Hjemmet som sundhedsfremmende setting for ældre mennesker

Den forventede levetid i de nordiske lande er øget konstant i de sidste 20 år og er højest i Island og Sverige. I begge lande er den forventede levetid 83,3 år for kvinder og henholdsvis 79,7 og 79,3 for mænd (1). Derfor vokser både antallet og andelen af ældre mennesker. Ifølge WHO (2) er 60 år den nedre aldersgrænse for ældre mennesker. I henhold til den aktuelle lovgivning er 65 år dog almindeligt anvendt som den nedre aldersgrænse i de nordiske lande.

Væksten i den ældre befolkningsgruppe har haft markant indvirkning på plejesystemet til de ældre. Én tendens er at prioritere hjemmepleje højere end pleje på institutioner. I Danmark har hjemmepleje været prioriteret højt siden sidst i 1980’erne, og Danmark har været foregangsland med hensyn til udvikling af forebyggende hjemmebesøg (3) I Sverige blev der sat fokus på selvstændig bolig og hjemmepleje i socialloven fra 2001 (4). Institutionspleje har traditionelt været mere almindeligt i Finland end i de øvrige nordiske lande, men der er skåret ned på udbuddet af institutionspleje, og de ældre mennesker forventes nu at forblive i eget hjem (5). Det samme skift i plejemønsteret er også dokumenteret i Norge (6).

Fokuseringen på det at bo i eget hjem er både motiveret af hensynet til livskvalitet og økonomiske faktorer. Hjemmet opfattes som det bedste sted at blive gammel (7), og hjemmepleje formodes at være billigere for samfundet end institutionspleje (8). 

En anden tendens inden for ældreplejen er at lægge større vægt på forebyggende og sundhedsfremmende pleje. For at undgå økonomisk belastende institutionspleje er det væsentligt, at ældre mennesker bevarer deres sundhed og funktionsevne, når de kommer op i årene. I Finland fremgår dette for eksempel eksplicit af ældreplejeloven (8), som blev vedtaget i 2013. Formålet med loven er at understøtte den ældre befolkningsgruppes trivsel, sundhed og funktionsevne. Kommunerne har pligt til ikke alene at arrangere forebyggende hjemmebesøg, men også hjemmebesøg, hjælp og vejledning, der fremmer sundhed og trivsel (8).

I de nordiske lande er der i relation til ældrepleje politisk fokus på det at bo i eget hjem samt på hjemmepleje, forebyggelse og sundhedsfremme. Derfor er det væsentligt at se nærmere på hjemmet som sundhedsfremmende setting. Forståelsen af sundhedsfremme bygger på det koncept, som er beskrevet i Ottawa-charteret om sundhedsfremme, Ottawa Charter for Health Promotion (9), hvor sundhed opfattes som en ressource med betydning for dagligdagen, og boligmiljøet omtales som en nøglefaktor. Siden vedtagelsen af Ottawa-charteret (9) har der dog været en fortsat kritik af gabet mellem den politiske retorik i relation til sundhedsfremme og sygdomsfokusering i praksis (10). Ifølge Becker (11) er der stadig en dominerende forankring i patogenicitet, som giver sig udslag i, at fremskridt fortsat måles set i forhold til negative udfald.

Formålet med denne undersøgelse var at opnå en ny forståelse af hjemmet som sundhedsfremmende setting for ældre mennesker. Dette indebærer en nyfortolkning af hjemmets betydning i et sundhedsfremmende perspektiv.

For at opnå en ny forståelse af hjemmet som sundhedsfremmende setting blev der foretaget en litteraturgennemgang med refleksion og analyse ved hjælp af den metode, der kaldes den hermeneutiske cirkel (12). Denne metode indebærer fortolkning af og refleksion over tekster ved at skifte frem og tilbage mellem ”helheder” (en samlet forståelse) og ”dele" (en forståelse af linjer, passager), indtil der er opnået en ny forståelse.

I denne undersøgelse udgjorde en forståelse af betydningen af begrebet hjem referencerammen for de efterfølgende refleksioner og fortolkninger. Efter først at have beskrevet betydningen af begrebet hjem blev hjemmet fortolket som et sundhedsfremmende miljø. Derpå blev undersøgelser af sikkerhedsfremmende tiltag og forebyggelse/faldforebyggelse for ældre analyseret for at afdække centrale aspekter af hjemmet som sundhedsfremmende setting. Til sidst blev den nye forståelse beskrevet.

Referencepunktet for analysen af tekster i forbindelse med denne artikel var filosofien om livsverdenen. Hjemmet er et hverdagsmiljø, som repræsenterer ensartethed og en fælles forståelse, men det repræsenterer også uforudsete hændelser og individuelle forskelle.

Litteratursøgnings- og analyseprocessen havde tre primære referencepunkter: hjemmet som hverdagsmiljø, hjemmet som sundhedsfremmende setting og, som det tredje punkt, en skelnen mellem fremmende og forebyggende tiltag.

De tankevækkende beskrivelser i Schutz (13) udgjorde et væsentligt grundlag for forståelsen af vigtigheden af hjemmet som fænomen i hverdagslivet. En litteraturgennemgang af Heidegger (14) bidrog sammen med Merleau Ponty (15) til en udvidet forståelse. Hjemmet kan også ses gennem et kulturfænomenologisk objektiv som beskrevet af Winther (16) i hendes disputats. Winther var under påvirkning af den canadiske arkitekt Rybczynski (17). 

I deres analyser udgør hjemmet både følelser og substans og omfatter trivsel og sociale relationer såvel som de bygningsmæssige rammer. Denne undersøgelses grundlæggende ontologiske orientering er baseret på Schutz (13) og Heidegger (14), mens forståelsen af betydningen af hjem er udviklet af Rybczynski (17) og Winther (16), som desuden har henledt opmærksomheden på yderligere litteratur. Det andet referencepunkt var hjemmet fortolket som en sundhedsfremmende setting, og i denne forbindelse blev folkesundhedslitteratur analyseret. Denne søgning viste, at andre arkitekter, antropologer og sociologer også har bidraget til forståelsen af hjemmet som rum og centrum for daglige aktiviteter og sociale relationer (18-20). Folkesundhedslitteratur om hjemmet som sundhedsfremmende setting blev endvidere analyseret for at uddrage de forskellige forståelser af begrebet hjem (21,22). Hjemmet som ramme for sundhedspersoner blev inkluderet i dette afsnit, eftersom sundhedssystemet ofte hævder at styrke og støtte personer, der bor i eget hjem (23,24). Det tredje og sidste punkt var en skelnen mellem fremmende og forebyggende tiltag med særlig henvisning til sikkerhedsfremme og faldforebyggelse baseret på Welander et al.s (25) skelnen mellem sikkerhedsfremme og skadeforebyggelse. Efter deres opfattelse er det sociale system, som de ældre mennesker lever i, nøglen til fremme og forebyggelse. De opfordrer til aktiv forebyggelse, mens multifaktoriel faldforebyggelse er et eksempel på passiv forebyggelse (26). Der blev medtaget andre relevante supplerende tekster i analysen.

Alle medforfatterne bidrog til processen ved at søge efter relevant litteratur, tage aktivt del i de analytiske og reflekterende drøftelser, kommentere på teksten og godkende den endelige version.

Betydningen af begrebet hjem

Hjemmet har stor betydning for mennesker. Det at have et hjem og ikke være hjemløs betyder i overført forstand at kunne føle sig sikker og ikke føle sig marginaliseret i samfundet. Tilknytningen til hjemmet er ikke nødvendigvis bundet til ejerskab, men mere til kombinationen af tilknytningen til stedet, til det at føle sig hjemme og rodfæstethed (16,17,27). At være hjemme kan give associationer til stabilitet og komfort, en opfattelse, der altid er lokaliseret og kontekstuel. Rowles og Chaudhury (28) gjorde opmærksom på, at hjemmet fra en modernitetssynsvinkel er et samlings- og orienteringspunkt i forhold til en kaotisk verden på den anden side af dørtærsklen. De omtaler desuden, at hjemmet har betydning for trivsel og opfattet sundhed hos ældre.

Heidegger (14) beskrev det-at-være-i-verden og hjemmet som basalt i et menneskes liv – at have et sted, hvor man hører til, tager afsted fra og vender tilbage til, hvor man vælger sin livsstil, hvor man bor sammen med mennesker, man elsker, hvor man har rutiner, og hvor man er velkendt. Ud fra sin læsning af Heidegger (14) fortolkede Sarvimäki (29) trivsel som det at have det godt, dvs. at føle sig hjemme i verden og fortrolig med naturen, redskaber og andre mennesker, men uden at føle sig hjemme i en grad, så man mister mening.

Hjemmet behøver ikke at have en geografisk placering. At føle sig hjemme kan godt være en global følelse. Man kan føle sig hjemme på grund af en sanseoplevelse, et indtryk, en duft, og hjem kan være et symbolsk univers. 

Hjemmet er også en rumlig fornemmelse, som kan lagres i kroppen i forbindelse med de oplevelser, man har (15). Lefebvre (18) beskrev en nuanceret forståelse af social rumlighed. I The Production of Space flyttede han opmærksomheden væk fra ting i rummet og over til at frembringe rum og var i den forbindelse fortaler for tre måder at forstå begrebet rum på.

Det oplevede rum (I) var karakteriseret ved hverdagsrutiner og sociale relationer. Det opfattede rum (II) var et udtryk for de dominerende diskurser omkring rum og kunne ifølge Lefebvre være baseret på en arkitektonisk fortolkning. I den tredje kategori, rummets repræsentationer (III), havde hvert rum en symbolsk betydning, som således var bestemmende for det oplevede rum. Lefebvre indikerede, at nogle rum repræsenterer femininitet og andre maskulinitet, nogle rum mørke og andre lyse (18).

Kultur og kulturelle traditioner har væsentlig indvirkning på denne opfattelse. Ud fra sine undersøgelser af huse i Nordafrika gav Bourdieu (19) en symbolkodning til hjem, det at huse, rum og til, hvordan mennesker opfører sig i rum i henhold til denne kulturforståelse. Gullestad (20) undersøgte anvendeligheden af hjem og symboler i hjemmet i en nordisk sammenhæng. Ifølge hende er nordiske hjem fyldt med objekter med kulturel betydning i henhold til dominerende diskurser og betydninger tilskrevet hjemmet af beboerne.

Hjemmet fortolket som sundhedsfremmende miljø

Hjemmet er en setting, hvor sundhed skabes og leves i ældre menneskers dagligdag. Her læres, arbejdes, leges og elskes (9). Hjemmet anerkendes imidlertid ikke altid som en sundhedsfremmende setting i klassisk forstand. Hjemmet som setting har direkte indvirkning på sundhed og trivsel gennem dets medierende funktion ved at understøtte hverdagskompetencer og ved at have kapacitet til at nære og opretholde psykosociale processer (28,30).

I hjemmet håndterer og tilpasser ældre mennesker aktivt udfordringer med relation til sundhed og trivsel. Selve hjemmet er en kulturel konstruktion, som medieres via social interaktion. Hjemmet understøtter selvet i en verden i forandring og er en platform for både frihed, dvs. uafhængighed, og kontrol i samvær med andre mennesker jf. Bauman (31), som gik i dybden med det postmoderne samfund.

Denne opfattelse fremhæves også i andre nyere empiriske undersøgelser (32). På en liste over sundhedsfremmende settings nævnte Green og Tones (21) sunde byer, sunde landsbyer og sunde arbejdspladser. Ifølge dem kan hjemmet betragtes som en sundhedsfremmende setting og en del af en sund by eller en sund landsby. I sin økologiske model beskrev Bronfenbrenner (22) hjemmet som en setting med mikrosystemet som hjemmets hjerte.

Ud over at være rammen om sociale relationer kan hjemmet imidlertid også være et arbejdssted for personer fra hjemmeplejen og andre sundhedspersoner. Det kan diskuteres, om sundhedspersoner, som befinder sig i en borgers hjem, udelukkende har fokus på at overbringe det forudbestemte sundhedsbudskab, eller om de vælger at arbejde med hjemmet i en personlig kontekst og sammen med borgeren skabe en atmosfære af partnerskab og deltagelse (23). Jensen (24) understregede, at i modsætning til i de traditionelle institutioner skabes hjemmet som en hjemlig setting for standardiseret offentlig omsorg.

Denne udvikling kan muliggøre sociale relationer mellem den ældre og sundhedspersonerne samt udveksling af viden om dagligdagen. På den anden side kan det offentlige bureaukrati gøre hjemmet transparent. I en nyere undersøgelse påpegede Glasdam (33) denne samfundsudvikling og beskrev den ældre borger, der modtager hjemmepleje, som overvåget og med et liv under så kontrollerede forhold, at det svarer til et fængselsophold. Ud fra den synsvinkel på hjemmepleje ser det ud til, at hjemmet i det moderne samfund bliver udnyttet til disciplinerende tiltag, som kan sætte integritet og privatlivets fred over styr.

Sikkerhedsfremme og faldforebyggelse i hjemmet

Whitelaw et al. (34) fremhævede forskellige typer af settings på grundlag af aktive og passive modeller relateret til formidling og struktur. Et eksempel på en passiv model er udøvelse af multifaktoriel faldforebyggelse i den ældre borgers hjem, hvor sundhedspersoner er forpligtet til at anspore til bestemte aktiviteter og eliminere foruddefinerede faldrisici (26). En aktiv model har derimod fokus på at etablere et partnerskab med den ældre borger og er åben over for inddragelse af andres viden. Dette indebærer hensyntagen til miljøet og sammenhængen med henblik på at lette adfærdsændringer og opfylde den ældre borgers egne mål. I den aktive model skal sundhedspersoner skifte fra en informativ tone til en åben og kommunikativ, samarbejdende tilgang med respekt for den ældre borgers ønsker og levevilkår (35). Hjemmet er meget forskelligt fra et hospital, en skole eller andre samfundsinstitutioner, hvor fagfolk har adgang til det ”publikum”, de ønsker at påvirke, på deres eget professionelle territorium. Hjemmet er et rum, som repræsenterer privatsfære, integritet, samt det Lloyd (10) betegner ”relationsautonomi”, hvor der kan opnås en tilstand af ultimativ autonomi i og via sociale relationer (36).

Samtidig hermed er hjemmet også vigtigt for ældre menneskers sundhed og sikkerhed. Det giver beskyttelse og plads, og de forskellige rum, som f.eks. badeværelset, køkkenet og soveværelset, kan have central betydning for beboernes sundhed og trivsel. Skadestatistik viser klart, at hjemmet ikke er et særlig sikkert sted for beboerne (25). Gode råd om, hvordan et hjem gøres mere sikkert for ældre mennesker, kan findes i brochurer og gives af sundhedspersoner under forebyggende hjemmebesøg. Det kan f.eks. være et råd om at placere skridsikre måtter under gulvtæpper for at forhindre fald, fordi et tæppe glider. Rådgivning om sundhedsfremmende tiltag til en ældre borger i eget hjem skal imidlertid altid være baseret på deltagelse og en forståelse af netop den borgers forhistorie og præferencer samt den pågældende familieenheds anskuelser og sociale interaktioner (25). Deltagelse kan give en oplevelse af tilegnelse af råd.

På vej mod en ny forståelse

Ved multifaktoriel faldforebyggelse har sundhedspersoner et foruddefineret sæt af standarder for handlinger, der ikke altid egner sig til ældre kvinder og mænd, som har deres egne dagsordener og gerne vil bestemme selv. Forebyggelse er risikoorienteret og specifikt rettet mod at undgå sygdom og andre uønskede tilstande, hvorimod sundhedsfremme også er baseret på ”det levede livs” perspektiv.

Opfattelsen af hjemmet som en sundhedsfremmende setting er i overensstemmelse med den aktuelle forskning i forbindelsen mellem hjemmet og uafhængighed, som indikerer, at denne setting bliver en afgørende determinant for uafhængighed, når alderen stiger. Den hjemlige setting understøtter selvet, når mennesker bliver ældre, det vækker associationer til fortiden, og det kan give ældre mennesker nærhed til familien og en følelse af at være en del af lokalmiljøet. Kun ved at tage højde for betydningen af hjemmet og ressourcerne hos den enkelte ældre kan hjemmet virkelig fungere som en sundhedsfremmende setting.

Kickbusch (38) fremhævede den begyndende kompleksitet inden for sundhedsfremme og anførte, at den kliniske medicins magtposition ikke er blevet mindre. I en standardiseret verden er det en udfordring for sundhedspersoner at tage hensyn til de ældre menneskers hverdagsperspektiver og bakke op om de ældre menneskers egne sundhedsstrategier i deres hjem. Det ældre menneskes livsverdensperspektiv mister ofte betydning, når den dominerende medicinske diskurs omkring risikoforebyggelse kommer ind i hjemmet med sundhedspersonerne.

I denne artikel har vi beskrevet en ny forståelse af hjemmet som sundhedsfremme-setting. Denne forståelse er baseret på Heideggers filosofi (11) om at forestille sig en helhed udtrykt i en virkelighed, der er lokaliseret i det enkelte menneskes detaljerede oplevelser i dagligdagen. De ældre menneskers hjem er deres verden, og verden udenfor ses gennem hjemmets objektiv. Hjemmet er fyldt med specifikke betydninger for beboerne, der er forbundet med minder og hverdagsrutiner. Ældre mennesker bør støttes i at finde deres egne sundhedsfremmende strategier i samarbejde med sundhedspersoner.

Forebyggelse omfatter overvejelser om risici, sygdomme og funktionsnedsættelse, men hvis sundhedspersoner kun fokuserer på risikoforebyggelse, er der en yderligere risiko for at overse de ældre menneskers perspektiver, og det kan føre til umyndiggørelse og fremmedgørelse. Hvis hjemmet skal anerkendes som sundhedsfremme-setting, bør sundhedspersoner også fokusere på ældre menneskers kompetencer, egne sikkerhedsforanstaltninger, ressourcer og tro på egen formåen.

Som metodologi anvendte vi en kvalitativ tilgang med analyse af og refleksion over filosofisk litteratur om hjemmet, hjemmet som sundhedsfremme-setting samt sikkerhedsfremme og faldforebyggelse på grundlag af principperne for den hermeneutiske cirkel. Litteraturen blev udvalgt strategisk med fokus på hjemmet, sundhedsfremme-settings og desuden sundhedsfremme og faldforebyggelse i hjemmet. Litteraturen blev ikke udvalgt ud fra en systematisk søgning, hvilket måske kan danne grundlag for kritik. Men eftersom formålet med undersøgelsen ikke var at præsentere en systematisk gennemgang men derimod at benytte litteraturen som baggrundsmateriale for refleksion, opfyldte valget sit formål. Alle medforfatterne deltog som gruppe i den hermeneutiske cirkel, hvilket både var en styrke og et problem. Det muliggjorde mere variation i refleksionerne, end det ville have været muligt på individuel basis, men der var samtidig risiko for at miste fokus.

Referencer 

1. Nordiska ministerrådet. Nordisk statistisk årsbok 2010. Volume 48. Köpenhamn: Nordiska ministerrådet; 2010. Nordiska ministerrådet. Nord 2010-001.
2. WHO. Active Ageing. A Policy Framework. Geneva: World Health Organization, 2002.
3. Ekmann A, Vass M and Avlund K. Preventive home visits to older home-dwelling people in Denmark – are invitational procedures of importance? HSCC 2010;18:563-71.
4. Socialtjänstlag. Svensk Författnings Samling; 2001:453.
5. Kvalitetsrekommendationer om tjänster för äldre. Publikation 1998:5 Helsingfors: Social-och hälsovårdsministeriet.
6. Vabo M and Szebehely M. “A caring state for all people?” In: Anttonen A, Häikiö L and Stefansson K (eds). Welfare State, Universalism and Diversity. Cheltenham: Edward Elgar, 2012; 121-44.
7. Oswald F, Wahl HW, Schilling O, et al. Relationships between housing and healthy ageing in very old age. Gerontologist 2007;47:96-107.
8. Ministry of Social Affairs and Health, 2012. http://www.stm.fi/en/pressreleases/pressrelease/-/view/1847332#en (accessed 30 December 2013)
9. WHO Ottawa Charter for Health Promotion. First International Conference on Health Promotion Ottawa, 17-21. November. Copenhagen: Who Regional Office for Europe, 1986.
10. Lloyd L. Health and Care in Ageing Societies. A New International approach. Bristol: Policy Press, 2012.
11. Becker CM, Glascoff MA and Felts WM. Salutogenesis 30 years later: where do we go from here? IJHE 2010;13:25-32.
12. Robson C. Real World Research. 2nd ed. Oxford: Blackwell, 2002.
13. Schutz A. Hverdagslivets sociologi. [The sociology of everyday life]. København: Hans Reitzels Forlag, 2005.
14. Heidegger M. Væren og tid. [Being and time] Aarhus: Klim, 2007.
15. Merleau Ponty M. Phenomenology of Perception. London: Routledge, 2002.
16. Winther IW. Hjemlighed. [Homeliness] København: DPU, 2006.
17. Rybczynski W. Hemmet – boende och trivsel sett i historiens ljus. [Home – a short History of an Idea]. Stockholm: Bonniers, 1988.
18. Lefebvre H. The Production of Space. Oxford: Blackwell, 1991.
19. Bourdieu P. Udkast til en praksisteori. [Draft to a Practice Theory]. København: Hans Reitzels Forlag, 2005.
20. Gullestad M. Hjemmet som moderne folkekultur. In: Bronx O and Gullestad M (eds). På norsk grund. Oslo: Ad Notam, 1989; 103-11.
21. Green J and Tones K. Health Promotion. 2nd ed. London: Sage, 2010.
22. Bronfenbrenner U. Ecological Models of Human Development. In: Husen T and Postletwaite T (eds). International Encyclopaedia of Education. Oxford: Pergamon Press, 1994;37-43.
23. Dooris M. Joining up settings for health: a valuable investment for strategic partnerships. CPH 2004;14:37-49.
24. Jensen K. Hjemlig omsorg i offentlig regi. [Home Care in Public Service]. København: Hans Reitzels forlag; 1997.
25. Welander G, Svanström L and Ekman R. Safety Promotion – An Introduction. Stockholm: Karolinska Institutet, Department of Public Health Sciences, 2004.
26. Tinetti ME and Kumar C. The patient who falls. JAMA 2010;20:208-66.
27. Windsong EA. There is no place like home: complexities in exploring home and place attachment. SSJ 2010;1:205-14.
28. Rowles GD and Chaudury H. Between the Shores of recollection and imagination: Self, aging, and home. In: Rowles GD and Chaudury H (eds). Home and Identity in Late Life. New York: Springer, 2005.
29. Sarvimäki A. Well-being as being well – a Heideggerian look at well-being. QHW 2006;1:4-10.
30. Lupton D. Risk and Sociocultural Theory. Cambridge: Cambridge University press, 1999.
31. Bauman Z. Morality begins at home – Or: can there be a Levinasian macro-ethics? In: Jodalen H and Vetlesen AJ (eds). Closeness: An Ethics. Oslo: Scandinavian University Press, 1997.
32. Haak M, Fänge A, Iwarsson S et al. Home as a signification of independence and autonomy: experiences among very old Swedish people. SJOT 2007;14:16-24.
33. Glasdam S, Praestegaard J and Henriksen N. Placed in homecare: Living an everyday life restricted by dependence and monitoring. NTNU 2013;4:83-99.
34. Whitelaw S, Baxendale A, Bryce C, et al. “Settings” based health promotion: a review. HPI 2001;16:339-53.
35. Wenzel E. A comment on settings in health promotion. www.rhpeo.net/ijhp-articles/1997 (1997, accessed 12 December 2013)
36. Mahon R and Robinson F. Conclusion: integrating the ethics and social politics of care. In: Mahon R and Robinson F (eds). Feminist ethics and social policy; towards a new global political economy of care. Vancouver: University of British Columbia Press 2011;178-83.
37. Haak M. Hemmets betydelse för de allra äldstas upplevelse av delaktighet och självständighet. Lund: Vårdalinstitutet, 2011.
38. Kickbusch I. New challenges for public health. Socialmedicinsk tidsskrift 1996; 5:212-16. Downloaded from sjp.sagepub.com by guest on December 9, 2015.