeplejersken at guide patienten til en knoglesund livsstil.

Materialesættet gør det også muligt for sygeplejersken at vurdere, om patienten kan vejledes i fysisk aktivitet her og nu, eller om patienten bør vejledes til at kontakte en fysioterapeut for en mere specialiseret vejledning omkring den videre aktivitet og træning.

Materialesættet er frit tilgængeligt for fagpersoner på learnosteoporosis.dk. Videnscenter for Knoglesundhed lukkede i juni 2023, hvorefter Learn Osteoporosis, som drives af folkene bag videnscenteret, har påtaget sig opgaven at vedligeholde materialesættet og sikre, at det fortsat er frit tilgængeligt for fagpersoner.

Materialet er udviklet til brug på hospitalernes osteoporoseklinikker, men kan også anvendes i almen praksis, idet det er designet, så det kan bruges uanset kontekst.

Sygeplejersker i almen praksis bliver på nuværende tidspunkt introduceret til materialesættet på efteruddannelseskurser i regi af Praktiserende Lægers Organisation (PLO).