Alle henvendelser til skadestuer bør registreres

Skadestuen på Vejle Sygehus har lagt stilen om. Tidligere registrerede man ikke patienter, som valgte at forlade stedet igen uden behandling, eller som blev henvist til lægevagten. Heller ikke de telefoniske henvendelser blev registreret. Det gør de nu.

Årsagen er en afgørelse fra Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, hvor der udtales kritik på baggrund af en sygeplejerskes manglende dokumentation i forbindelse med en henvendelse på skadestuen.

Sagen vedrører en patient, som i sin klage har anført, at han henvendte sig med smerter i hjertet og venstre lunge, men at han blev afvist og bedt om at gå til egen læge. Af sygeplejerskens udtalelse i sagen fremgår det, at hun spurgte til smerternes karakter og varighed, samt om patienten havde feber.

Patienten fortalte, at han tidligere havde haft smerter, men han kunne ikke oplyse, om han havde haft feber. Sygeplejersken  Side 7

fandt, at patienten var bleg, men uden egentlig vejrtrækningsbesvær, og at han intet havde oplyst om hjertesmerter eller reduceret lungekapacitet. Sygeplejersken tilbød, at patienten kunne vente i skadestuen, til han kunne tilses af den medicinske vagthavende. Patienten fik også tilbud om at låne telefonen for at ringe til vagtlægen.

Patientklagenævnet fandt, at det var i overensstemmelse med den faglige standard, at patienten blev tilbudt at vente eller kunne kontakte vagtlægen. Men det blev kritiseret, at sygeplejersken ikke havde foretaget dokumentation i form af skadekort og/eller journal i forbindelse med henvendelsen, idet sygeplejersken foretog en egentlig klinisk vurdering af patienten.

En time ekstra pr. dag

Ifølge direktør i Patientklagenævnet, Peter Bak Mortensen, er der ikke tale om en ny og principiel afgørelse, som har krævet offentliggørelse. Det har længe været nævnets praksis at indfortolke pligten til at føre ordnede optegnelser i lov om sygeplejersker § 5 stk. 1, hvoraf det fremgår, at en sygeplejerske under udøvelsen af sin gerning er forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed (se boks). 

Afdelingssygeplejersken på skadestuen på Vejle Sygehus, Susanne Hermansen, mener imidlertid, at der er tale om en afgørelse, som må betyde en ændring i praksis for mange skadestuer.

”Jeg ved, at der er mange steder, hvor man ikke registrerer telefoniske henvendelser og patienter, som går igen pga. lang ventetid. Der er ikke tid til det. Vi registrerer alle henvendelser nu, og det drejer sig om minimum 5-10 ekstra journalføringer om dagen. Hver registrering tager i hvert fald 5-10 minutter, og det vil sige, at der går en time eller mere med det om dagen,” siger Susanne Hermansen.

Vejle Sygehus er ikke ene om at være overrasket over den udstrakte pligt til dokumentation. En rundringning til flere af landets sygehuse viser, at det bestemt ikke er fast rutine alle steder at registrere alle henvendelser.

En katastrofe

For at forsøge at synliggøre en ellers lidt skjult opgave har man på Akut Modtage Center på Københavns Amtssygehus i Glostrup i en periode på halvanden måned registreret antallet af telefonkonsultationer pr. dag. Hver samtale tog mellem ½ og 10 minutter. Opgjort som tidsforbrug brugte sygeplejerskerne gennemsnitligt 54 minutter om dagen på de telefoniske henvendelser. Og det var vel at mærke uden registrering. Ledende oversygeplejerske på Akut Modtage Center, Helle Amtsbiller, tør slet ikke tænke på, hvor meget ekstra tid der skulle bruges, hvis alle opkaldene skulle føres til journal.

”Det ville være en katastrofe rent tidsmæssigt,” siger hun. ”Hver journalisering tager jo i hvert fald 5-8 minutter, og det har vi bare ikke tid til.”

På Århus Amtssygehus har man siden sommeren 2003 registreret alle henvendelser til skadestuen. Det gjorde man imidlertid ikke på Århus Kommunehospital, så efter sammenlægningen af de to sygehuse har overlæge Bent Erling Lindblad stået i spidsen for et større arbejde, der bl.a. skulle afdække, hvordan reglerne på området egentlig er. Arbejdsgruppen blev nedsat, da man indførte behandlersygepleje og sygeplejevisitation ved amtets skadestuer. I dag registreres alle henvendelser, herunder alle telefoniske henvendelser, til skadestuerne. Det sker med henvisning til et regelsæt, som gælder for en helt anden faggruppe, nemlig bekendtgørelse nr. 846 af 13. oktober 2003 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser og vejledning nr. 118 af 13. oktober 2003 om lægers journalføring. I bekendtgørelsens § 9 opremses de elementer, som journalen skal indeholde. Side 8 

Behov for lovgivning

Dansk Sygeplejeråd offentliggjorde i januar 2004 en rapport om retningslinier for føring og opbevaring af sygeplejejournaler. Der er tale om en revision af nogle retningslinier, som blev lavet i 1991. I rapporten fastslås det, at den daglige dokumentation på sygeplejeområdet er utilstrækkelig og upræcis og, at dokumentationspraksis varierer meget landet over. Grunden til dette er, at sygeplejerskernes pligt til at føre ordnede optegnelser ikke er underkastet en egentlig regulering. Rapporten konkluderer, at der er behov for et eksplicit lovgrundlag, og at det er vigtigt, at dokumentationen bliver gjort så enkel som muligt. Evt. med simple afkrydsninger, hvor det kan lade sig gøre.

Arbejdsgruppen bag rapporten har foreslået, at der udarbejdes et juridisk dokument om sygeplejerskers journalføringspligt.

Indtil da mener 2.-næstformand for Dansk Sygeplejeråd, Aase Langvad, at ledelsen på de enkelte skadestuer har ansvaret for, at der ligger nogle retningslinier, som sygeplejerskerne skal følge. Hun vil dog ikke komme nærmere ind på, om det bør være sådan, at f.eks. alle telefoniske henvendelser skal registreres. I Dansk Sygeplejeråds rapport om retningslinier for føring og opbevaring af sygeplejejournaler er der vedhæftet et udkast til, hvilket indhold et juridisk dokument om sygeplejerskers journalføringspligt som minimum bør indeholde, nemlig:

• Patientens navn, cpr.nr. og bopæl
• Årsag til henvendelse/kontakt
• Nødvendige observationer og meddelelser
• Planlagt indsats
• Udført behandling, forebyggelse, lindring og rehabilitering
• Vurdering af resultat
• Patientinformation
• Aftaler med borger, pårørende og/eller samarbejdspartnere
• Henvisninger til lægelig eller social kontakt.

I Sundhedsstyrelsen oplyser chefkonsulent Elisabeth Hersby, at rapporten fra Dansk Sygeplejeråd har dannet grundlag for nedsættelse af en ny arbejdsgruppe i Sundhedsstyrelsen. Arbejdsgruppen skal udarbejde en vejledning om sygeplejerskers journalføring. Arbejdsgruppen har holdt sit første møde, så nu ser det altså ud til, at der kommer en egentlig regulering af området.