Sådan læres praktiske færdigheder i færdighedslaboratorium

Sygeplejestuderendes og nyuddannede sygeplejerskers kliniske færdigheder debatteres med jævne mellemrum (1,2).
Den øgede fokusering på udvikling af praktiske færdigheder medførte, at Sygeplejerskeuddannelsen i Silkeborg ved indførelse af National Studieordning i 2008 indskrev ”Model for praktisk færdighedsudøvelse” i curriculumdokumenter som en metode i den kliniske og teoretiske undervisning (3). Modellen rummer en begrebsliggørelse af praktiske færdigheder og definition af områder, som kan øge forståelsen for kompleksiteten i sygeplejens praktiske færdigheder. Praktiske færdigheder i sygepleje er komplekse handlinger, som består af motoriske evner, vilje til omsorg, teoretisk og praktisk kundskab samt etiske og moralske overvejelser (4).

Modellens dimensioner

Modellen indeholder forskellige, men indbyrdes afhængige komponenter, som indgår i udøvelse af praktiske færdigheder, se figur 1. Modellen er videreudviklet med det formål at støtte læring af praktiske færdigheder i sygepleje, synliggøre kompleksiteten samt give fælles begreber. Komponenterne i modellen er: ”indhold og rækkefølge”, ”nøjagtighed”, ”lethed”, ”integration” og ”omsorgsfuld væremåde”, som yderligere uddybes med karakteristika ved god udøvelse (5).

Introduktion af modellen

Modellen introduceres til de studerende på modul 2, hvor den kliniske undervisning foregår i færdighedslaboratoriet. Modulet afsluttes med en individuel intern prøve, der tager udgangspunkt i en konstrueret case og består af en klinisk og en teoretisk del. I prøvens kriterier indgår modellens komponenter (indhold og rækkefølge, nøjagtighed, lethed, integration og omsorgsfuld væremåde), og disse er dermed både læringsredskab for de studerende, når de arbejder med praktiske færdigheder i færdighedslaboratoriet, samt en del af bedømmelsesgrundlaget ved den interne kliniske prøve.

Uddannelsesinstitutionen har anvendt ressourcer på at introducere og implementere modellen for studerende og undervisere i færdighedslaboratoriet. Derfor er det interessant at undersøge, om implementeringen er lykkedes og i så fald hvordan. Derfor har vi undersøgt:

1. Hvilken betydning ”Model for praktisk færdighedsudøvelse” har for de studerendes læring af praktiske færdigheder i sygepleje på modul 2.
2. Hvordan komponenterne i ”Model for praktisk færdighedsudøvelse” direkte og indirekte viser sig i de studerendes udøvelse af praktiske færdigheder i sygepleje samt i samarbejdet med underviserne på modul 2.

Læring af praktiske færdigheder

De praktiske færdigheder, som læres på modul 2, tager udgangspunkt i følgende:

• Otte cases, hvor de studerende øver: mobilisering af patient fra seng til stol og omvendt, øjendrypning, servering af mad, bækkengivning i seng, at tage mål til og give TED-strømpe på, måling af blodtryk, puls, respiration og temperatur, lejring af patient i seng under hensyn til tryksårsforebyggelse og respirationsbesvær. Til hver case er der udarbejdet studiespørgsmål.
• De studerende arbejder i grupper. Hver gruppe har otte lektioner med underviser, hvor de studerende bestemmer, hvad der skal være fokus på i vejledningen. Under øvelserne fordeler de studerende rollerne mellem sig, og typisk er én studerende patient, én er sygeplejerske og én er observatør/hjælper.
• Der indgår ECTS-point fra sygepleje, anatomi, fysiologi, mikrobiologi og ergonomi.

Metode

Der er anvendt en kvalitativ metode (6), og data er indhentet via fokusgruppeinterview og videooptagelser. Der indgår seks tilfældigt udvalgte studerende i fokusgruppeinterviewet. Der er optaget video i i alt 12 timer, hvor de studerende øver sig i praktiske færdigheder under tilstedeværelse af underviser.

Data fra fokusgruppeinterviewet tematiseres og fortolkes med henblik på at få belyst spørgsmål 1 (7). Data fra videooptagelser tematiseres, analyseres og fortolkes ud fra delkomponenter i modellen med henblik på at få belyst undersøgelsesspørgsmål 2 (8).

Resultater fra fokusgruppeinterview

Seks overordnede temaer viser sig:

1. Modellen er med til at danne struktur for læring af praktiske færdigheder med bevægelse fra del til helhed.  Specielt studerende, som ikke har plejeerfaring, giver udtryk for at have gavn af denne struktur.
2. Modellen giver anledning til refleksion individuelt og i grupper over begrundelser for handlinger. Derudover bidrager den til, at ubevidste handlinger bliver bevidste for studerende, der har nogen plejeerfaring.
3. Modellen medvirker til, at de studerende tænker ud over det instrumentelle. Specielt komponenterne integration og omsorg åbner de studerendes øjne for kompleksiteten i udøvelse af praktiske færdigheder.
4. Modellen kan medvirke til automatiseret bearbejdning af casene, fordi de studerende iscenesætter og næsten udformer et færdigt manuskript for, hvad patienten skal sige og gøre. Hvis patienten gør noget uforudset, oplever de studerende, at de mister kontrol over situationen.
5. Modellens komponenter, indhold og rækkefølge, nøjagtighed, lethed, integration og omsorg danner en fælles begrebsramme, som medvirker til, at de studerende har en indbyrdes forståelse af, hvad der tænkes på, når modellens komponenter italesættes.
6. Modellen giver tryghed til den interne prøve. De studerende giver udtryk for, at hvis de har alle komponenter med i udøvelsen af færdighederne, kan det ikke gå galt til eksamen.

Resultater fra videooptagelse

Indhold og rækkefølge
Undervisere og studerende har modellen med til øvelserne i færdighedslaboratoriet, men modellens komponenter italesættes sparsomt. Indirekte viser indhold og rækkefølge sig ved, at de studerende forbereder sig på de praktiske færdigheder, som er beskrevet i casene. Der anvendes generelt en del tid på at tale om konteksten for at udføre færdighederne.

Det ses, at de studerende inddrager de faglige standarder ved enten at gå direkte til bøgerne eller gennem spørgsmål fra studerende og underviser. Spørgsmålene spænder over sygepleje, anatomi, fysiologi og mikrobiologi. Ergonomi italesættes ikke i forberedelsen, men i udøvelsen hæver de studerende i de fleste situationer sengen til arbejdshøjde. Ved forflytninger tænker de studerende i ergonomi, men har brug for vejledning til, hvordan hjælpemidler som glidestykke og friktionsstykke skal anvendes.

Når de studerende stiller hjælpemidlerne frem, tyder det på, at de tænker rækkefølge, da der peges på hjælpemidlerne i den rækkefølge, de skal anvendes.

Nøjagtighed
Nøjagtighed viser sig indirekte ved, at de studerende har behov for at sikre sig, at færdighederne udføres korrekt og præcist. Hvis de kommer i tvivl om korrekt udførelse, diskuterer de indbyrdes, kikker i bøger eller søger hjælp hos underviseren.
Generelt anvender de studerende et tydeligt og forståeligt sprog, når de informerer og instruerer patienten. De studerende anvender både verbal og non-verbal kommunikation. Det nonverbale f.eks. i form af, at den studerende demonstrerer dybe vejrtrækninger eller venepumpeøvelse. I enkelte tilfælde høres dog fagsprog. 

De studerende overholder for det meste de hygiejniske principper, f.eks. udføres håndhygiejne i de fleste tilfælde korrekt.

Lethed
Lethed ses i få situationer, f.eks. hvor patienten skal fra stol til seng. Her informerer, instruerer og handler de studerende uden tøven eller unødige ophold. Lethed viser sig ligeledes ved, at de studerende har de nødvendige ting med ind til patientplejen.
Letheden mangler, når de studerende bliver usikre på, hvordan de praktiske færdigheder skal udføres, og derfor vender tilbage til litteraturen eller til underviseren.

Letheden brydes, når underviseren spørger ind til begrundelser for handlinger, eller når hun korrigerer de studerendes nøjagtighed i udførelse. Letheden brydes ligeledes, når de studerende selv spørger underviseren til råds om indhold, rækkefølge og nøjagtighed.

Integration
Integration viser sig ved, at de studerende har behov for en vis forudsigelighed under udførelse af de praktiske færdigheder. Derfor har de brug for at iscenesætte i detaljer, f.eks. hvilken tid på dagen det er, hvad patienten selv kan og lignende. Når konteksten er kendt i detaljer, viser integration sig ved, at de studerende tilpasser de praktiske færdigheder ud fra casens oplysninger og patientens udsagn, og samtidig ses, at de integrerer deres faglige viden undervejs i handlingerne.

F.eks. i en situation hvor patienten skal op at sidde i en stol efter at have været sengeliggende nogle dage. Her eleveres hovedgærdet i et tempo, der tilpasses patienten, og det ses, at patienten bliver instrueret i at trække vejret dybt og vippe med fødderne, alt imens at den studerende viser, hvordan det skal gøres korrekt.

Det tyder på, at den studerende anvender sin faglige viden om risiko for ortostatisk blodtryksfald ved mobilisering, når hun kommunikerer med patienten og handler på baggrund af dette. Samtidig viser den studerende, at hun har overblik i situationen. I andre situationer ses manglende overblik, f.eks. når en studerende, som skal lejre en patient med vejrtrækningsproblemer, ikke får øje på, at patienten er gledet ned i sengen eller patientskjorten strammer over thorax.

Omsorgsfuld væremåde
Omsorgsfuld væremåde ses ved, at de studerende indleder med at hilse på patienten og spørge til, hvordan hun har det. Samtidig lægger de ofte deres hånd på patientens hånd eller skulder. Der ses, at de studerende hæver hovedgærdet for at få øjenkontakt med patienten. De studerende viser, at de generelt er gode til at inddrage patienten, opmuntre og motivere patienten. Ligeledes ses, at de studerende ikke afdækker patientens krop mere end højst nødvendigt, og på den måde viser de, at de tænker på patientens blufærdighed. Ovenstående handlinger viser, at de studerende handler med anerkendelse, respekt og engagement for patienten.

Ved usikkerhed på nøjagtig udførelse af de praktiske færdigheder mistes fokus på patientinddragelse og generel opmærksomhed på patienten. F.eks. reagerer en studerende ikke på, at patienten siger, hun fryser.

Resultaternes betydning

Vores intention med projektet var at blive klogere på, om implementering af ”Model for praktisk færdighedsudøvelse” var lykkedes og i så fald hvordan. Videooptagelser viser, at undervisningen i praktiske færdigheder på modul 2 inkluderer den kompleksitet, som udøvelse af praktiske færdigheder rummer, og som modellen lægger op til. Men om dette sker på baggrund af anvendelse af modellen, kan analyse af videooptagelserne ikke sige noget om, da modellens komponenter italesættes sparsomt i forbindelse med udøvelse af færdighederne. Det kan også være, fordi modellen opfanger det, underviserne i færdighedslaboratoriet generelt opfatter som essentielt i udøvelse af praktiske færdigheder.

I modsætning til videooptagelserne viser fokusgruppeinterviewet, at de studerende forholder sig til modellen, og at den opfattes som betydningsfuld for deres læring af praktiske færdigheder. Modellen har betydning under de studerendes forberedende arbejde med casene og deres efterfølgende refleksion.

Dermed har de studerende dannet et billede af kompleksiteten i praktiske færdigheder, inden de går i gang med selve øvelserne, og modellen har dermed indirekte betydning på lige fod med andre metoder og teorier, f.eks. sygeplejeprocessen og egenomsorgsteori. Disse områder er ikke direkte synlige under udøvelse af praktiske færdigheder, men er implicitte hos de studerende.

Projektets resultater tyder på, at der kan være en dobbelt intention med at introducere modellen på modul 2. På den ene side kan den hjælpe de studerende til at se kompleksiteten i at udøve praktiske færdigheder, og på den anden side kan den medvirke til at reducere kompleksiteten ved at danne en overskuelig struktur.

I nogle situationer ses, at de studerende har brug for at iscenesætte situationen i detaljer, f.eks. hvilken tid på dagen det er, hvad patienten selv kan, har jeg set patienten før m.m. Spørgsmålet er, om denne stræben efter forudsigelighed og nervøsitet for det spontane kan undgås set i lyset af, at de studerende kun har været i uddannelsen i 15 uger, er at betragte som novicer i faget og måske derfor har brug for at have regler. Men at følge regler begrænser den individuelle sygepleje, da reglerne ikke kan fortælle, hvilke opgaver det i den givne situation er vigtigt at prioritere (9).

Else Møller og Anni Wester Riemenschneider er lektorer på Sygeplejerskeuddannelsen i Silkeborg.

Instrumentel version af model for praktisk færdighedsudøvelse kan fås ved henvendelse hos forfatterne

Litteratur

1. Amtsrådsforeningen. Sygeplejerskeuddannelsen – de studerendes vurdering og frafald. 2006.
2. Bjørk IT. Nyutdannede sykepleieres manglende praktiske sykepleieferdigheter. Klin Sygepleje 2006;20(4):23-30.
3. Undervisningsministeriet. Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje. 2008.
4. Bjørk IT. Hands-on nursing: new graduates’ practical skill development in the clinical setting. Oslo: Institutt for Sykepleievitenskap, Universitetet i Oslo; 1999. 
5. RINS. Model for praktisk færdighedsudøvelse; 2009.
6. Malterud K. Hva er kvalitative metoder? Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring. 2. utgave ed. Oslo: Universitetsforlaget; 2003.p.31-42.
7. Halkier B. Fokusgrupper. Frederiksberg: Samfundslitteratur; 2008.
8. Alrø H, Kristiansen M. Mediet er ikke budskabet. In: Alrø H, Dirckinck-Holmfeld L, editors. Videoobservation. Aalborg: Aalborg Universitetsforlag; 1997,73-101.
9. Benner P. Fra novice til ekspert: mesterlighed og styrke i klinisk sygeplejepraksis. København: Munksgaard Danmark; 1995.