Lejringsskader efter robotassisteret operation

I Tabel I ses antallet af patienter med smerter og/eller føleforstyrrelser på hospitalet og/eller i hjemmet fordelt på: køn, alder, BMI, lejring, blodprøver, tid i anæstesi, tid i Trendelenburg og middelblodtryk.

En af mændene og en af kvinderne havde både smerter og føleforstyrrelser på hospitalet og smerter hjemme. Derudover fremgår det tydeligt, at smerter og føleforstyrrelser først forekommer, når patienterne er kommet hjem.

Diskussion
Det overordnede formål med undersøgelsen var at finde ud af, hvor mange patienter der som følge af lejringsskader har smerter og/eller føleforstyrrelser i underekstremiteterne efter robotassisteret operation.

Den inkluderede litteratur beskriver, at området ikke er særlig udførligt undersøgt, og derfor findes entydig viden ikke.

Overraskende viste tallene fra undersøgelsen umiddelbart, at lejringsrelaterede smerter og føleforstyrrelser i underekstremiteterne hos patienter, som er opereret robotassisteret, ikke hyppigt erkendes på hospitalet.

I stedet forekommer smerter og/eller føleforstyrrelser, når patienten kommer hjem. Hovedparten af patienter havde dog ifølge journalopslag andre årsager til smerter og føleforstyrrelser end lejringsskade, f.eks. lymfødem, diskusprolaps og nerveskade som følge af selve operationen.

Dog havde en patient smerter i arm/skulder, som kunne skyldes lejringsskade, og derfor blev patienten henvist til videre opfølgning i forhold til, om det var en lejringsskade. En anden patient havde fået en nerveskade under selve operationen. Begge patienter blev opfordret til at søge erstatning.

Undersøgelsen viser tendens til, at alder og BMI >25 øger risikoen for lejringsrelaterede smerter og føleforstyrrelser efter operation. I litteraturen findes imidlertid modsatrettede resultater, da BMI både over og under 30 er risikofaktor for smerter (4,6,8). En årsagssammenhæng kan dog være, at vi ikke har opdelt patienterne i operationstyper.

Desuden viser vores undersøgelse tendens til, at anæstesitid på mere end fire timer og tid i Trendelenburg i mere end to timer øger risikoen for smerter, hvilket litteraturen underbygger. Desuden finder andre studier signifikant sammenhæng mellem nerveskader/smerter, operationstid og den tid, patienten var på operationsstuen og ASA-score (1-10).

Nerveskader opstår på baggrund af tryk og træk, som kan give paræstesi og smerter. Vi havde en formodning om, at føleforstyrrelser og smerter var relateret til GU-leje, som litteraturen viser (3,9). Den sammenhæng fandt vi ikke.

Myoglobin og kreatininkinase blev målt for at vurdere, om der var rhabdomyolyse, hvor der blandt andet frigives myoglobin og kreatinin, hvilket kan være et af tegnene på kompartmentsyndrom (4,7).

Ved journalopslag på de tre patienter, som havde rhabdomyolyse og smerter hjemme, var to patienter over 70 år, og to patienter havde forhøjet BMI.

Ved gennemgang af data kunne vi se, at mange patienter havde forhøjet myoglobin og kreatininkinase. Hvad årsagen til dette er, vides ikke.

Litteraturen viser, at risikofaktorer for rhabdomyolyse og kompartment er køn, høj ASA-klassifikation (fysiologisk status, som vurderes af anæstesiologer og kirurger på en skala fra 1-5 og benævnes ASA-score, som er en forkortelse af American Society of Anaesthesiologists physical status classification system), co-morbiditet, øget operationstid, øget lejringstid, tidligere operationer og intravenøs væske (2,3,5-10).

Vi fandt forhøjet myoglobin og kreatininkinase, men ikke en entydig sammenhæng med kompartmentsyndrom.

Få patienter med enten smerter eller føleforstyrrelser blev efterfølgende behandlet med IV-væske pga. forhøjet myoglobin og kreatinin. Hos den gruppe patienter var det sædvanlige ophold på opvågningsafsnittet ikke forlænget. Udover smerter og føleforstyrrelse var der en del patienter med forhøjet myoglobin og kreatininkinase. Vi undersøgte ikke årsagen til dette samt den eventuelle efterfølgende behandling.

Metodiske overvejelser
Det er en styrke, at vi i udvikling af spørgeskemaet anvendte viden fra litteraturen kombineret med egen erfaring. Vi spurgte personale på de involverede afsnit om, hvorvidt spørgeskemaet var forståeligt og testede det inden undersøgelsens start flere gange.

Det er også en styrke, at vi sendte spørgeskemaet ud i e-Boks, da en svarprocent på 86 blev opnået Det var overraskende for os, at vi fik så mange svar, dog kan det muligvis skyldes, at afsenderen er AUH, idet mange patienter formentlig vil læse et brev fra hospitalet.

I spørgeskemaet udsendt i e-Boks blev der ikke spurgt om lejringsskader men smerter og/eller føleforstyrrelser generelt, hvilket patienterne svarede på. Derfor havde vi muligvis fået mere viden om, hvordan patienterne havde det efter udskrivelse i forhold til lejringsskader, hvis vi havde ringet og talt med patienten.

Konklusion
Ud af 146 inkluderede patienter i undersøgelsen havde fem patienter smerter, og to patienter havde føleforstyrrelser på hospitalet efter robotassisteret operation.

I alt havde 17 patienter smerter, og 24 patienter havde føleforstyrrelser hjemme. Det fremgår, at det hovedsageligt er patienter >50 år og patienter med et BMI på >25, som har smerter og føleforstyrrelser.

Desuden ses også en større andel af kvinder, som har smerter efter robotassisteret operation. Undersøgelsen viser tendens til, at anæstesitid på mere end fire timer og tid i Trendelenburg i mere end to timer øger risikoen for smerter.

Vi kan således konkludere, at rettidig omhu i forhold til lejring af især ældre og overvægtige patienter er påkrævet, da 35 pct. af patienterne havde føleforstyrrelser efter udskrivelsen. Vi påregner at gentage undersøgelsen, da det er vigtigt at finde ud af, om det øgede fokus på lejringen i klinisk praksis medvirker til færre gener postoperativt.

Implikationer for praksis
Lejring af patienter er et område, som konstant skal have et tværfagligt fokus i takt med kirurgiens udvikling. Flere kirurgiske specialer kan være involveret i den enkelte patient, hvilket betyder, at der er længere operationstid, antallet af ældre patienter øges, og der er stigende co-morbiditet.

Opmærksomheden bør henledes på, om det er muligt, at lejet og dermed patienten flyttes undervejs i operationen for at forebygge lejringsskader.

I det tværfaglige samarbejde på en operationsstue er en af de vigtigste faktorer i forhold til patientsikkerheden fælles mål, fælles viden og gensidig respekt, som er beskrevet af professor i ledelse Jody Hoffer Gittell i bogen Effektivitet i sundhedsvæsenet – samarbejde, fleksibilitet og kvalitet (11).

Lejring af patienten er et ansvarsområde, der ligger hos alle teammedlemmer; operations- og anæstesisygeplejersker, anæstesilæger og kirurger. I praksis er det operationssygeplejersken og anæstesisygeplejersken, som lejrer patienten.

Det er anæstesilægerne, som modtager eventuelle patientklager vedrørende lejringsskader, og kirurgerne ser efterfølgende patienterne til kontrol i ambulatoriet, hvor patienterne kan give udtryk for skader.

I samarbejdet med patienterne efter operation er det væsentligt at oplyse patienterne om risikoen for at få smerter og føleforstyrrelser i det postoperative forløb, som kan relateres til lejringen under operationen. Fokus kunne med fordel også rettes mod den ambulante kontrol i forhold til specifik undersøgelse af eventuelle lejringsskader, idet patienten formentlig ikke forbinder lejringsskader med kirurgien.

Inden for rygkirurgien er det velkendt, at patienterne ikke oplyser, at de har føleforstyrrelser i hænderne postoperativt, fordi de ikke nødvendigvis relaterer føleforstyrrelser til det kirurgiske indgreb (12).

En generel tværfaglig præ- og postoperativ opmærksomhed og dialog med patienterne er nødvendig for at opdage og forebygge lejringsskader.