Frygt for forebyggende indsats

Debatindlæg i Sundhedsmonitor 3. april 2025:

Vi ser frem til kronikerpakkerne, men allerede nu ved vi, at de langt fra kan stå alene

Den patientrettede, forebyggende indsats kan vise sig at blive en mindst lige så stor udfordring som akutområdet, når reformen af sundhedsstrukturen skal føres ud i praksis.

Christina Windau Hay Lund, kredsforkvinde, Dansk Sygeplejeråd, Kreds Nordjylland

»Peter« er en 58-årig mand med type 2-diabetes, hypertension, overvægt, nedsat mobilitet og bipolar lidelse. Han oplever gentagne hospitalsindlæggelser på grund af komplikationer relateret til sin kroniske sygdom. Sygehuset vurderer, at han vil have gavn af en forebyggende indsats, der kan hjælpe ham med at stabilisere sin helbredstilstand og reducere risikoen for fremtidige indlæggelser. Men hvem står for den og koordinerer de forskellige tiltage i den fremtidige struktur i sundhedsvæsenet?

Det var en af de cases, 25 direktører, ledere og tillidsrepræsentanter for sygeplejerskerne i Nordjylland diskuterede, da vi for nylig holdt et fælles møde for at diskutere problemstillinger og medvirke til at udvikle løsninger for de opgaver, der med reformen af sundhedsvæsenet overgår fra kommuner til regionen.

Venter også udfordringer med den patientrettede forebyggelse

Der har – med rette – været meget fokus på den akutte sygepleje. Der skal flyttes både pladser, udstyr og personale fra kommune til region. Der skal koordineres og tilpasses uddannelse, instrukser og ledelse. Det bliver en kæmpe opgave, hvor der skal udvikles og tilpasses tilbud og ansvar. 

Men vores fælles møde og diskussioner viste, at den patientrettede forebyggelse rummer mindst lige så mange udfordringer.

Forligspartierne lægger op til, at en stor del af den forebyggende indsats i forhold til at undgå gentagne indlæggelser og forværring af patienternes tilstand skal omfattes af de kommende kronikerpakker. I forligsteksten hedder det:

»Aftalepartierne er enige om at indføre sygdomsspecifikke kronikerpakker til mennesker med kronisk sygdom som en systematisk ramme for behandling på tværs af sundhedsvæsenet. Der vil være særlig fokus på indsatsen i den første tid efter en diagnose, da det er afgørende for behandlingen resten af livet, og jo tidligere man griber ind, jo bedre er prognoserne for borgernes videre sundhedstilstand.«

De foreløbigt fem kronikerpakker indfases over en årrække startende med KOL og lænderyg-smerter i 2027, diabetes i 2028, hjertesygdomme i 2029 og kompleks multisygdom i 2031.

Borgere i målgruppen for en kronikerpakke »får ret til en personlig behandlingsplan, der tilrettelægges af egen læge i dialog med den enkelte patient inden for en given tidsfrist i forlængelse af, at man har fået en diagnose«.

Det lyder ukompliceret og vil helt sikkert virke for en stor del af patienterne, selv om det kræver, at de praktiserende læger har tid og ressourcer til opgaven.

Er det tilstrækkeligt?

Men vi er stærkt i tvivl om, hvorvidt det vil være tilstrækkeligt for alle patienter. Tag for eksempel »Peter« i eksemplet herover. Den praktiserende læge kan helt sikkert lægge en god plan for behandlingen af hans diabetes. Men hvad nu, hvis den næste aftale med lægen ligger i en af »Peters« depressive perioder? Kan han overskue at møde frem? Hvem tager ellers hånd om at få tjekket, om han har styr på sine blodsukkermålinger og sin insulin? Hvad med overvægten, der forværrer diabetesdiagnosen? Det er jo næppe den praktiserende læge, der lægger planer for kost og motion – og derefter sørger for at holde »Peter« fast i både diæt og træningspas.

Hvad er det i øvrigt for en træning, der kan tilrådes for »Peter«, der også som beskrevet har hypertension? Det kræver en overvågning af blodtrykket langt ud over månedlige eller kvartals-aftaler hos den praktiserende læge.

Måske har »Peter« også en hund, han ikke lige kan forlade, når han skal ind til lægen. Især hvis han bor lidt ude på landet, hvor han skal hentes og bringes i flextaxa, hvorfor aftalen let tager mange timer. Hvad sker det, hvis »Peter« ikke får bestilt køreturen?

I dag vil han være omfattet af den kommunale hjemmesygepleje. Men vil han også det i en fremtid, hvor regionen har overtaget det overordnede ansvar og uddelegeret det til den praktiserende læge?

Indsatsen kræver omfattende samarbejde og vidensudveksling

Spørgsmålene var mange i vores diskussioner om den forebyggende indsats. For en tilstrækkelig og koordineret indsats kræver også, at der er effektiv dataudveksling mellem de forskellige aktører. Den kræver, at »Peter« er klar over, hvem han skal kontakte. Den kræver, at der foregår en udveksling af viden om kommunernes ressourcer inden for en bred vifte af forskellige tilbud som beskæftigelsesindsats, misbrugsbehandling, frivillige organisationer, træningscentre og -tilbud, terapeuter, transport og kultur. 

Indsatsen kræver i det hele taget ikke bare klare retningslinjer for ansvar og opgaver, men også et omfattende samarbejde og udveksling af viden og informationer, som systemerne kun i begrænset omfang er gearet til i dag.

Flere kommuner – blandt dem Aalborg – har i dag gode erfaringer med at bruge APN-sygeplejersker til netop at udarbejde behandlings- og forebyggelsesplaner og koordinere indsatsen mellem de mange forskellige myndigheder, tilbud og indsatser, der er involveret i arbejdet med det stigende antal borgere med komplekse forløb og flere samtidige diagnoser og udfordringer. APN (Advanced Practise Nurse) er en kandidatuddannelse for sygeplejersker, der kan tages på universiteterne i Aarhus og København.

Der kan og skal bruges mange andre løsninger og måder at organisere fremtidens patientrettede, forebyggende indsats på. Derfor har de nordjyske kommuner, region og Dansk Sygeplejeråd også aftalt at fortsætte den konstruktive dialog, hvor vi alle er blevet meget klogere på, hvor udfordringerne ligger. Og ikke mindst hvor store de er. Vi ser frem til kronikerpakkerne. Men allerede nu er vi overbeviste om, at de langt fra kan stå alene for en meget stor del af patienter og borgere.

Ingen steder i den kommende reform kan vi bare flytte stolene, sengene og snitfladerne mellem regioner, kommuner og praktiserende læger. Vi skal tænke nyt. Vi skal ændre og forbedre samarbejdet. Vi skal udvikle nye og bedre tilbud. Ellers risikerer vi blot, at det bliver nogle andre mennesker end i dag, der falder ned mellem stolene i vores komplicerede sundhedsvæsen.