Systematiser tidlig opsporing af lindrende behov

Gør som Gribskov – systematiser den palliative indsats

I Gribskov Kommune har man systematiseret arbejdet med at opspore behovet for lindring hos borgere med kroniske sygdomme. Resultatet er personcentreret sygepleje og bedre forløb for de mange borgere med kroniske sygdomme.

Sygeplejersker overalt i sundhedsvæsenet møder patienter og borgere, der har en eller flere kroniske sygdomme – sygdomme, som er uhelbredelige. Når vi inkluderer alder som en faktor, bliver det meget tydeligt, at der allerede er og vil komme flere ældre, der lever de sidste år af deres liv med mange og komplekse sundhedsudfordringer. 36 % af danskerne over 80 år har en kronisk sygdom, og 14 % af dem har mere end én.

I dit arbejde møder du også kronisk syge med behov for lindring

De ældste og mest skrøbelige af dem bor på plejehjem, men også hjemme. De kommer på akutafdelingerne, når læsset vælter på grund af infektioner og fald. De er indlagt på midlertidige pladser i kommunerne eller på de medicinske og kirurgiske afdelinger, hvor de også er overrepræsenteret i ambulatorierne. Konsultationssygeplejerskerne kender dem, fordi mange af dem står for de årlige eller halvårlige kontrolbesøg i forbindelse med behandling af de kroniske sygdomme.

Palliation – et svært ord at bruge

"Det er en kulturændring og en øvelse for os alle, der arbejder omkring borgerne, at forstå behovet for en palliativ indsats for andre end borgere med kræft," siger Mathilde, der oplever, at ordet palliation både blandt de sundhedsprofessionelle og i samfundet generelt er lig med kræft og de allersidste dage eller timer i livet.

"Det er et tabuord, som sundhedsprofessionelle er nervøse for at anvende, fordi borgere generelt bliver skræmte og får tanken, at nu er der intet at gøre for mig. Ordene lindring og livskvalitet dækker bedre den helhedsindsats, vi har fokus på. Palliation handler faktisk langt mere om livet end om døden," forklarer Mathilde.

Alle omkring borgeren har en vigtig rolle

I Gribskov Kommune er Mathilde travlt beskæftiget med at øge kompetencerne til at opspore borgernes behov for palliation. "Nogle af de vigtigste er social- og sundhedshjælperne. Det er dem, der kender borgeren så godt, at de kan lægge mærke til de små forandringer, der fortæller os, at vi har grund til at se på den pågældende borgers behov."

Mathilde underviser derfor kontinuerligt alle kollegerne i lindring og tegn på lindrende behov. "Men det, der virkelig rykker vores kulturændring, er, at vi anvender evidensbaserede og systematiske metoder til at opspore behovene for lindring, og at vi taler sammen om det i hverdagen ved triageringsmøder. Det har givet os et fælles sprog på tværs af faggrupperne," siger Mathilde.

Systematiske metoder – overraskelsesspørgsmålet

"Først og fremmest bruger vi det, der hedder overraskelsesspørgsmålet. Det er et spørgsmål, vi stiller til hinanden om, hvor overraskede vi ville være, hvis den pågældende borger er død om et halvt år. Svaret på det spørgsmål åbner for vores iagttagelser og vurdering hver især, som vi så får bragt ind på bordet, når vi drøfter borgeren," forklarer Mathilde.

Systematiske metoder – SPICT – 4all

"Hvis vi enes om, at nej – vi ville ikke være overraskede, så bruger vi det skema, der hedder SPICT–4all," siger Mathilde.

SPICT–4all er et skema, der er udviklet til, at alle i sundhedsvæsenet kan screene en borgers/patients behov for lindring. Screeningens resultat anvendes til at planlægge, hvad det næste skridt kan være i forhold til at hjælpe borgeren og familien.

Systematiske metoder – selvrapporterede data

EORTC QLQ 15-PAL er, trods sit indviklede navn, et selvrapporteringsskema for borgere med palliative behov, der hjælper med at afdække symptomer og livskvalitet.

"Vi har aftalt med de praktiserende læger, at de gerne vil bruge skemaet, og at vi deler viden med hinanden på baggrund af skemaet. Samtidig kan det hjælpe os med at tage hul på nogle emner, der kan være svære at tale om," siger Mathilde, som oplever, at samarbejdet med de praktiserende læger er blevet meget bedre, fordi man gennem de systematiske metoder har fået et fælles sprog både med lægerne, med borgeren og de pårørende.

Kendskab og tillid på tværs og på alle niveauer

Mathilde er helt sikker på, at systematikken i arbejdet og kendskabet til hinanden på tværs af sektorer har øget kvaliteten af de lindrende indsatser hos borgere med kronisk sygdom.

"Fordi vi nu kender hinanden på tværs af Den Palliative Enhed på Nordsjællands Hospital, de praktiserende læger og os i kommunen, har vi en større gensidig forståelse af, hvad vores opgaver og vilkår er. Vi har fået et fælles sprog. Det giver bedre samtaler med hinanden, og vi kan hjælpe hinanden med det, vi synes er svært i forhold til palliation," forklarer Mathilde og understreger samtidig, at det har været helt afgørende, at ledelserne også har samarbejdet tværsektorielt.

"Uden ledelsernes initiativ, interesse og opbakning, så ville der ikke have været et projekt," slutter Mathilde.

DSR: Tag teten i arbejdet med systematiske og evidensbaserede metoder

For kredsnæstforkvinde Kristina Estrup Frederiksen er Mathilde Duckerts arbejde i Gribskov en inspiration.

Hun opfordrer andre sygeplejersker til at tage teten i forhold til at systematisere opsporingen af lindrende behov. "På professionsbachelor-niveau er vi uddannede til at tænke i systematiserede og evidensbaserede metoder. Derfor bør vi også være dem, der igangsætter og anvender metoder i sygeplejen, også når det gælder lindrende behov," siger hun.

Hun tilføjer: "I kredsen arbejder vi for, at sygeplejerskerne får rammer, vilkår, organisering og tydelig ledelse, der inspirerer til at lave gode og systematiske sygeplejefaglige vurderinger. Det er kun sygeplejerskerne, der har tilstrækkelig dybde og bredde i viden til at kunne vurdere det samlede behov for sygepleje. Det er et af vores bidrag til det tværfaglige samarbejde, som er så vigtigt for netop de skrøbelige gamle med flere kroniske lidelser."

FAKTA: Et udvidet projekt

I 2021 blev projektet om tidlig lindrende indsats igangsat fra Region Hovedstadens Byg Bro-pulje. Formålet var at øge de palliative kompetencer og at etablere et samarbejde mellem hospital, kommune og egen læge for at opspore behov for lindrende pleje og behandling så tidligt som muligt.

Inspireret af projektet om palliation i Gribskov søgte og fik Sundhedsklyngen i Nord finansiering fra Det Nationale Ledelsesprogram på Sundhedsområdet til at udvide samarbejdet til de andre kommuner i Sundhedsklynge Nord. Nu er alle de nordsjællandske kommuner en del af projektet og mødes jævnligt med det formål at skabe fælles viden, forståelse og sprog omkring palliationsindsatsen