Akupunktur kan lindre kvalme hos palliative patienter

Chi²-test (statistisk test, hvor man sammenligner observerede og forventede resultater) viste ingen forskel mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen med hensyn til alder og køn, kvalme og opkastning før interventionen samt grad af mobilisering, indtagelse af mad og væske og brug af antiemetika.

Den statistiske forskel var p = 0,389-0,919 (Når p-værdien er højere end 0,05, viser det, at der ikke er forskel mellem grupperne). Samlet set deltog flere kvinder end mænd. 95 pct. af patienterne havde en kræftdiagnose, og 70 pct. af patienterne i begge grupper fik et antiemetika eller en kombination af to forskellige antiemetikas.

Effekten af interventionen 
I alt 75 pct. af patienterne i interventionsgruppen havde en reduktion i deres kvalme-score efter interventionen sammenlignet med i alt 55 pct. i kontrolgruppen. Den statistiske forskel var signifikant (p=0,028), se Tabel 1.

I alt 52 pct. af patienterne i interventionsgruppen oplevede slet ikke kvalme efter interventionen sammenlignet med 30 pct. i kontrolgruppen, se Tabel 2.

I begge grupper kastede færre patienter op efter de tre dage. 31 pct. af patienterne i interventionsgruppen kastede stadig op efter interventionen sammenlignet med 34 pct. i kontrolgruppen, men der blev ikke fundet nogen statistisk signifikant forskel (p=0,725), se Tabel 3 og Tabel 4).

Patienterne i kontrolgruppen øgede deres antiemetika-dosis mere end patienterne i interventionsgruppen. Denne forskel var statistisk signifikant (p=0,019), se Tabel 5.

Diskussion af metoden
Evidens er et uundgåeligt krav, hvis en terapeutisk metode skal integreres i et konventionelt sundhedsvæsen. Mens konventionelle medicinske forskere generelt kun anerkender randomiserede og placebokontrollerede forsøg (RCT), rejser mange praktikere ofte indvendinger mod RCT og hævder, at disse metoder ikke fanger de sande virkninger af mange terapeutiske metoder, f.eks. akupunktur, fysioterapi m.m.

For mange behandlere er den subjektive oplevelse og tilbagemelding fra patienter, der bekræfter, at de oplever reduktion af symptomer og føler, at behandlingen virker, de vigtigste kriterier for effekt (15).

I denne undersøgelse bekræftede 75 pct. af patienterne, at interventionen havde effekt. Det er svært at bevise den ’rene’ effekt af akupunktur, da en akupunkturbehandling altid indebærer et samarbejde og fysisk kontakt mellem patient og behandler. Interventionen kan derfor ikke blindes, og placeboeffekten kan ikke elimineres.

Placeboeffekt
Placeboeffekten har i mange år i RCT-forskningen været defineret som en inaktiv behandling eller en nonspecifik effekt, som man har forsøgt at adskille fra den ’rene’ effekt af den behandling, man undersøger.

Nyere placeboforskning har dog vist, at placeboeffekten er indlejret i behandlingsritualet, og at placeboeffekten og den aktive effekt spiller sammen og skaber derved den samlede behandlingseffekt. Dette er bl.a. vist både i forhold til kirurgisk behandling af Parkinsons sygdom og smertebehandling (16).

Elementerne i placeboeffekten er patientens tidligere erfaringer, de informationer patienten får om behandlingen, patientens relation til behandleren og de forventninger, positive som negative, dette skaber til behandlingen (16).

Undersøgelser har vist, at patienter, som i forsøg fik et placebo medikament, men som troede, at de fik det aktive medikament, fik lindret deres symptomer (17). Så frem for at søge at eliminere placeboeffekten vil det nok være mere forsvarligt at udnytte placeboeffekten, da det kan øge den samlede behandlingseffekt.

Brug af snydenåle
I nogle områder inden for forskning i akupunktur anvendes ’snydenåle’ (sham), som ikke penetrerer huden. I den form for forskning er der tre grupper (interventionsgruppe, kontrolgruppe og sham-gruppe) med henblik på at kontrollere placeboeffekten.

Der er dog problemer forbundet med dette, da snydenålen fortsat stimulerer akupunkturpunkterne og dermed aktiverer nervesystemet, så snydenålen er ikke en virkningsløs placebo (18).

En undersøgelse viser ligeledes, at 61-68 pct. af patienterne kunne identificere, hvorvidt der blev anvendt snydenåle eller rigtige nåle, og 81-83 pct. af behandlerne kunne identificere dette korrekt (19).

Diskussion af resultaterne
Ved hjælp af CER-designet har vi vist effekten af at bruge akupunktur til terminalt syge patienter så tæt som muligt på en klinisk praksis.

Resultaterne kan umiddelbart overføres til lignende kliniske praksisser og være vejledende for terminalt syge patienter og klinikere i beslutningsprocessen om at bruge akupunktur til lindring af kvalme.

Selvom deltagerne tilhører en gruppe med kort forventet levetid, så viste studiet, at ud af 136 patienter, så afsluttede 112 studiet, hvilket indikerer, at langt de fleste terminalt syge patienter kan nå at modtage akupunktur som en integreret del af deres behandling.

De fleste af de inkluderede patienter havde kræft (95 pct.), hvorfor vi kun er i stand til at generalisere til terminalt syge patienter med kræft.

Effekten af akupunktur på kvalme hos terminalt syge patienter med en anden kronisk sygdom skal undersøges nærmere.

Kvalme og opkastning
Hos halvdelen af patienterne både i interventionsgruppen og i kontrolgruppen var kvalmen ledsaget af opkastning. Den blev reduceret stort set ligeligt hos begge grupper og kan derfor ikke tilskrives akupunkturbehandlingen men elementer i vanlige pleje og behandling.

Det er ikke muligt at udpege disse elementer i undersøgelsen, men vi ved fra utallige tilbagemeldinger fra patienter og pårørende, at de oplever, at der falder ro over situationen, når de kommer på hospice.

Det miljøskifte, der sker, når en patient indlægges på hospice, er beskrevet af både Dalgaard og Graven (20,21). Patienten har ofte oplevet hjemmet eller hospitalet som et ’hurlumhejhus’ med uro og mange mennesker, som går ud og ind af huset/rummet. På hospice derimod opleves der at være ro og mulighed for at finde sin egen rytme.

Det kan indvirke positivt på den samlede stressrespons og kan muligvis mindske de palliative problemstillinger. Optimering af den medicinske behandling af de øvrige symptomer, der plager patienten som f.eks. smerter, kropslig uro, obstipation m.m. kan ligeledes være med til at reducere opkastning.

Symptombyrde
Data om patientens mobiliseringsgrad og indtag af mad og drikke før og efter interventionen viste ingen forskel mellem de to grupper. Så selv om patienterne i interventionsgruppen fik reduceret deres kvalme ganske væsentligt, betød det ikke, at de begyndte at spise og drikke mere eller blev mobiliseret i øget grad.

Vi kunne have forventet, at en signifikant forbedring af kvalme sekundært kunne have positiv respons på disse problematikker. Når dette ikke er tilfældet, kan det måske begrundes i den store symptombyrde, som især kræftpatienter oplever ved fremskreden sygdom.

Den terminalt syge patient har sjældent kun ét symptom, men symptomer opleves i klynger defineret som to eller flere samtidige symptomer, hvor årsagen kan være fælles eller differentieret.

Hos den palliative patient optræder appetitløshed hos 70 pct., træthed hos 94 pct. og inaktivitet hos 86 pct., hvilket påvirker den samlede symptombyrde (22).

Klyngekompleksiteten kan generelt gøre det vanskeligt at vurdere effekten af en intervention mod en enkelt problematik, men på trods af dette er det bemærkelsesværdigt, at kvalmen som enkeltstående symptom blev lindret hos 75 pct. af de patienter, som fik akupunktur.

Data om patientens oplevelse af livskvalitet er ikke blevet målt i forhold til interventionen mod kvalme. Da kvalme imidlertid er et stærkt fysisk og psykisk invaliderende symptom, kan vi forvente, at en reduktion i kvalme ved brug af akupunktur kan bidrage til en samlet forbedring af livskvaliteten. Dette kunne undersøges nærmere.

Betydning for sygeplejepraksis
Sygepleje er i mange år blevet beskrevet som en holistisk og personcentreret tilgang (23). Verdenssundhedsorganisationen WHO´s definition af palliativ pleje er i overensstemmelse med denne tilgang (24).

I udøvelsen af effektiv patientcentreret sygepleje, som formidles gennem kontakten og relationen mellem sygeplejersken og patienten, skal der derfor anvendes flere evidenskilder. Rycroft-Malone et al (25) argumenterer for, at fire evidenskilder bør smeltes sammen i klinisk beslutningstagning for at skabe en patientcentreret evidensbaseret praksis: 1) forskning, 2) klinisk erfaring, 3) patienterfaring og præferencer og 4) lokal kontekst, se Figur 3.

Redskab i klinisk praksis
Dette studie er en potentiel kilde til forskningsviden, som giver sygeplejersken viden om et redskab, der kan bruges i indsatsen for at lindre patienternes kvalme. Denne forskningsviden bør ikke stå alene, men skal kombineres med klinisk erfaring.

For at kunne give akupunktur til patienten skal sygeplejerskens besidde praktiske færdigheder. Klinisk erfaring i akupunktur behøver dog ikke at omfatte en lang teoretisk uddannelse som akupunktør.

I det foreliggende studie blev der valgt fire forskellige akupunkturpunkter, som den enkelte sygeplejerske hurtigt kunne opnå kompetencer i at identificere samt isætte nåle. Denne praksis gælder også andre steder f.eks. på mange opvågningsafsnit, hvor man tilbyder patienterne akupunktur til at lindre postoperativ kvalme og opkastning.

Der findes ikke nogen samlet oversigt over steder, hvor sygeplejersker praktiserer akupunktur. Helle Gøtzsche Olesen, udviklingssygeplejerske, Børn og Unge, Regionshospitalet Randers, har udarbejdet en liste over fem sygehusafdelinger i Region Midt, som har en klinisk retningslinje for anvendelse af akupunktur til postoperativ kvalme og opkastning (1).
For at sikre en patientcentreret tilgang er det også vigtigt at anerkende patientens værdier og personlige erfaringer som kilder til viden, der danner grundlag for en evidensbaseret praksis. God praksis bør ikke adskilles fra de uforudsigelige måder, hvorpå individer reagerer på sygdom og lidelse.

I det foreliggende studie havde 67 pct. af patienterne i interventionsgruppen nogen erfaring med akupunktur. Nogle patienter takkede endda nej til at deltage, fordi de ikke ville risikere at blive tildelt kontrolgruppen og ikke kunne få akupunktur, mens de indgik i studiet. Denne interesse for komplementær og alternativ medicin er beskrevet i tidligere studier (8,26).

Ud over viden fra forskning klinisk erfaring samt patienterfaringer skal den lokale kontekst tages i betragtning. I de fleste tilfælde er sygeplejersken afhængig af støtte fra den ansvarlige læge for at kunne tilbyde akupunktur. Der synes at være en stigende interesse blandt læger for at kunne anvende akupunktur som et komplementært værktøj til konventionel behandling.

Akupunktur er billigt, nemt at administrere, næsten uden bivirkning og betragtes af mange som et trygt og sikkert redskab (2). I den kliniske praksis er det op til sygeplejersken at kombinere forskningsviden fra dette studie med egen faglige erfaring, patientens erfaring og den lokale kontekst for at yde en evidensbaseret praksis ved livets afslutning.

Konklusion
Resultaterne af undersøgelsen viser, at akupunktur er en virksom intervention mod kvalme hos den terminalt syge patient med kræft indlagt på et hospice, da der er en samlet effekt hos 75 pct. af patienterne i interventionsgruppen. Interventionen fungerer på trods af, at symptomer hos den terminalt syge patientgruppe ofte optræder i symptomklynger, hvor det kan være svært at vurdere effekten af en enkeltstående intervention.

I klinisk praksis, som dette studie er udført i, er der indlejret en placeboeffekt i behandlingsritualet, hvor den aktive effekt og placeboeffekten spiller sammen og skaber den samlede behandlingseffekt.

Opkastning forekommer i den samme symptomklynge som kvalme, og her viser undersøgelsen ingen forskel mellem de to grupper, men der er en reduktion hos 30 pct. af patienterne i begge grupper antageligt på grund af elementer fra den vanlige pleje og behandling.

Når konventionel behandling ikke giver tilstrækkelig symptomlindring eller producerer deres egne bivirkninger, kan patienter og plejepersonale ønske komplementær behandling. Denne undersøgelse er en potentiel kilde til forskningsviden, som sygeplejersken kan kombinere med sin egen erfaring, patientens erfaring og den lokale kontekst for at sikre holistisk og evidensbaseret palliativ pleje og behandling.