Utilsigtede hændelser - et læringsredskab til øget patientsikkerhed

"Er det ikke en utilsigtet hændelse, der skal rapporteres?" Det spørgsmål er almindeligt på ortopædkirurgisk afdeling på Slagelse Sygehus, som for alvor har sat patientsikkerhed på dagsordenen.

Siden det danske system for rapportering af utilsigtede hændelser (UTH) i sundhedsvæsenet blev indført i 2004, har der været fokus på vigtigheden af at rapportere UTH. Ved en UTH forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. UTH omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder (1).

I 2018 blev knap 200.000 rapporter om UTH afsluttet i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) (2). UTH anslås at koste det danske sundhedsvæsen 14 mia. kr. om året (3).

På trods af det store fokus på UTH og de høje offentlige omkostninger er der stadig omfattende problemer med rapportering af UTH. Dansk Sygeplejeråd (DSR Analyse) har i 2019 gennemført en spørgeskemaundersøgelse om sygeplejerskers oplevelse af UTH. Blandt de sygeplejersker, som har svaret, at de ikke har rapporteret den seneste UTH til DPSD, angives mangel på tid som den primære årsag (4).

Hver gang en UTH bliver rapporteret, er der en sundhedsfaglig person, som har reageret på noget, der ikke skulle være sket, eller som kunne være gået galt i det danske sundhedsvæsen. Hvis de sundhedsfaglige personer oplever, at der ikke handles på rapporteringen, kan det virke meningsløst, hvilket kan medføre, at der ikke rapporteres fremadrettet. Skal vi sikre en stejl læringskurve, er det vigtigt både at have fokus på rapporteringskulturen, den gode sagsbehandling og ikke mindst: Hvad har vi lært, og hvad ændrer vi? Alligevel oplever størstedelen af sygeplejerskerne, at rapporterede UTH ikke danner grundlag for læring på arbejdspladsen. Undersøgelsen fra Dansk Sygeplejeråd viser således, at kun cirka en tredjedel af de adspurgte regionsansatte sygeplejersker altid eller ofte oplever, at UTH danner grundlag for læring på arbejdspladsen (Ibid.)

På ortopædkirurgisk afdeling på Slagelse Sygehus er patientsikkerheden derfor et prioriteret område. Ortopædkirurgisk afdeling består af et sengeafsnit, et ambulatorium og sårcenter, se Boks 1.

Ledelsen må gå foran

Patientsikkerhed handler om at beskytte patienter mod skade og risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats og ydelser eller mangel på samme (5). Det handler i meget høj grad om kultur, ansvar og ledelse. Det er nødvendigt, at ledelsen går foran og tager ansvar, hvis der skal sikres en organisation, hvor personalet tager ansvar, og hvor der sker læring på tværs af professionerne. I en tid hvor sundhedsvæsenet er presset og udfordret pga. den demografiske udvikling, vil tid til patientsikkerhedsarbejde være i hård konkurrence med driften. Det stiller store krav til ledelsen mht. at sikre både den nødvendige tid og de rette ressourcer til patientsikkerhedsarbejdet.

På ortopædkirurgisk afdeling har vi gennem de senere år arbejdet struktureret og tværfagligt med sagsbehandlingen af UTH. Vi har desuden testet forskellige metoder til at udbrede den læring, der er skabt i forbindelse med lokal sagsbehandling.

I den eksisterende litteratur er vigtigheden af at rapportere UTH beskrevet, men selve organiseringen af den efterfølgende sagsbehandling og frembringelse og spredning af læring er kun berørt sparsomt. Det er vigtigt, at de rapporterede UTH fører til læring og ændring af klinisk praksis, hvor dette er relevant. Mest af alt for at patienterne opnår gode, veltilrettelagte og sikre patientforløb, men også af hensyn til personalet, som ofte er presset på tid, og afdelinger med overbelægning. Personalet går på arbejde for at yde deres bedste og varetage kerneopgaven. Når der sker fejl, bliver personalet ramt på fagligheden og udførelsen af kerneopgaven.

Formålet med denne artikel er at præsentere de erfaringer, vi har opnået med struktureret sagsbehandling og udbredelse af læring samt diskutere, hvordan vores tiltag har forbedret patientsikkerheden.

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet

Her følger en beskrivelse af ortopædkirurgisk afdelings organisering af patientsikkerhedsarbejdet, den strukturerede sagsbehandling og arbejdet med udbredelsen af læring af patientsikkerhedsarbejdet. Afdelingens erfaringer præsenteres i forlængelse af de enkelte emner.

Forskellig opbygning

På Slagelse Sygehus er organiseringen af patientsikkerhedsstrukturen ikke ens opbygget i de enkelte afdelinger, men fælles er, at der er tilknyttet en initial sagsbehandler under hver afdelingsledelse. På ortopædkirurgisk afdeling er sagsbehandleren en sygeplejerske, som er ansvarlig for håndteringen af de rapporterede UTH og står for langt størstedelen af sagsbehandlingen. Ved UTH, der er lokale for sengeafsnittet (f.eks. decubitus eller fejlmedicinering) eller ambulatoriet (f.eks. for sent udsendt genoptræningsplan), overdrages sagen til lokale sagsbehandlere. Sagsbehandlingen drøftes efterfølgende mellem den lokale og initiale sagsbehandler med henblik på planlægning af det videre forløb.

Ved mere komplekse UTH, der er af tværfaglig eller tværsektoriel karakter, vurderer sagsbehandleren, om patientsikkerhedsansvarlig overlæge skal inddrages i sagsbehandlingen. Patientsikkerhedsansvarlig overlæge får afsat tid i vagtskemaet til patientsikkerhedsarbejdet, typisk to gange om måneden.

Kvalitetsteam

Afdelingen har et kvalitetsteam, som ud over patientsikkerhedsorganisationen, se Figur 1, består af læge- og sygeplejerskerepræsentant, afdelingssygeplejersker og ledende lægesekretær. Møderne er af en times varighed hver 14. dag. Her præsenteres udvalgte UTH: Hvad skete der? Hvordan kunne det ske? Hvad har vi lært? Hvad ændrer vi? Her planlægges struktur og ansvar for indsatser og udbredelse af læring.

Månedlige møder

En gang om måneden møder patientsikkerhedsansvarlig overlæge og sagsbehandler med afdelingsledelsen. Formålet er, at afdelingsledelsen løbende orienteres om patientsikkerheden i afdelingen. F.eks. drøftes det, hvis der opleves gentagne UTH, hvor læring af tidligere indsatser ikke er implementeret, eller hvis der opleves tendenser og generelle bekymringer for patientsikkerheden.

Givtig organisering

Den tværfaglige organisering af patientsikkerhedsarbejdet har vist sig at være givtig. F.eks. i de mere komplekse sager hvor patientsikkerhedsansvarlig overlæge medvirker. Ud over at give værdi i sagsbehandlingen er det af betydning, hvis vigtig viden skal udbredes til lægegruppen. Her fungerer det godt, når formidlingen går fra læge til læge.

Da ortopædkirurgisk afdeling udelukkende modtager akutte patienter, kan vi have perioder, hvor kvalitetsteammøder eller tid til UTH-formidling må aflyses pga. akutte indsatser. Det vil altid være en præmis, men med det tætte samarbejde med ledelsen vil ledelsen hele tiden vide, hvad der rører sig inden for patientsikkerhedsarbejdet og dermed også have øje for at skabe det nødvendige rum til arbejdet.

Struktureret sagsbehandling

Når sagsbehandleren modtager en UTH, udføres en indledende vurdering af, hvorvidt sagen skal overdrages til lokal sagsbehandler samt en vurdering af graden af alvor, se Figur 2. Sagen noteres i et Excel-ark med angivelse af emneord, så overblik i forhold til sagsbehandler og tendenser sikres. Sidste år blev vi f.eks. opmærksomme på, at afdelingen havde udfordringer med pleje og behandling af patienter med nakke- eller rygfrakturer. Alt efter kompleksiteten af den pågældende UTH planlægges sagsbehandlingen:

• Kan sagen behandles ved gennemgang af journalen?
• Skal der indhentes oplysninger fra personalemedlemmer, som har været impliceret?
• Går sagen på tværs af organisationen, skal det overvejes, om sagen enten skal deles i DPSD, eller om der skal aftales sagsbehandling med anden afdelings sagsbehandler.
• Er sagen af en sådan kompleksitet, at der skal planlægges A3-light analyse? (6), se Boks 2.

Året igennem arbejdes der med en rapport om patientsikkerhed, så væsentlige emner sikres. Kvalitetsteamet vælger indsatser for kvalitetsarbejdet for det kommende år ud fra tendenser i rapporten.

 

Struktureret sagsbehandling er afgørende

Den strukturerede sagsbehandling er afgørende for patientsikkerhedsarbejdet. Den medvirker til, at det ikke kun er de alvorlige UTH, der får fokus, men at generelle tendenser i udfordringer med patientsikkerheden opfanges.

Årsrapporten for patientsikkerhed hjælper med at synliggøre tendenser, da vi også samler information om læring fra klagesager og dødsfald/mors-audit.

Den samlede information styrker gennemsigtigheden mht., hvordan afdelingen skal prioritere for at styrke patientsikkerheden. Herefter nedsættes tværfaglige arbejdsgrupper, som sætter initiativer i gang ud fra problemområderne.

A3-light analyse har været en brugbar metode ved de mere komplekse UTH, men udfordringen med at sikre, at de rette videnspersoner kan deltage, når der er flere afdelinger involveret, har vist sig at være vanskelig.

Udbredelse af læring i den kliniske hverdag

De lokale sagsbehandlere sørger for udbredelse af viden i den kliniske hverdag. Er en kollega f.eks. ved at udskrive en patient med rygfraktur og udfylde plejeforløbsplan til primær sektor, kan lokal sagsbehandler supplere:

"Vi har netop haft en UTH, hvor vi ikke havde fået informeret primær sektor om restriktioner i forhold til korsettet ved patient med rygfraktur, så vær opmærksom på at få givet tilstrækkelig information". Ud over læring sætter italesættelse af patientsikkerhedsarbejdet fokus på læringskultur og det legitime i UTH-rapporteringerne.

Sagsbehandler har et arbejdsdokument for hver profession, der løbende tilføjes i, når sagsbehandling fører til ny læring. Ud fra dette planlægges UTH-drøftelser i alle professioner. Det kan foregå ved tavlemøder, ugentlige sygeplejedrøftelser, lægekonferencer eller personalemøder.

Afdelingen har afprøvet at udsende UTH-feed pr. mail for udvalgte UTH. UTH-feed er en helt kort mail, der beskriver, hvad UTH omhandlede, hvad der fremadrettet skal være opmærksomhed på og et link til gældende retningslinje. Et eksempel på en UTH-feed, afdelingen har sendt, er information om, at patienter ikke har fået pauseret deres dosisdispenserede medicin ved indlæggelsen og derved har risiko for fejlmedicinering, hvordan arbejdsgangen gøres korrekt og med et link til gældende retningslinje.

Dialogbaseret kommunikation virker bedst

Tidligere blev der udsendt nyhedsbreve i forskellige udformninger, når sagsbehandlingen genererede vigtig viden. Det blev dog klart, at langt de fleste personalemedlemmer ikke fik orienteret sig i materialet, ligesom ny viden ikke genererede ændring af praksis.

Det er veldokumenteret, at viden ikke er nok til at ændre adfærd. Kampagne og generel information kan skabe opmærksomhed og øge vidensniveauet men har begrænset effekt, når det kommer til adfærdsændringer. Det vil ofte være nødvendigt at følge kommunikationen op med dialogbaseret relevansformidling og intervention (7). Derfor består den lokale kommunikationsopgave i at skabe forståelse for nødvendigheden af at forandre. Meget personale har da også et ønske om, at den mere dialogbaserede kommunikation vælges, når viden genereret fra patientsikkerhedsarbejdet skal udbredes. F.eks. med pleje og behandling af patienter med nakke eller rygfrakturer. Her planlagde arbejdsgruppen en tema-eftermiddag med oplæg fra forflytningsvejleder, fysioterapeut, ergoterapeut og sygeplejerske.

De foreløbige erfaringer, vi har gjort med UTH-feed er, at det er et brugbart redskab ved de mindre komplicerede UTH. F.eks. ved eksemplet med dosisdispenseret medicin: Her er det en arbejdsgang, der skal sikres/huskes, og hvor flere personalemedlemmer gav udtryk for, "at det var rart at kunne gå tilbage og orientere sig i mailen og klikke på linket til retningslinjen".

Den dialogbaserede relevansformidling sker dog ikke her, og der vil altid ved denne envejskommunikation være risiko for, at den nødvendige forståelse for nødvendigheden af at forandre ikke indtræder.

Spørgeskema om personalets erfaringer

Der har været udsendt spørgeskema til afdelingens ansatte i forhold til undersøgelse af personalets oplevelser med UTH-feed. Spørgeskemaet blev udsendt anonymt til alle ansatte i ortopædkirurgisk afdeling, dvs. læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, fodterapeuter og lægesekretærer. 59 personer udfyldte spørgeskemaet, hvilket svarer til en besvarelsesprocent på 39.

Personalet blev blandt andet spurgt, hvorvidt UTH-feed udsendt på mail bidrager til læring af UTH i afdelingen. Her svarede 75 pct. i meget høj grad eller i høj grad, se Figur 3.

Indtil nu er UTH-feeds udelukkende sendt ud som tekst med tilhørende link til retningslinje. Vi har i afdelingens patientsikkerhedsorganisation ønske om at supplere med små film, der hurtigt kan formidle læringsfokus.

Personalet blev også spurgt, hvorvidt de oplever at have viden om konklusioner fra gennemførte analyser af UTH. Det havde over halvdelen, se Figur 4.

Dansk Sygeplejeråds undersøgelse viste, at kun en tredjedel af de adspurgte regionsansatte sygeplejersker altid eller ofte oplever, at UTH danner grundlag for læring på arbejdspladsen.

Den lokale undersøgelse viser en overordnet tendens og skal ses i lyset af, at skemaet ikke er valideret, og at ikke alle har svaret.

Positiv erfaring med ny kultur

Vi har gennem de senere år arbejdet struktureret og tværfagligt med sagsbehandlingen af UTH. Vi har haft positive erfaringer med at opbygge en kultur, der gør det legitimt og værdifuldt at fremkomme med information om UTH til brug for læring og forebyggelse, hvilket må ses som grundstenen i patientsikkerhedsarbejdet.

Den største udfordring har været at sikre den nødvendige tid til den strukturerede sagsbehandling og formidling af læring i organisationen. Det har vi bl.a. tacklet gennem vedholdende ledelsesfokus, så tid til patientsikkerhedsarbejdet fortsat vægtes.

Sygehusledelsen på Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse har udtrykt interesse for ortopædkirurgisk afdelings praksis med patientsikkerhedsarbejdet. Bl.a. hvorvidt det kunne give mening at løfte lokale UTH-feeds til sygehusniveau, så afdelingerne i højere grad kunne få læring på tværs af det arbejde, der bliver gjort inden for patientsikkerhed i de enkelte afdelinger. Det er oplevelsen, at personalet er meget optaget af at få viden om UTH i afdelingen. Hvorvidt den samme bevågenhed og interesse vil være der, hvis det blev løftet op på sygehusniveau, er uvist, men det kunne være interessant at udforske. Ikke mindst i forhold til en bredere videndeling på tværs af organisationen, så det fremover ikke kun er ortopædkirurgisk afdeling, der lærer af indsatserne.

Det er væsentligt at arbejde struktureret med sagsbehandlingen og læringsdelen af UTH, så fokus bliver hele processen: Hvad skete der? Hvordan kunne det ske? Hvad har vi lært? Hvad ændrer vi?