Sygeplejebaseret hypertensionsklinik når målet

Mange undersøgelser viser, at hypertension er den vigtigste risikofaktor for udvikling af kardiovaskulære sygdomme, og at kun halvdelen af befolkningen, der har hypertension, er vidende om deres diagnose. World Health Organisation anfører, at over 50 pct. af alle slagtilfælde kan tilskrives et for højt blodtryk (1). Det var derfor et ønske om at forbedre hypertensionsbehandlingen i afdelingen, som fik overlæge Tage Lysbo Svendsen, Kardiologisk afsnit, Holbæk Sygehus, til at tage initiativ til en sygeplejebaseret hypertensionsklinik. Formål for hypertensionsklinikken er:

• Optimering af den farmakologiske behandling
• Vejlede og støtte til livsstilsændringer
• Frigørelse af lægetid i ambulatoriet.

I denne artikel beskrives sygeplejerskernes arbejde i klinikken og resultater af en evaluering af patientflow og målopfyldelse for klinikken. 

Hypertensionsklinikken

I klinikken er der ansat to sygeplejersker, som hver har en dag om ugen i klinikken. De er undervist i hypertension og hypertensionsbehandling af afdelingens overlæger 10 gange 2 timer. Sygeplejerskerne arbejder ud fra instrukser for den farmakologiske behandling i patientforløbet, en patientvejledning samt patientundervisningsmateriale (se boks 1).

Patienterne er henvist fra Hjerteambulatoriet eller Hjerteafdelingen, og efter de er undersøgt af en af afdelingens speciallæger i kardiologi/intern medicin, bliver der lagt en plan for den medicinske behandling. Før patienten kommer i klinikken, er der foretaget rutineblodprøver, elektrokardiogram og røntgen af thorax.

Sygeplejerskerne regulerer patienternes medicin efter en plan lagt af den henvisende læge fra afdelingen eller efter en standardplan (optitreringsplan), hvori der også indgår en medicininstruks for sygeplejerskerne. Materialet kan rekvireres hos forfatterne.

Efter hvert patientbesøg dikterer sygeplejersken til journalen, og efterfølgende bliver diktatet signeret af overlæger tilknyttet hypertensionsklinikken. Sygeplejerske og læge konfererer løbende om medicin eller udredning af den enkelte patient. Sygeplejerskerne i klinikken kan ordinere medicin, øge, ændre eller seponere medicin i OPUS medicinmodul, men de kan ikke udskrive recepter. Dette sker via lægen i ambulatoriet

Patientundervisning i blodtryk

Til det første besøg er der afsat 50 minutter. Patientens livvidde, højde og vægt og BMI udregnes, og sygeplejersken vejleder patienten om:

• Det normale blodtryk
• Risikoen ved forhøjet blodtryk
• Symptomer på forhøjet blodtryk
• 10-års risiko for apopleksi og myokardieinfarkt vurderes
• Lakrids og saltforbrug
• Andre risikofaktorer.

Ved det første besøg måles blodtryk på begge arme; ét blodtryk på den ene arm, to på den anden og ét på første arm igen. Hvis et gennemsnit af de to målinger på den ene arm er højere, mere end 20 mmHg systolisk eller 10 mmHg diastolisk, anvendes armen med den højeste værdi til fremtidig blodtryksmåling (2).

Målet for patienternes blodtryk er:

• Blodtryk i klinikken
• Blodtryk hjemme eller døgnblodtryk
• Blodtryk for diabetespatienter

Patientundervisning i det normale blodtryk og i risikoen ved forhøjet blodtryk er en vigtig del af det første besøg. Patienterne har ofte begrænset viden om blodtryk, det måletekniske og værdierne, vi finder. Forståelsen af forhøjet blodtryk som risikofaktor er ligeledes begrænset. I klinikken forklarer vi dem om det høje og det lave "tryk", lyden, vi kan høre i stetoskopet, og det, de kan mærke i armen. Det er med til at øge forståelsen for, hvorfor det er farligt med et forhøjet blodtryk.

Patienten kender ofte ikke deres blodtryk. Mange husker stadig den gamle regel "blodtrykket må være 100 + din alder", men den regel sørger vi for bliver aflivet.

Ofte er patientens forhøjede blodtryk blevet fundet ved en rutinemæssig kontrol, og de har ikke følt sig syge, men mange patienter kan nikke genkendende til symptomer som hyppig hovedpine, hjertebanken, træthed, svimmelhed eller åndenød.

Mange patienter har eget blodtryksapparat og måler efter aftale med sygeplejersken deres blodtryk over tre dage, tre målinger inden morgenmedicin og tre målinger inden aftenmedicin, og vi beder dem tage apparatet med, så vi kan kontrollere, om det måler tilfredsstillende. Patienterne kan også efter vejledning låne et kontrolleret apparat med hjem. Resultatet af blodtryksmålingen angives som et gennemsnit af de to sidste dages målinger.

Døgnblodtryk er en anden mulighed, som vi benytter os af. Døgnblodtryk er blodtryk målt under hverdagsomstændigheder på arbejde og i patientens hjem med anvendelse af bærbart elektronisk blodtryksudstyr.

Dette udstyr måler automatisk blodtrykket med faste tidsintervaller på 15 minutter om dagen og 30 minutter om natten (undersøgelsen varetages af Klinisk fysiologisk afdeling).

Hjemmeblodtryks- og døgnblodtryksmålinger er vigtige redskaber til at fastslå, om patienten reelt har hypertension, og til at vurdere behandlingseffekten under reguleringen af den medicinske behandling, og inden patienten afsluttes til fortsat kontrol hos egen læge.

Medicincompliance et vigtigt element

Efterfølgende besøg foretages efter behov, og der afsættes 20 minutter. Besøgene indeholder:  

• Kontrol af blodtryk, der måles som minimum to blodtryk
• Kontrol af blodprøver
• Vejledning om virkning og eventuelle bivirkninger af medicin
• Øgning eller ændring af medicin
• Bestille og vejlede patienten om nye blod/urinprøver eller undersøgelser
• Evt. henvisning til døgnblodtryk, ekkokardiografi, renografi, diætist
• Opfølgning på livsstilsændringer.

Medicincompliance (rette medicin, rette dosering på rette tidspunkt) udgør et vigtigt element i klinikken. Patienterne ved ofte ikke, hvad og hvorfor de tager de forskellige præparater, de glemmer ofte at tage medicinen, glemmer at indløse recepter og ophører derfor med et præparat.

Nogle mandlige patienter er helt i vildrede, hvis ikke de har deres kone med til kontrollen. Det er ofte hustruen, som sørger for indkøb af medicinen og hjælper manden med at huske at tage medicinen. Sygeplejersken forsøger at rede trådene ud, udlevere medicinliste og fremhæver, at en doseringsæske er et godt og nyttigt redskab.

Bivirkninger til medicinen kan være en anden grund til manglende compliance, og det er en stor og svær opgave at finde frem til præparater, som den enkelte patient har det godt med. Men det er utrolig vigtigt, hvis blodtrykket skal normaliseres - ikke kun for en tid, men også for årene fremover.

Når vi supplerer med et nyt præparat, udleverer vi en kort beskrivelse af den nye medicin med navnet på indholdsstoffet, virkningen af medicinen og evt. bivirkning. Vi aftaler med patienten, at de er velkomne til at kontakte os, hvis de får problemer med medicinen. Dette tror vi på er med til at øge compliance.

Rygeophør en udfordring

Patienter, der ryger, forsøger vi at motivere til rygeophør. Sygeplejerskerne i klinikken er enten uddannede rygestopinstruktører eller har gennemgået et kursus om rygeafvænning. Desværre er det en svær gruppe at motivere til rygeophør, da de fleste ikke føler sig syge og har været rygere i mange år.

Kortlægning af risikoprofil

Som en del af standardblodprøverne kontrolleres patientens kolesteroltal, og patientens risikoprofil kortlægges ud fra Dansk Hypertensionsselskabs risikostratificering (3) (se figur 1). Hvis risikoen for udvikling af apopleksi eller myokardieinfarkt over 10 år er høj eller meget høj (mere end 20 pct.), sættes patienten i lipidsænkende behandling. Efter ca. otte uger kontrolleres lipider, levertal og kreatinkinase.

Urin for albumin/kreatinin indeks hører i dag til rutineundersøgelse. Øvrige blodprøver kontrolleres efter behov afhængigt af den medicinske behandling.

Kost- og motionsvejledning

En stor del af hypertensionspatienterne er overvægtige. I klinikken taler vi med patienten om sund kost og giver råd og vejledning om vægttab. Hvis patienten er motiveret og har behov for yderligere vejledning omkring kost og vægttab, kan vi tilbyde individuel vejledning af diætist.

Patienterne opfordres til øget motion. 10.000 skridt om dagen og herudover gerne en halv times effektiv motion med påvirkning af åndedrættet. Al motion er godt, og det vigtigste er at finde noget, man kan lide, og som man synes om. Vi opfordrer til at benytte de kommunale tilbud, idrætsforeninger og fitnesscentre. Hvis dette ikke er aktuelt, opfordres til hyppige gåture, at benytte trappe frem for den rullende trappe, bruge cyklen frem for bilen, benytte den yderste plads på parkeringspladsen, parkere et stykke væk fra arbejdspladsen eller stå af et stoppested før end normalt.

Afslutning af patienter

Patienten bliver afsluttet, når et tilfredsstillende blodtryksmål er nået, kontrolleret ved konsultationsblodtryk og enten hjemmemålinger eller døgnblodtryksmåling. Egen læge får besked om den farmakologiske og non-farmakologiske behandling, den fortsatte kontrol samt de eventuelle livsstilsændringer, som patienten er i gang med.

Evaluering af fire års praksis

En journalgennemgang af patienter afsluttet fra Hypertensionsklinikken over en fireårig periode fra juni 2004 til 31. december 2008 viser, at sygeplejerskerne leverer høj kvalitet i klinikken.

186 patienter er afsluttet inden 1. januar 2009. Heraf kunne 130 (70 pct.) gennemføre behandlingen i hypertensionsklinikken med afslutning til fortsat kontrol hos egen læge.

Af de 130 patienter, der blev afsluttet til egen læge, blev 50 pct. af patienterne afsluttet efter 4. kontrol (6½ mdr.). 75pct. af patienterne er afsluttet efter 6-7 besøg (11 mdr.). Enkelte skulle have flere besøg, op til 23.

34 (18 pct.) af alle 186 patienter havde konkurrerende kardiologisk sygdom og fortsatte i kardiologisk ambulatorium. 17 (9 pct.) valgte selv at blive afsluttet, før målet var nået. Fire (3 pct.) blev afsluttet til nefrologisk ambulatorium, og én døde inden afslutning (se tabel 1).

Patienterne havde ud over vanskeligt behandlelig hypertension også høj risikoprofil.

56,5 pct. var i risikogruppe 4 med mere end 30 pct. risiko for kardiovaskulære events inden for 10 år (se tabel 2). Mange (28 pct.) havde endvidere komplicerende kardiovaskulære sygdomme.

Blandt de 130, som blev afsluttet direkte fra Hypertensionsklinikken, var det gennemsnitlige systoliske BT (klinisk BT) faldet fra 168,6 mmHg til 134,2 mmHg (p
Alle, der fuldførte behandlingen i Hypertensionsklinikken, havde brug for kombinationsbehandling med 2-7 forskellige medikamenter. Den gennemsnitlige LDL-kolesterolværdi blev sænket fra 3,1 mmol/l til 2,5 mmol/l (p

Konceptet virker

Grunden til, at der er blevet gennemført en vellykket opgaveglidning fra læger til sygeplejersker, er en veldefineret rollefordeling mellem sygeplejerske og læge. Det tætte samarbejde sikrer, at patientsikkerheden tilgodeses. Evalueringen viser endvidere, at der er god kvalitet i hypertensionsbehandlingen. I de fleste andre opgørelser er højst 50 pct. velbehandlede (4,5,6,7). Den medicinske regulering bliver fuldført på kort tid. Den korte tidsperiode var dog ikke nok til fuld kontrol over alle risikofaktorer, men arbejdet med de øvrige risikofaktorer blev påbegyndt under forløbet.

Selvom sygeplejersken i sammenligning med lægerne bruger mere tid pr. besøg og måske også ser patienterne flere gange end lægerne, er ressourceforbruget samlet set lille på grund af lønforskellen i sygeplejebaseret hypertensionsklinik.

Patienterne var henvist pga. vanskeligt behandlelig hypertension og mange risikofaktorer, og mange havde kardiovaskulære følgesygdomme. På trods af dette er succesraten høj. Kun syv af de 130, der blev afsluttet til videre kontrol hos egen læge, havde ikke nået målblodtryk. Årsagen til dette var bivirkninger, som ikke tillod yderligere optrapning af den medicinske behandling.

Reduktionen af blodtryksrelateret risiko var markant både hos dem, der nåede målblodtrykket, og hos dem, der ikke helt nåede målet. De øvrige risikofaktorer blev vurderet, og behandling samt livsstilsintervention blev begyndt og fuldført i den udstrækning, tiden og patientens motivation tillod, indtil patientens blodtrykmål var nået.

Der var et godt slutresultat for LDL-kolesterol. Der ses ikke ret meget effekt på rygning og overvægt. Dette kan skyldes, at patienterne var relativt symptomfri og derfor ikke motiverede for livsstilsmodifikation, sandsynligvis pga. det relativt korte patientforløb. Hovedparten af patienterne blev afsluttet efter 4-6 måneder, og det er næppe nok til at se resultater af livsstilsintervention.

Det er interessant at overveje, hvilke(t) element/-elementer i den sygeplejerskebaserede Hyperten--sionsklinik der er årsagen til den høje succesrate. Er succesen betinget af medicinsk kombinationsbehandling, forbedring af compliance, den løbende patientundervisning, den målrettede sygeplejerskeindsats, de tidsmæssigt længere konsultationer eller den trinvise optitrering med fastlagte korte intervaller" Det spørgsmål kan ikke besvares ud fra den aktuelle evaluering. Men hovedsagen er, at det samlede koncept virker. Det er et koncept, der kan sikre hypertensionspatienterne den effektive behandling, som reducerer deres risiko for apopleksi og iskæmisk hjertesygdom (3). Med henvisning til den høje succesrate bør konceptet kopieres i internmedicinske ambulatorier og hos praktiserende læger. Her kan man forvente kortere patientforløb og mindre avancerede kombinationer, fordi hypertensionspatienter i almen praksis generelt har mildere hypertension.

Kan bruges andre steder

Der er høj succesrate i en sygeplejebaseret hypertensionsklinik, der varetager regulering af antihypertensiv medicin samt kolesterolbehandling og livsstilsintervention. Trods den udsatte patientgruppe er det accepterede blodtryksmål opnået hurtigt, og dette danner basis for god reduktion af patienternes samlede risiko. Konceptet kan med fordel anvendes i internmedicinske afdelinger og i almen praksis.

Anne Marie Simper er ansat som specialsygeplejerske i Kardiologisk Ambulatorium B8, Holbæk Sygehus.

Ulla Overgaard Andersen er overlæge, Hans Ibsen er professor, og Tage Lysbo Svendsen er overlæge, alle tre er ansat på Kardiologisk afsnit, medicinsk afdeling, Holbæk Sygehus.

Litteratur

1. Ibsen H, Jørgensen T, Jensen GB og Jacobsen IA. Hypertension - forekomst og behandling. Ugeskrift læger 2009;(24):1998-00.
2. Dansk Hypertensions selskabs guidelines 2006. Dia-gnostisk blodtryksmåling - på døgnbasis, hjemme og i konsultationen.
3. Dansk Hypertensions selskabs guidelines 2004. Hypertensio arterialis - behandlingsvejledning.
4. Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, 1988-2000. JAMA 2003; 290(2):199-206.
5. Kastarinen MJ, Antikainen RL, Laatikainen TK et al. Trends in hypertension care in eastern and south-western Finland during 1982-2002. J Hypertens 2006; 24(5):829-36.
6. Cífková R, Skodová Z, Lánská V et al. Trends in blood pressure levels, prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the Czech population from 1985 to 2000. J Hypertens 2004; 22(8):1479-85.
7. Sehestedt T, Ibsen H, Jørgensen T. Awareness, treatment and control of hypertension in Denmark. The Inter99 study. Blood Press. 2007; 16(5):312-9.