Efterlysning: Dokumenterede sygeplejefaglige vurderinger

Den har været her i godt et år, men der har været ualmindeligt stille om den – bekendtgørelsen om sygeplejerskers notatpligt (1). I en medfølgende vejledning oplistes, hvilke 12 problemområder sygeplejersken skal tage stilling til (2).

Vi glæder os over, at sygeplejerskers dokumentation nu er en ydelse, der kræves og efterspørges og ikke som tidligere er en handling, der udelukkende var baseret på pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed (3).

Dokumentation af sygepleje har været genstand for mange drøftelser igennem årene. Vi har oplevet de gamle grønne kardex, dialogark, åbne kardex, åbne og lukkede dagbøger samt fortrykte plejeplaner. Vi har også oplevet, at afsnit i samme afdeling kunne have hvert sit dokumentationssystem.

Med akkrediteringens indmarch har vi set en tiltagende ensretning og kvalitet i den ydre sygeplejejournal. Der bliver stillet overordnede krav til indholdet, journalomslag blev pænere, og EPJ er nu en realitet mange steder. Vi er af den overbevisning, at den indre journal, altså kvaliteten af selve den nedfældede, skriftlige dokumentation, først for alvor blev løftet med indførelse af VIPS-modellen (Velvære, Integritet, Profylakse og Sikkerhed), på svensk Välbefinnande, Integritet, Prevention og Säkerhet (4,5), eller en lignende opbygning efter V. Hendersons problemområder (6). Med den tilgang til sygepleje blev det mere tydeligt for alle, hvad det egentlig var for områder i sygeplejen, der skulle dokumenteres, så dokumentationen ikke blev en gentagelse af det, lægen havde sagt eller skrevet. Men på trods af dette og nu i forlængelse af den nye bekendtgørelse er der god grund til endnu en gang at se på den sygeplejefaglige dokumentation eller rettere den sygeplejefaglige vurdering, der danner grundlag for dokumentationen.

Dokumentationen er ikke stringent

I de sidste tre år har vi i vores afdeling foretaget interne audit på den sygeplejefaglige dokumentation. Konklusionen er, at dokumentationen ikke er stringent og systematisk. Dokumentation af vurdering af de enkelte problemområder er mangelfuld, og alt for ofte findes den slet ikke. Den indledende sygeplejefaglige vurdering eller indlæggelsessamtale, som den kaldes i sengeafsnit, giver således ikke et solidt og brugbart grundlag at planlægge og handle ud fra samt efterfølgende evaluere på.

Da disse auditresultater blev præsenteret for afdelingens sygeplejersker, blev vi i større stil klar over, at der i afdelingen ikke var tilstrækkelig viden og konsensus om, hvad en vurdering konkret bygger på.  I forbindelse med et projekt blev det yderligere klart for os, at sygeplejerskerne i sengeafsnittene syntes, at indlæggelsessamtalen er vigtig, at den bliver prioriteret, at de ved, hvad den skal indeholde, og at kvaliteten er høj (7). 

I samme projekt vurderede de adspurgte sygeplejersker, at deres kommunikative evner lå højt, og at de ikke anvender alle nøgleord i en indlæggelsessamtale. Årsagen til dette er prioritering af tid, kompetencer og fagligt skøn (7). Der er således en diskrepans imellem, hvad vi konkret ser via audit, og hvad sygeplejerskerne selv oplever. Dette skal også ses i lyset af, at sygeplejersker i flere undersøgelser giver udtryk for, at de bruger for lang tid på at dokumentere. Tilsammen skærper dette betydningen af, at det så skal være det rigtige, der bliver dokumenteret.

Politiske krav fylder

Kvalitet og ledelse er to ord, der går igen i det danske sundhedsvæsen og i mange ordsammenstillinger. I disse år bombarderes sundhedsvæsenet med politiske krav samt patienters oplevelser og evalueringer af deres hospitalsbesøg. Det er sikkert fint og rigtigt og giver en pejling på, i hvilken retning udviklingen skal ske. Som følge af denne udvikling, hvor alt nu går efter parolen accelererede forløb, er det blevet endnu mere påkrævet, at problemer og behov skal afdækkes hurtigt og effektivt, men også leve op til et kvalitetskrav.

Formålet med at indføre akkreditering på baggrund af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er at fremme og synliggøre kvaliteten i patientforløb (8). Vurdering og andre beslægtede begreber bruges flere gange i DDKM f.eks.:

• patientens behov for rehabilitering identificeres
• patienter i ernæringsmæssig risiko identificeres på baggrund af en ernæringsscreening
• patientens smerter vurderes ved hjælp af fastlagte metoder

Som det fremgår af ovenstående eksempler, så skal der identificeres, screenes og vurderes. Om forfatterne til DDKM sondrer imellem de nævnte begreber, er tvivlsomt. Ifølge Den Danske Ordbog betyder at vurdere, at man foretager en skønsmæssig (faglig) bedømmelse af et forhold, en tilstand, en begivenhed, en udvikling eller lignende (9). I denne sammenhæng er ordet ”faglig” vigtig.
Det er sund logik, at en grundig faglig vurdering vil spare patienter for unødvendigt besvær og nedsætte antallet af indlæggelsesdage. De svenske ophavskvinder til VIPS-modellen har i deres omfattende forskning også vist, at der er evidens bag den sunde logik (10).

Sygeplejeprocessens fire elementer

Sygeplejeprocessen blev som begreb nævnt første gang i 50’erne. Mange har sidenhen brugt og beskrevet, hvad processen indeholder og har som mål. Sygeplejeprocessen indeholder alt i alt fire vigtige elementer:

1. Vurdering
2. Planlægning
3. Udførelse
4. Evaluering

Vurdering af problemer og behov er således første skridt og essentiel i al sygepleje (11,12,13). Før denne er på plads, er det vanskeligt at beskrive og prioritere de til problemet knyttede handlinger og i forlængelse heraf umuligt at dokumentere dem.
Sygeplejeprocessen har været kritiseret for at være problemfokuseret frem for personorienteret.

Denne kritik kan have forkludret billedet og være del af forklaringen på, at sygeplejersker fortsat slås med at omsætte sygeplejeprocessen i arbejdet og i sidste ende i god dokumentation heraf. Vi ser sygeplejeprocessen som selve opgaven og måden, den udføres på, som den personorienterede tilgang. Kommunikation er helt centralt i omgang og omsætning af proces og mellemmenneskelig tilgang.

Den gode lægegerning

Et godt gammelt kendt ord indenfor praktisk lægegerning er ”anamnese”. Anamnese er den del af en sygehistorie, der bygger på oplysninger fra patienten selv (14). Lægerne Baslund og Feldt-Rasmussen skriver i første kapitel til lærebogen ”Medicin”, at vejen mod at stille den rigtige diagnose i lægegerningen er inddelt i

1. anamnese
2. objektiv undersøgelse
3. parakliniske undersøgelser.

Det anslås, at 90 pct. af alle diagnoser stilles på baggrund af patientens sygehistorie. Den objektive undersøgelse står for 9 pct. og parakliniske undersøgelser for 1 pct. Så for at kunne stille den rigtige diagnose skal lægen kunne beherske samtalen og kunne lytte til patientens fortælling. De påpeger dog, at optagelse af en god anamnese kræver træning og atter træning (15).

Grunden til, at dette lægelige perspektiv medtages, er, at vi oplever, at lægegerningen har en indbygget systematik i tilgangen til at vurdere en patient og til efterfølgende at dokumentere udredningen. Det mener vi, sygeplejen i stor stil kunne og burde lade sig inspirere af.

Grundigt kendskab til patienten

Sygeplejeprocessen skal naturligvis ses i sammenhæng, og i praksis kan ingen af elementerne stå alene. Men i en teoretisk tilgang er en opsplitning af elementerne mulig. Anamnese, vurdering, dataindsamling, udredning, screening, ligegyldigt hvilket begreb der anvendes, er hensigten at opnå et grundigt kendskab til patienten, hvorefter der kan planlægges og tilbydes en intervention. Hvis disse indledende vigtige, faglige tiltag ikke er fyldestgørende og ikke hviler på et kvalificeret grundlag, bliver behandlingen, plejen og rehabiliteringen tilsvarende tilfældig og mangelfuld.

Sygeplejefaglige vurderinger kan på lige fod med lægegerning baseres på kliniske observationer og/eller på baggrund af en samtale med patienten. Vurdering af patientens problemer og behov skal bære præg af samtale og ikke af overhøring. En systematik i denne vurdering står ikke i modsætning til at tænke i helheder og have en god relation til patienten.

Et dyk i ”vurdering”

Ovenstående bevirkede, at vi besluttede os for at dykke ned i hvert trin af sygeplejeprocessen og i første omgang starte med begyndelsen ”vurderingen”. Vi ville

• sikre, at patienter med særlige problemer og behov identificeres
• ensrette den indledende sygeplejefaglige vurdering

Vi besluttede os for at udarbejde instrukser, der indenfor hvert af sygeplejens problemområder udførligt beskrev, hvordan man i klinikken kan afdække og vurdere, om patienten har et problem.

Der findes endnu ikke anbefalede og validerede udredningsprogrammer for samtlige problemområder. Som med al anden udredning kan graden af et problem ofte beskrives ved hjælp af tal, f.eks. en numerisk rangskala (NRS) eller en visuel analog skala (VAS) skala fra 0-10, eller en inddeling i grader fra 0-5. Derudover kan en udredning gribes mere kvalitativt an, hvor man opfordrer patienten til med egne ord at beskrive, om der er et problem, og hvis, hvad problemet betyder for ham og det daglige liv.

Vi valgte i første omgang den kvalitative tilgang til et problemområde, fordi vi mener, at det særlige ved sygepleje er samtale, og derigennem kan sygeplejersken indhente patientens subjektive vurdering og oplevelse. Men vi forestiller os, at vi med tiden vil anvende både en kvantitativ og kvalitativ afdækning, da disse formentlig vil kunne supplere hinanden.

Definition af instruks

En instruks er defineret ved at være en konkret opskrift på, hvad der skal gøres (8). Vi valgte netop for systematikkens og genkendelighedens skyld at opbygge alle instrukser efter den samme skabelon. Den indeholdt følgende fire punkter:

• Formål
• Vurdering: skal afdække
• Vurdering: kan yderligere afdække
• Dokumentation, se boks 1 (klik på boksen for at se den i et større format).

Nedenfor følger et eksempel på, hvordan en instruks er bygget op over emnet ”Slimhinde – vurdering og dokumentation” (16).

Formål

• Sikre, at patienter med slimhindeproblemer identificeres
• Sikre en ensartet vurdering af patienter med slimhindeproblemer
• Sikre en ensartet og systematisk dokumentation af slimhindeproblemer

Anvendelsesområde

Instruksen henvender sig til plejepersonale og omfatter både indlagte og ambulante patienter.

Definitioner

Slimhinder (latin: mucosa) beklæder menneskers indre overflader i fordøjelseskanal, luftveje, urinveje, kønskanaler, lungehule, hjertesæk, bughule, mellemøre og rummet mellem øjenlåg og øje. Slimhindens væsentligste funktion er at beskytte det underliggende væv mod fremmedpartikler f.eks. mikroorganismer. Andre slimhinder har som væsentligste funktion at nedsætte gnidningsmodstanden (friktionen) mellem organer og væv, f.eks. i hjertesæk samt lunge- og bughinde.
Kemoterapi, anti-hormonel behandling og andre lægemidler samt strålebehandling kan forårsage skade på slimhinder. Sidstnævnte dog kun på de bestrålede områder.

Fremgangsmåde

Screening for slimhindeproblemer ved den indledende vurdering:

• Alle patienter skal ved den indledende vurdering udspørges om de har problemer relateret til slimhinder
• Hvis patienten bekræfter at have slimhindeproblemer, skal der foretages en systematisk vurdering heraf.

Patienter, der af forskellige årsager ikke sprogligt kan redegøre for problemstillingen, skal vurderes ved hjælp fra tolk, pårørende eller kontaktperson i primærsektor. Vurdering af slimhindeproblemer skal afdække:

• Debut (hvornår og/eller hvordan opstod problemet?)
• Symptomer fra øvre slimhindelokalisering (tørhed, hoste, hæshed, blødning, smerter, irritation, betændelse?)
• Symptomer fra nedre slimhindelokalisering (tørhed, blødning, smerter, betændelse, diarré, udflåd, irritation?)

Vurdering af slimhindeproblemer kan yderligere afdække: Påvirkning af dagligdagen (hvordan påvirker problemet dagligdagen – f.eks. spisning, toiletbesøg, samliv?)
Sygeplejersken vurderer på baggrund af ovenstående udredning, om problemet skal forelægges læge og yderligere undersøgelser skal effektueres.

Dokumentation

Det dokumenteres i EPJ under nøgleordet ”Hud og slimhinder”, om patienten har slimhindeproblemer.

Instrukserne er udarbejdet indenfor en onkologisk praksis, men langt de fleste er generelle og kan med små justeringer tilrettes alle specialer. Desuden er instrukserne levende dokumenter, de skal som alt andet revideres jævnligt, når ny viden og validerede spørgeteknikker dukker op.

Holismens velsignede forbandelse

Sygeplejersker har fra deres skoletid en indbygget tilgang til sygepleje, der tager afsæt i en holistisk opfattelse. At definere sygepleje ud fra en lang række nøgleord er et eksempel på denne helhedstankegang. Sygeplejersker har således en grundlæggende forståelse for, at alle elementer spiller ind i det gode liv. Sygeplejersker er handlingsorienterede, siger man ofte. Vi er tilbøjelige til at være enige.

I forbindelse med dette arbejde har vi hørt mange af afdelingens sygeplejersker sige, at det er meget godt med al den udredning, men hvad skal de gøre ved problemet? Vi vil gerne slå fast, at selvom der kan foretages en vurdering af alle problemområder, betyder det ikke, at den enkelte sygeplejerske skal kunne handle på dem alle!

Når det er sagt, er det også væsentligt at medtænke, at ligesom der kan opstå onde cirkler hos patienten, hvor det ene problem kan trække det andet med sig, kan afhjælpning af et problem også virke lindrende på andre problemområder. F.eks. kan afhjælpning af smerter have positiv effekt på bl.a. søvn, aktivitet, appetit, sociale forhold og seksuelle problemer.

Lovkrav og auditresultater taler for sig selv

Arbejdet med at udforme ovenstående instrukser har givet gode faglige diskussioner i afdelingen. Det har også et langt stykke hen ad vejen skabt en fælles faglig platform for det videre arbejde med næste trin i sygeplejeprocessen, som er at beskrive de interventioner, der er knyttet til et givent problemområde.

Vi har hørt argumenter som ”nej, vi kan ikke implementere mere lige nu”. Men lovkrav og auditresultater taler for sig selv. Der skal strammes op om den sygeplejefaglige vurdering. Vi tror, at det på den lange bane vil give mere mening for både patient, samarbejdspartnere og sygeplejerskers egen faglige selvforståelse. Lad os i hvert fald på dette område glæde os over, at vores vurderinger er efterspurgte.

Lene Sigaard, udviklingssygeplejerske.
Anna-Grethe Andreasen, kvalitetskoordinator
Merete Bech Poulsen, oversygeplejerske.
Alle ansat på Onkologisk afdeling, Odense Universitetshospital

Litteratur

1. Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) BEK nr. 3 af 02/01/2013. Journalføringsbekendtgørelsen. Offentliggørelsesdato: 10-01-2013 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.  Sundhedsstyrelsen, j.nr. 3-3010-29/1 den 2. januar 2013.
2. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. VEJ nr. 9019 af 15/01/2013. Offentliggørelsesdato: 16-01-2013. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.  Sundhedsstyrelsen.
3. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Sundhedsstyrelsen. 29. april 2005.
4. Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand. VIPS-boken. Om en forskningsbaserad model för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen. Vårdförbundet – forskning og utveckling, 1998.
5. Björvell C. Sygeplejerskers dokumentation – en praktisk håndbog. Studentlitteratur, 2001.
6. Henderson V. ICN – Sygeplejens grundlæggende principper. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 2012.
7. Abildgaard O, Therkildsen DN, Foldager M, Sigaard L. Tre centrale temaer i indlæggelsessamtalen. Sygeplejersken 2014;(8).
8. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS (2009). Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse.
9. http://ordnet.dk/ddo > vurdere
10. Björvell C, Thorell-Ekstrand I et al. Long-term increase in quality of nursing documentation: effects of a comprehensive intervention. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2002; 16:34-42.
11. Vesterdal A. Sundheds- og sygepleje I. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 1986;248-92.
12. Rasmussen LV. Sygepleje til en voksen kvinde. In: (Janne Lyngaa ed.) Sygeplejefag – refleksion og handling. København: Munksgaard; 1998;221-9.
13. Bjerregaard L. Sygeplejeprocessen. In: Hundborg S; Lynggaard B (ed.) Sygeplejens Fundament. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2013.
14. Nørgaard JR. Medicinske fagudtryk – en klinisk ordbog med kommentarer. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2001.
15. Baslund B, Feldt-Rasmussen U. Patient-læge-forholdet. In: Baslund B et al. (ed). Medicin. København: FADL’s Forlag; 2012.
16. Sigaard L og Andreasen AG. Instruks. Slimhinde, vurdering og dokumentation. 2013 http://ekstern.infonet.regionsyddanmark.dk/ > Håndbøger fra OUH & Svendborg Sygehus > Onkologi, OD > Sengeafsnit > Behandling/Pleje > Sygeplejevurdering > Slimhinde