Kritiske blikke på sygeplejen

Den danske velfærdsmodel er legendarisk, men både socialt og sundhedsmæssigt er der store sprækker. Det betyder en stor udfordring for sygeplejen, både når det drejer sig om at se på, hvordan vi har indrettet vores samfund og den måde, vi lever på, og sygeplejerskernes egen indsats. Et kritisk kik på sygeplejen kan nemlig være med til at skabe ny viden og nye måder at gøre tingene på til gavn for folkesundheden.

Det er filosofien bag forskningen på Universitetshospitalernes Center for Sygepleje- og Omsorgsforskning (UCSF), der samlede en stor flok interesserede tilhørere til sit symposium på ICNs kongres.

''Danmark er et rigt land med en høj levestandard, lav arbejdsløshed og en velfungerende offentlig sektor, men bag den positive facade er der også en række negative aspekter ikke mindst inden for folkesundheden,'' fastslog centrets forskningsleder Lis Adamsen i sin introduktion til symposiet.

''Aktuelle opgørelser viser, at Danmark har bundpladsen i Vesteuropa, når det gælder den forventede gennemsnitlige levealder. Vi dør af kræft og kredsløbssygdomme, ligesom vi også har den højeste selvmordsrate både blandt kvinder og mænd. Det er disse kendsgerninger, vi skal forholde os til i sygeplejen,'' sagde hun og pegede på, at den fremtidige sygeplejeforskning må være kritisk og kunne reflektere over det bestående for at kunne bidrage til at modernisere velfærdsmodellen og derigennem skabe bedre sundhedsvilkår for befolkningen.

Lis Adamsen understregede vigtigheden af, at forskerne inddrager brugerperspektivet i deres forskning:

''Vi skal både have fokus på de sociale livsvilkår og på den individuelle bruger - patienten,'' sagde hun og pegede på, at UCSF også lægger stor vægt på tværfaglighed og det dynamiske samspil mellem forskning og praksis.

Ingen reel indflydelse

Seniorforsker Helle Timm har i sin forskning interesseret sig for sygepleje til sårbare grupper som hjemløse og patienter, der skal have palliativ pleje:

''Når det drejer sig om hospice og palliativ pleje har sygeplejerskerne en central rolle. Det er ikke mindst på grund af deres stædige og vedholdende kritik af de forhold, der bydes døende og deres pårørende, at der nu begynder at ske forbedringer på området,'' sagde hun.

En god død er ifølge den gængse sygeplejeopfattelse tilbud om professionel smertelindring, mulighed for, at patienten selv kan vælge, hvor han eller hun vil dø, samt åbenhed og klarhed. På samme vis tillægges det betydning at have respekt for den hjemløse og hans specielle situation i et sygeplejeprojekt for hjemløse i København.

Men hvis idealer er der i virkeligheden tale om? Er det de hjemløses og den døendes, eller er det sygeplejerskernes, spurgte hun og henviste bl.a. til sit eget ph.d.-studium om brugerindflydelse, hvor en af hendes konklusioner er, at der faktisk ikke er nogen reel brugerindflydelse i det danske sundhedssystem. Hvis man skal have det, så skal der være en forståelse for sygdom og sundhed, valgmuligheder med hensyn til behandling og pleje samt mulighed for at påvirke selve systemet.

Efter Helle Timms mening skyldes manglen på brugerindflydelse, at udviklingen inden for sundhedsvæsenet har været domineret af politikere, administratorer og faglige ledere:

''Det betyder, at nok sker der en udvikling, men udviklingen som sådan sætter ikke spørgsmålstegn ved den dominerende opfattelse af, hvad der er sygt og sundt, af behandlingen og plejen samt organiseringen af systemet,'' fastslog hun.

Ikke uden problemer

En anden marginal gruppe i det danske samfund er de skrøbelige ældre, som ikke

Side 43

kan klare sig i eget hjem og derfor må på plejehjem eller i en beskyttet bolig. Her gælder det også om at gå nye veje og se kritisk på det engang vedtagne.

Det har lektor Lis Wagner gjort i det såkaldte Skævinge-projekt, der er blevet frontløberen for de senere integrerede ordninger i hjemmeplejen:

''Ældre mennesker i dag adskiller sig fra tidligere generationer ved at være bedre uddannet, mere aktive f.eks. med hensyn til interesser og ved at have bedre råd. Derfor var det vigtigt i projektet at indrette sundhedstjenesten i kommunen, så den blev opnåelig for alle uanset boligmæssig status, samt prioritere en forebyggende indsats, der skulle forbedre de ældres mulighed for at kunne klare sig selv,'' sagde Lis Wagner.

Projektet blev gennemført som aktionsforskning, dvs. at der undervejs i forløbet blev evalueret, justeret og tilpasset. 10 år efter har Lis Wagner igen haft fokus på Skævinge-projektet. Hvordan er det gået i de mellemliggende år?

Her er der grund til at være glad over, at de ældres opfattelse af sundhed er blevet mere bevidst, hvilket kan sættes i relation til, at de ældres besøg hos deres praktiserende læge samt hospitalsindlæggelserne af de ældre er faldet tilsvarende. Men forløbet over de 10 år har ikke været uden problemer. F.eks. har de ældre haft forskellige forventninger til den nye ordning, ligesom der har været problemer med at koordinere den demokratiske teamstruktur, som Skævinge-modellen indebærer. Derfor er det vigtigt, understregede Lis Wagner, at både de ældre selv og de ansatte får reel indflydelse på strukturen og den bagvedliggende filosofi, når der sker den slags radikale omlægninger. 

Mere papir end patient

''Hvad har du lært i skolen i dag''

Dette ''ulidelige'' spørgsmål, som har fået mange børn til at sige ''ikke noget,'' har forskeren, lektor Kristian Larsen anvendt i sin udforskning af, hvordan de sygeplejestuderende lærer i praksis - et område, som der har været meget lidt forskning i - både nationalt og internationalt. Et af resultaterne af hans forskning sætter han selv et stort udråbstegn ved:

Når de studerende er ved at være færdige med deres uddannelse, har de mere papir i hånden end patienter! Det, der kan gøre dem nervøse, er ikke så meget, om de nu også evner at tage sig af patienterne og f.eks. lindre deres smerter, som det at finde rundt i de store institutioner med 4-6.000 ansatte og med op til 40 forskellige faggrupper. Det er rigtig svært. For hvordan bærer man sig ad med at tilkalde hjælp, hvor finder man journalerne, og hvordan dokumenterer man her på stedet?

Kristian Larsen kunne berette om andre interessante fund i sin undersøgelse:

At de sygeplejestuderende selv opsøger ''alternative'' undervisere ud over de etablerede. F.eks. hos social- og sundhedsassistenteleverne, som havde bedre kendskab til patienterne end den sygeplejestuderende, som måske kun skulle være 5-10 dage på afdelingen. Eller at den sygeplejestuderende fik undervisning af en anden sygeplejestuderende. Til gengæld er de studerende tilsyneladende slet ikke opmærksomme på, hvor meget de kan lære af patienterne.

Ud fra sine forskningsresultater foreslår Kristian Larsen, at man i den kliniske

Side 44

undervisning tager højde for, at der er andre, der undeviser i sygepleje end lige netop sygeplejersker, hvilket ikke bare udfordrer didaktikken, men også de kulturelle og historiske magtrelationer. Måske kunne det være med til at udvikle de demokratiske kræfter i velfærdssystemet, filosoferer han.

Lighed gør slap

Hvad har intensivsygepleje (critical care nursing) og den danske velfærdsstatsmodel til fælles?

Ph.d.-studerende Ingrid Egerod er den utraditionelle spørger i en undersøgelse af intensivsygeplejerskernes holdning til den sædvanligvis arbejdsgiverbetalte uddannelse i intensivsygepeje. Undersøgelsen er et led i hendes ph.d.-studium, som har fokus på ophør af mekanisk ventilering. Uddannelsen certificerer sygeplejersken i intensiv sygepleje, et område, som grunduddannelsen ikke kan tage højde for. Der er tale om et uddannelsesforløb over to år med teori og ganske meget praksis. Efter afsluttet uddannelse får sygeplejersken hverken større kompetence eller højere løn bortset måske fra et yderst beskedent tillæg. Intensivsygeplejerskerne synes, at det er naturligt, at de får alle uddannelsesudgifter betalt. Uddannelsen går efter tur, og alt i alt er lige netop dette system det mest fair, synes de. Alle er vokset op med den forventning, at al uddannelse er gratis, at man ikke selv skal spare op eller investere i at blive dygtigere. Vi betaler jo nok i skat, var indstillingen.

Alle betonede, hvor vigtig den indbyrdes solidaritet var. Vi er forskellige, men lige gode. Nogle af dem vedgik, at solidaritet ikke var forenelig med personlige ambitioner. Der var dog også nogle stykker, der var parat til selv at investere i at få uddannelsen frem for at vente på, at det blev deres tur, som regel efter 2-3 år. Andre nærmest målløse over spørgsmålet om selvfinansiering. Vi skylder ikke staten noget, hed det. Ingen af sygeplejerskerne betragtede i øvrigt uddannelsen som noget, der kunne gavne patienten. Uddannelsen var til for deres skyld. Den gjorde dem mere kompetente.

Både læger og sygeplejersker mente, at når det kom til stykket, så var klinisk erfaring bedre end teoretisk viden.

Ingrid Egerod fremhæver den underliggende velfærdsideologi i sygepejerskernes holdning, hvor det handler om lighed, fairness og solidaritet. Det får hende til at konkludere, at nok har velfærdsstaten vist sig succesfuld på mange måder, men der er en bagside. Den ekstreme ide om lighed forringer det personlige initiativ, ligesom kontrol over ens egne beslutninger blot fører til slaphed, mener hun.

En australsk tilhører havde svært ved at forstå lighedsfilosofien i velfærdsstaten i Danmark: Den idé fører nok ikke til lønforhøjelse og mere kompetence og da slet ikke til anerkendelse som profession, mente hun.