Væk med den dårlige samvittighed

De sygeplejestuderende - her fotograferet på en demonstrationsstue - fik på Geriatrisk Afdeling på Odense Universitetshospital støtte af den kliniske vejleder til planlægning af eget studieforløb, og de udviklede ansvar
for egen læring og vidste, hvad de kunne og ikke kunne.

Sygeplejestuderende (i det følgende kaldet studerende) og social- og sundhedsassistentelever (i det følgende kaldet elever) på geriatrisk afdeling, Odense Universitetshospital, følte sig - indtil en ny vejlederordning blev indført - lidt for meget alene og som arbejdskraft. Der var ikke tid til at planlægge og drøfte deres videre uddannelsesforløb; det måtte vente, enten fordi praktikvejlederen havde travlt, var i en anden gruppe eller slet ikke var der pga. vagter. 

Det betød, at de patientrelaterede opgaver nemt fik en højere prioritering end de uddannelsesmæssige, og forholdene havde stor indflydelse på både de studerendes og elevernes lærings-udbytte. 

Ny vejlederordning afprøves 

På baggrund af de eksisterende uddannelsesvilkår afprøvede vi en ny vejlederordning i perioden fra den 1. september 1999 til den 31. januar 2001 på det ene af de to sengeafsnit på geriatrisk afdeling. Under den tidligere ordning var sygeplejersken praktikvejleder for både studerende og elever, og social- og sundhedsassistenten/sygehjælperen var tilknyttet som kontaktperson (figur 1). I afsnittet var der kontinuerligt 6-8 studerende og elever.

Det betød, at meget personale var involveret i vejledning af de uddannelsessøgende. Under den nye vejlederordning blev uddannelsesansvaret og tilrettelæggelsen af de studerendes og elevernes uddannelsesforløb samlet hos én sygeplejerske, som blev ansat specifikt til denne funktion som klinisk vejleder i tæt samarbejde med afdelingens øvrige personale (figur 2). Den kliniske vejleder deltog ikke i vagtbyrden og var ikke gruppeleder. Økonomien til den kliniske vejleder blev taget ud af den eksisterende normering. 

Hensigten med ændringen var at finde ud af, hvilken betydning det ville få for de uddannelsessøgendes læring, når der var én person, som var motiveret for at skabe rammer, tilrettelægge og imødekomme de uddannelsessøgendes krav og forventninger og give dem vejledning med refleksion i og over praksissituationer. 

Samtidig ønskede vi at finde ud af, om praktikvejlederne fra den tidligere vejlederordning blev fritaget for deres konstante dårlige samvittighed, når de gang på gang pga. deres arbejdsvilkår måtte svigte aftalerne med deres studerende og elever. Den kliniske vejleder, kontaktpersonerne og de uddannelsessøgende pegede alle på, at sygeplejerskens arbejdsvilkår i et travlt geriatrisk afsnit var vanskeligt at forene med den uddannelsesmæssige opgave. Der var ikke tid eller rum for den opgave i deres hverdag, når den kliniske vejleder ikke var der. 

Uddannelseskvaliteten blev bedre 

Uddannelsesopgaverne blev opprioriteret i den nye ordning, og uddannelseskvaliteten blev større. Dette blev især synligt ved sammenligningen af de førsteårsstuderendes læring. Fire ud af seks førsteårsstuderende havde været i afsnittet i tidligere praktikperioder under den tidligere vejlederordning og kom nu ind under ordningen med den kliniske vejleder. 

Her oplevede de en engageret og motiveret vejleder, som skabte rammer for deres læring i en travl hverdag. Hun gav dem mulighed for at følge deres planlagte læringsforløb og vejledning med refleksion. Hun overholdt de indgåede aftaler og gav dem løbende evalueringer. Hun så en stor faglig og personlig udvikling hos de uddannelsessøgende, især gennem deres arbejde med læringsredskaber. 

For kontaktpersonerne blev de studerende og eleverne mere synlige, målrettede, selvstændige og aktive mht. planlægning af deres uddannelse. De fandt dem på et højere fagligt niveau end tidligere. Kontaktpersonerne pegede også på, at de, der havde et potentiale til at nå langt, kunne nå langt, hvor de under den tidligere ordning ikke kunne pga. sygeplejerskernes arbejdsvilkår. De følte, at det var en belastning at være praktikvejleder under den tidligere ordning pga. de mange svigt over  Side 19

for de studerende og eleverne. Under den nye ordning forsvandt den dårlige samvittighed. 

Mere overskud

De tredjeårsstuderendes kontaktperson fik lidt mere overskud til den uddannelsesmæssige indsats omkring den administrative funktion pga. den støtte, de fik fra den kliniske vejleder. De førsteårsstuderendes kontaktpersoner havde ikke overskud, fordi sygeplejerskerne blev trukket væk fra den grundlæggende sygepleje hos patienten pga. andre patientrelaterede opgaver. 

Social- og sundhedsassistenten/sygehjælperen fungerede godt som kontaktperson for eleven, fordi deres arbejdsområde var den grundlæggende sygepleje hos patienten. 

Den kliniske vejleder blev rost for at være en god sparringspartner både i forhold til uddannelse og til etiske og faglige diskussioner omkring patientplejen. Kontaktpersonerne mærkede en faglig udvikling i afsnittet. 

Den kliniske vejleder fik 100 pct. opbakning af afdelingssygeplejersken og følte sig accepteret af plejepersonalet. Men når hun sammen med studerende og elever gik fra til refleksion, var de fysiske rammer ikke optimale. Der var alt for mange forstyrrelser, når hun kun havde et hjørne på afdelingssygeplejerskens kontor. Den kliniske vejleder oplevede, at 6-8 studerende og elever i et afsnit var mange at varetage uddannelsen for på én gang og mente, at de dygtige og selvstændige nemt kunne blive prioriteret lavere end ønskeligt. 

Betydningsfulde områder 

Analysen af resultaterne fra interviewundersøgelsen (se boks side 21) pegede på områder, der fremover vil være vigtige at være opmærksomme på i planlægningen af uddannelsen i praksis. 

Vi fandt, at problemstillingerne i praksis ikke kan løses på et individuelt plan, men må ses i sammenhæng med arbejdsfællesskabet. Ifølge May Fagermoen (2) er det gennem imitation af rollemodellen, den studerende eller eleven lærer i praksis, hvor denne ser og imiterer engagementet, åbenheden og relationen til rollemodellens måde at gribe en opgave an på. Ved et tæt samarbejde i fælles situationer kan rollemodellen videreføre sine færdigheder, men det essentielle i læringen er, at den studerende og eleven får feedback fra omgivelserne gennem refleksion og diskussion. 

Det var ikke muligt at give den studerende eller eleven det essentielle i læringen under den tidligere vejlederordning. Udviklingen af deres kompetencer druknede nemt i hverdagens travlhed, hvor praktikvejledernes daglige arbejde var styret af patientrelaterede opgaver, som skulle løses her og nu: handletvang med hensyn til pleje og behandling af patienterne, akutte indlæggelser, personalemangel, sygdom etc. Arbejdet og praktikuddannelsen blev oftest set som to forskellige forløb. 

Ved ansættelsen af den kliniske vejleder blev der bevidst arbejdet med integration af praktikuddannelsen i arbejdsfællesskabet.  Side 20
 

Ansvar for egen læring

Ifølge Bengt Karlsson (3) er det svært for den studerende eller eleven at tage ansvar for egen faglig udvikling, når de befinder sig i en ukendt kontekst med et indhold, de på forhånd ikke har mulighed for at vælge og prioritere i.

Især de studerende havde i deres tidligere praktikperioder oplevet, at de selv skulle tage ansvar for både rammerne og deres egen læring.

Det gav dem en frustration og usikkerhed over for, hvad de skulle lære, og hvad de kunne og ikke kunne. Nu støttede den kliniske vejleder dem i planlægningen af deres uddannelsesforløb, var rollemodel, tog ansvar for at skabe rammer for deres læring og overholdt de indgåede aftaler. På den baggrund udviklede de studerende og eleverne ansvar for egen læring og vidste, hvad de kunne og ikke kunne. 

I vores undersøgelse lagde vi vægt på, at den kliniske vejleder skulle møde den studerende eller eleven på en anerkendende måde, fordi de studerendes læringsudbytte i praksis ifølge Bengt Karlsson (3) er afhængig af deres forhold til vejlederen. Hvis vejlederen ikke evner at etablere et forhold, som anerkender den uddannelsessøgende, vil det være svært for denne at få et godt fagligt og personligt udbytte. Alle studerende og elever på nær én udviklede sig både fagligt og personligt og udtrykte, at deres selvtillid og selvværd var vokset meget i praktikperioden, og at det havde haft stor betydning for deres læring af praksiskundskaber.  

Valg af læringsredskaber 

Vi valgte mindmappen og læringskontrakten som læringsredskaber. Mindmappen blev valgt, fordi den er et godt studieredskab til en dataindsamling. Den er kortfattet, visuel og nem at huske og giver de studerende og eleverne et godt overblik over de ofte komplekse sygeplejesituationer, de står i. Samtidig styrkes de i deres identificering af patientens ressourcer og behov. Læringskontrakten blev valgt, fordi den giver mulighed for at arbejde opsøgende, analyserende, reflekterende og dokumenterende i forhold til egne læringsmål. Samtidig er den god til at sikre refleksion og løbende evaluering i forhold til læringsmålene og give en større forståelse for sammenhængen mellem teori og praksis.

Vi oplevede i forbindelse med læringskontrakten, at sygeplejens kundskabs- og handlingsgrundlag blev synliggjort i de konkrete plejesituationer, og elevernes og de studerendes faglige bevidsthed skærpet. Samtidig fik eleverne og de studerende skabt en større bevidsthed om egne læreprocesser. Om læringskontrakten er det redskab, der bedst sikrer den studerendes eller elevens kompetenceudvikling, er usikkert. Men når der i afsnittet er en klinisk vejleder til at støtte og overholde aftalerne i forhold til læringskontrakten, er den et godt bud på at kunne forbinde teoretisk og praktisk viden med et personligt engagement, selvstændighed og udvikling af ansvar for egen læring. Side 21 

De tredjeårsstuderende i undersøgelsen pegede på, at kontaktpersonernes og den kliniske vejleders kvalifikationer og kompetenceniveau havde betydning for deres egen kompetenceudvikling og -niveau. Det bedste for dem var en vejleder, som både var bevidst om den studerendes teorigrundlag og havde praktisk erfaring og pædagogisk indsigt.

I følge May Fagermoen er det vigtigt, at vejlederen kender den studerendes sprog og har viden om, hvad der undervises i, og hvad der vægtes på teorisiden, for ellers kan vejledningen nemt blive lidt tilfældig og måske slet ikke støtte op omkring den studerendes eller elevens erfaringslæring. Vejlederens kendskab og evne til refleksion og til at indfange den studerendes eller elevens viden og erfaring og sætte det i sammenhæng med den nuværende situation har stor betydning for deres læring (2).

Vejledningen blev nemt lidt tilfældig under den tidligere vejlederordning. Man kunne ikke altid sikre, at det var en kompetent vejleder, som både kunne tale den studerendes eller elevens sprog og have klinisk erfaring og kendskab til refleksion som metode. Det betød, at de studerende og eleverne fik forskellige rammer og vilkår for deres uddannelse i afsnittet. At den kliniske vejleder både havde indsigt i de studerendes og elevernes teoriuddannelse, praktisk geriatrisk erfaring og pædagogisk indsigt var med til at sikre ens vilkår og rammer for deres uddannelse og gav dem en bedre uddannelseskvalitet.

Den nye ordning har været medvirkende til at sætte fokus på læringskulturen i afsnittet. Når der i et sengeafsnit er 6-8 uddannelsessøgende, vil det være svært for en klinisk vejleder at varetage uddannelsen alene. Den kliniske vejleder har derfor meget brug for personalet som kontaktpersoner, hvor de indgår som rollemodeller for studerende og elever.

Den kliniske vejleder lærte, at hun måtte være opmærksom på at møde kontaktpersonen der, hvor de var i forhold til deres vejlederrolle, og at det var vigtigt at medinddrage dem i de studerendes og elevernes læringsprocesser.

En læringsressource for hinanden

I dag er der ansat én klinisk vejleder på hvert af de to geriatriske sengeafsnit. Der har været en lang tradition for, at alle studerende og elever blev ligeligt fordelt på alle fire grupper i afsnittet. For den kliniske vejleder har det været en tilbagevendende frustration at skulle opnå et dybtgående kendskab til alle 26 patienter i afsnittet og støtte og vejlede kontaktpersonerne i deres vejlederrolle.

Efter et studiebesøg i august 2002 på medicinsk afsnit 230 på Centralsygehuset i Nykøbing Falster blev vi inspireret til at samle alle studerende og elever i afsnittet i en studieenhed med otte patienter på hvert af de to sengeafsnit (4,5). Den kliniske vejleder er fast tilknyttet sammen med to sygeplejersker samt 2-3 social- og sundhedsassistenter/sygehjælpere.

Vi startede enheden op den 1. september 2002. Sygeplejerskerne og social- og sundhedsassistenterne/sygehjælperne fungerer som kontaktpersoner samtidig med, at de varetager patientrelaterede opgaver og indgår i vagtbyrden.

I studieenheden er der et stort vejledningsarbejde for den kliniske vejleder med henblik på at styrke både de studerendes, elevernes og kontaktpersonernes læring, men det har vist sig at give et højt uddannelsesniveau for studerende og elever. Spørgsmålet er, om enhederne også på sigt vil kunne sikre læring og udvikling af det faste personale? Etableringen af studieenhederne tyder på, at de er kommet for at blive, i hvert fald hvis de studerende og eleverne skal bestemme. En tredjeårsstuderende skrev til os i sin evaluering: ”At starte i studieenheden er noget af det bedste, jeg har oplevet i mine praktikker.

 Vi bruger en del tid på at tage emner op, som vi alle kan have lidt svært ved at forholde os til. Jeg føler, at vi kan yde en bedre sygepleje, fordi vi lige præcis ved, hvad vi skal gøre i svære situationer. Som tredjeårsstuderende, der har prøvet forskellige afdelinger, kan jeg klart anbefale, at man indfører studieenheder overalt; patienterne tager bestemt ikke skade af det, og de studerende og eleverne er i et bedre læringsmiljø.”

Undersøgelser har vist, at de studerende og elever er en læringsressource for hinanden (2). Dette har de rig mulighed for at være i studieenheden til meget stor glæde og udbytte både for studerende og elever på alle niveauer. Vi ser, at dette faktisk også omfatter det faste personale i studieenheden.

Birthe Stolberg Rohr Hansen er ansat på Geriatrisk afdeling G, Odense Universitetshospital, dog siden den 1. september 2003 ansat ved Sygeplejerskeuddannelsen i Svendborg i et 10 måneders vikariat som underviser.

Litteratur

1. Kvale S. InterView en introduktion til det kvalitative forskningsinterview. København: Hans Reitzels forlag; 1997.
2. Fagermoen M. Sykepleie i teori og praksis - et fagdidaktisk perspektiv. Oslo: Universitetsforlaget; 1995.
3. Karlsson B. Veiledning av sykepleiestudenter i praksisstudier - en evaluering. Oslo: Diakonhjemmets høgskolesenter; 1995.
4. Gaardhøje L, Uhre L. Praktik med ansvar. Sygeplejersken 2002; (18): 12-5.
5. Sebbelov K. Selvstændige studerende. Sygeplejersken 2002; (18): 28-30.