Sygeplejersken
Etisk dilemma uden facitliste
Kamp for livet. Mange sygeplejersker og pårørende oplever forløb, hvor de føler, at behandlingen går for langt. Men i en del tilfælde overlever patienterne alligevel.
Sygeplejersken 2009 nr. 14, s. 18-19
Af:
Britta Søndergaard, journalist
Arkivfoto: iStock
"Jeg ville gøre det igen." Sådan kan svarene koges sammen fra 36 patienter over 75 år, der er blevet interviewet efter behandlingen på Rigshospitalets intensivafdeling. Selvom de fleste af patienterne var i koma under behandlingen, har de overlevet, og et år efter lever de et liv med fysiske begrænsninger, men også med en stor glæde over at være i live.
Ifølge lederen af undersøgelsen, overlæge Anders Perner fra Klinik for Intensiv Terapi på Rigshospitalet, viser interviewene med de ældre, at det faktisk kan give god mening at udsætte ældre patienter for livsforlængende intensiv behandling:
"Som læge med speciale i intensiv behandling undgår du ikke at blive præsenteret for synspunkter som: "Lad ham dog dø i fred. Han har levet et godt og langt liv" f.eks. fra de yngre pårørende. Undersøgelsen viser, at de pårørende kan være tilbøjelige til at dømme situationen mere negativt end de ældre selv," siger Anders Perner.
Resultaterne fra Rigshospitalet har været en øjenåbner for formanden for Fagligt Selskab for Anæstesi-, Intensiv- og Opvågningssygeplejersker, Birte Baktoft, der til daglig er sygeplejerske på Randers Centralsygehus:
"For første gang har vi et kvalificeret bud på, hvad de ældre, der overlever intensivbehandling, selv mener om forløbet. Jeg forstår udmærket de dilemmaer, som sygeplejerske Karin Ogstrup (se den foregående artikel) fortæller om. Som sygeplejerske har jeg selv oplevet forløb, hvor jeg var fortaler for, at en behandling burde opgives. Og alligevel endte det med, at patienten overlevede og blev udskrevet," siger Birte Baktoft. I modsætning til Karin Ogstrup mener Birte Baktoft ikke, at intensivafdelinger går for langt i forsøget på at forlænge livet for kritisk syge patienter:
"I takt med de stadigt flere behandlingsmuligheder øges de etiske dilemmaer. Det er også klart, at sygeplejersker vil opleve patientens lidelse stærkere end lægen, fordi de følger patienterne 24 timer i døgnet og kan se lidelsen. Lægen møder måske kun patienten et par gange i døgnet og er samtidig bundet op på sit lægeløfte," siger Birte Baktoft og fortsætter:
"Vi vil aldrig nogensinde lave facitlister for, hvornår en bestemt behandling skal stoppe, medmindre behandlingen er udsigtsløs. Det vil altid være et individuelt skøn. Patienterne selv er de eneste, der kan udtale sig om, hvad livskvalitet er, og de kan ikke udtrykke sig under intensivbehandlingen."
Bagklogskab
Overlæge Ole Hartling fra Vejle Sygehus, der er tidligere formand for Det Etiske Råd, er enig.
"Jeg tror, disse spørgsmål håndteres med stor omhu. Men det er meget vigtigt at understrege, at sygdomsforløb ofte vurderes bagud, dvs. med bagklogskab. Så er det altid lettere at sige, at her var anstrengelserne forgæves, og her skulle behandlingen have været ophørt tidligere," siger Ole Hartling, der mener, at ny diagnostik også giver lægerne flere muligheder for en langt mere præcis prognose for behandlingen end tidligere - og dermed bedre baggrund for at beslutte, om livsforlængende behandling skal fortsætte.
For lidt fokus på livskvalitet
Overlæge Anders Perner fra Rigshospitalet mener, at behandlingen på landets intensivafdelinger halter på ét punkt. Der er stadig alt for stor fokus på at redde liv, mens lægerne stadig ikke er gode nok til at vurdere patientens chance for at få et godt liv efter behandlingen.
"Vi har traditionelt ikke været gode nok til at se på andre effektmål end død. Vi skal være mere opmærksomme på, at patien-ten også har en livskvalitet efter afsluttet behandling," siger Anders Perner, der mener, at undersøgelser af, hvordan det går de overlevende, er et af redskaberne, når virkningen af en intensiv behandling skal vurderes.
"Det er vigtigt, at vi ved, hvordan det går patienterne efter behandlingen, så vi ikke handler efter følelser, men ud fra en mere eksakt viden om en bestemt patientgruppe," siger Anders Perner, som også understreger, at der ikke findes universalløsninger på de etiske dilemmaer.
"Problemet med f.eks. et livstestamente er, at patienten skriver under på, at vedkommende ikke vil gennemgå en udsigts-løs behandling. Og vi vil aldrig holde patienten i live, hvis behandlingen er udsigts-løs. Et andet problem er, at mange raske mennesker siger: "Den og den behandling vil jeg ikke udsættes for." Men når de bliver syge, ser vi, at de kæmper til sidste blodsdråbe og er parate til at gennemgå mange lidelser for at overleve," lyder det fra Anders Perner.
Ifølge samtlige de fagfolk, Sygeplejersken har talt med, er det vigtigt med en åben kultur på intensivafdelingen, der fremmer diskussioner i behandlerteamet omkring patienten. Og så skal sygeplejersker være parate til hele tiden at håndtere etiske dilemmaer.
Eller som overlæge Ole Hartling udtrykker det: "Det er naivt at forestille sig, at man kan undgå gråzoner. Dilemmaer på det her område undgås aldrig. Intensivområdet er præget af etiske dilemmaer, og jo mere indgribende behandlingen er - jo tungere er de etiske dilemmaer."
Den store udfordring på intensivafdelingen er, at personalet ikke kan kommunikere med patienten og derfor ikke kender patientens ønsker. I samarbejdet mellem læger og sygeplejersker er vi nødt til at finde frem til patientens bedste, når det gælder livsforlængende behandling."
Det siger formanden for Det Sygeplejeetiske Råd, Lone Langkjær.
"Det er vigtigt med en kultur i afdelingen, som ud over de behandlingsmæssige overvejelser også indeholder tværfaglige etiske drøftelser mellem læger og sygeplejersker, der tager udgangspunkt i patientens bedste, og hvad personalet ved om patientens ønsker, og hvad der er værdigt for patienten. De pårørende skal inddrages vel vidende, at de måske ikke har samme opfattelse som patienten. Desuden skal det også inddrages, om patienten har et livstestamente. Men den endelige afgørelse om fortsættelse af livsforlængende behandling ligger hos de professionelle," siger Lone Langkjær og henviser i øvrigt til de sygeplejeetiske retningslinjer:
- Sygeplejersken skal udøve omsorg og medvirke til at beskytte og bevare liv.
- Sygeplejersken skal medvirke til, at udsigtsløs behandling afsluttes eller ikke påbegyndes.
- Sygeplejersken skal medvirke til at lindre lidelse og bistå til en værdig død.
- Sygeplejersken må ikke medvirke til behandling, der alene har til hensigt at fremskynde en patients død.
Uddrag af de sygeplejeetiske retningslinjer. Læs mere på www.dsr.dk
Læs også redegørelsen fra Det Etiske Råd i 2002 "Behandling af døende - de svære beslutninger"og "Vejledning fra Etisk Udvalg" under Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin 2009.