Ny metode til skylning af blæren mindsker ubehag

Projektet, der beskrives nedenfor, omfatter indlagte patienter, som får foretaget postoperativ blæreskylning med det kræfthæmmende lægemiddel mitomycin efter transuretral fjernelse af en blæretumor. Skylning med mitomycin tilbydes i henhold til nationale og internationale guidelines til patienter, hvor kirurgen skønner, at den bortopererede tumor er ikke-invasiv eller helt overfladisk invasiv.

Disse tumorer har, selv om de er godartede, en recidivrisiko på op til 50 pct., hvorfor man anvender forskellige former for tiltag for at forebygge dette. En af metoderne er mitomycinskylning (1,2,3).

Mitomycinskylning foretages snarest muligt efter operationen og altid inden for de første 24 timer. En enkelt skylning, som varer to timer, kan formentlig forhindre recidiv af blæretumoren med 30-40 pct.

De nyopererede patienter beskriver ofte et markant ubehag med betydelig svie og smerte i forbindelse med behandlingen, hvilket hyppigt fører til præmatur afbrydelse af behandlingen. Andre klagepunkter fra patienterne er blærekramper, der kan føre til, at urin blandet med mitomycin løber ved siden af det afklemte blærekateter, hvilket er en ulempe både for patient og personale.

Intenst ubehag ved behandlingen

Baggrunden for at gennemføre dette projekt var, at sygeplejerskerne ofte oplevede, at patienternes ubehag ved behandlingen i mange tilfælde var så intenst, at blæreskylningen måtte afsluttes før tid. Ved afbrudte behandlinger kan der være en risiko for nedsat virkning af behandlingen, omend behandlingsvarigheden er empirisk bestemt. Behandlingens tidsmål var i henhold til afdelingens instruks sat til to timer.

Desuden var det et sikkerhedsproblem for både patienter og sygeplejersker, at mitomycinblandingen ofte løb ved siden af kateteret og ud på hud, sengetøj og tøj, hvilket medførte risiko for cytostatika-kontaminering (4).

Det havde derfor høj prioritet for os at finde ud af, om en alternativ installationsmetode kunne forbedre patienternes komfort og mindske tilfælde af lækage.

Ved litteratursøgning fremkom en enkelt artikel, der omhandlede samme problematik, en østrigsk undersøgelse fra 2008 (5). Artiklen beskrev et randominiseret studie med 60 patienter, som efter fjernelse af blæretumor gennem urinrøret fik en blæreskylning med det kræfthæmmende lægemiddel mitomycin.

Den ene metode var afklemning af blærekateter under behandlingen, og den anden metode var åbentstående blærekateter med posen hævet en meter over blæreniveau. Patienterne blev undervejs spurgt om ubehag og smerter hver 15. min. Der var afsat to timer til behandlingen.

Resultatet viste, at åbentstående blærekateter og elevation af urinposen gav signifikant længere installationstid, mindre ubehag og færre smerter. Man havde ligeledes fokus på effekten af behandlingen, som ikke viste nogen forskel. Dette gav inspiration til at undersøge dette nærmere med samme patientkategori, dog med den forskel at patienterne skulle have behandlingen inden for 24 timer postoperativt.

Forud for det egentlige projekt foretog vi et mindre pilotstudie med henblik på at validere metoden (elevering kontra afklemning af blærekateter) samt indholdet i det spørgeskema, vi havde udarbejdet til projektet. Vi foretog derfor et identisk forsøg med 10 patienter.

Patienterne blev informeret om projekt, metode og spørgeskema. Vi fik feedback fra patienterne undervejs, og de kommenterede også spørgeskemaet. Studiet gav os viden om, at metoden med elevation af blærekateteret var brugbar, og spørgeskemaet blev justeret ud fra patienternes kommentarer.

Ubehag accentueret af behandlingsformen

Vores hypotese var, at en del af det ubehag, patienterne følte i forbindelse med behandlingen, accentueredes af det afklemte blærekateter, der sammen med installationen kunne fremhæve blærekramperne. Ved at behandle med et åbentstående blærekateter med eleveret kateterpose vil trykket i blæren, når patienten oplever de almindeligt forekommende blærekramper under behandlingen, kunne udlignes gennem kateterslangen.

Vi antog, at indholdet i blæren under en blærekrampe kunne løbe ud af blæren med et modtryk svarende til det hydrostatiske tryk i modsætning til det manglende tilbageløb ved afklemt blærekateter. Det hydrostatiske tryk ville medføre efterfølgende tilbageløb af væsken i blæren, når blærekrampen aftog. Vi forventede, at patientens gener under behandlingen dermed ville mindskes.

Kan ubehag reduceres?

Formålet med projektet var at undersøge, om ændring af installationsmetoden kunne reducere det ubehag, patienterne ofte følte i forbindelse med postoperativ blæreskylning med mitomycin og derved øge patientens komplians, så flere patienter kunne modtage behandlingen i fulde to timer, og antallet af patienter, hvor skyllevæsken løb ved siden af blærekateteret, kunne mindskes.

100 patienter inkluderet

Projektet var et åbent, prospektivt, randomiseret kontrolleret studie og forløb fra juni 2011 til september 2012. Det startede i urologisk afdeling på Herlev Hospital, men blev under projektforløbet flyttet til urologisk afdelings udefunktion på Frederikssund Hospital. Her fortsatte projektet med størstedelen af patienterne.

Alle indlagte patienter af begge køn, som levede op til in- og eksklusionskriterierne, og som skulle have blæreskylning med mitomycin efter fjernelse af polypper i blæren (TUR-B), blev tilbudt at indgå i studiet. 100 patienter blev inkluderet konsekutivt og randomiseret 1:1 til interventions- eller kontrolgruppe, se figur 1.

Delt i to lige store grupper

Inklusionskriterierne var, at patienten skulle være over 18 år, opereret for en forventet non invasiv/overfladisk invasiv blæretumor (Ta, T1). Patienter med kognitive problemer og patienter, som ikke kunne forstå, tale eller læse dansk, blev ekskluderet.

Begge grupper var på væskerestriktion to timer før skylningen. For at sikre, at der ingen blødning var, blev patientens blære skyllet med NaCl forud for installationen af mitomycin. I begge grupper blev Mitomycin Medac 40 mg opløst i 50 ml solvens anvendt i henhold til afdelingens instruks.

Kontrolgruppen (gruppe A) på 50 patienter fik mitomycin installeret i henhold til afdelingens rutinemetode med afklemning af blærekateteret.

I interventionsgruppen (gruppe B) fik de 50 patienter installeret mitomycinblandingen ved hjælp af åbentstående blærekateter med elevering af kateterposen til én meter over blæreniveau.

Uanset installationsmetode, interventions- eller kontrolgruppe skulle patienterne så vidt som muligt holde mitomycinblandingen i blæren i to timer. Blev smerterne uacceptable for patienterne, blev behandlingen dog afsluttet før tid. Under den to timer lange behandling opholdt patienten sig i sengen med en absorberende ble i tilfælde af, at mitomycinblandingen løb ud langs blærekateteret.

Patienten blev bedt om at udfylde et spørgeskema specielt fremstillet til projektet, hvorpå graden af ubehag skulle noteres hvert 15. minut. Spørgsmålene var orienteret omkring følelser af forskellige former for ubehag. Patienten dokumenterede på den måde graden af smerte, følelsen af svie, blærekramper, vandladningstrang og udsivning af væske langs blærekateteret.

For at fremme nøjagtigheden og sammenligneligheden i patienternes respons blev de bedt om at benytte NRS-skalaen, hvor 0 er ingen symptomer, og 10 er maksimale symptomer. Der blev registreret til tiden 0, 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105 og 120 minutter. Scorerne blev kumuleret over tid, således at den minimalt opnåelige score var 0 og den maksimalt opnåelige score var 90.

Den absorberende ble blev vejet før og efter behandlingen, og evt. spild af mitomycinblandingen blev dokumenteret.

Ved afslutning af behandlingen dokumenterede sygeplejersken start-/sluttid på installationen.

Beskyttelsesudstyr nødvendigt

Sygeplejersken iklædte sig beskyttelsesudstyr efter gældende retningslinjer, sikrede sig, at patienten ikke blødte ved at skylle blæren, og installerede mitomycinblandingen.

Mitomycinblandingen blev administreret i et lukket, sterilt system. Alt materiale blev bortskaffet som klinisk risikoaffald i overensstemmelse med Miljøstyrelsens regler. I tilfælde af at der havde været utæthed med mitomycinblandingen langs blærekateteret, kom patienten i brusebad for at undgå udslæt og vabler på huden.

Projekt godkendt

Projektet blev godkendt i juli 2010 af de Videnskabsetiske Komitéer, Region Hovedstaden samt af Datatilsynet i marts 2010. Patienterne blev mundtligt informeret om projektet ved forundersøgelsen i elektivt afsnit dagen før operationen og fik udleveret den skriftlige information. Hvis patienten ønskede at deltage, underskrev han/hun samtykkeerklæringen og afleverede den ved ankomst til sengeafsnittet på operationsdagen. Patienten kunne til enhver tid trække sit tilsagn om deltagelse tilbage.

Klar tendens i interventionsgruppen

Spørgeskemabesvarelser blev tastet ind i en database og analyseret. Alle patienter udfyldte spørgeskemaerne. Behandlingsvarighed og væsketab (blevejning) blev ligeledes udregnet.

I undersøgelsen deltog 75 mænd og 25 kvinder i alderen fra 23 år til 94 år.

Middelværdien for ubehag blandt patienterne i kontrolgruppen var 9,7 for smerter, 7,2 for blærekramper, 20,1 for kraftig vandladningstrang, 3,3 for våd/siven langs blærekateter og 7,2 for svie. Det kan sammenlignes med middelværdierne på samme parametre i testgruppen, hvor de fordelte sig således: 8,8 for smerter, 4,5 for blærekramper, 14,2 for kraftig vandladningstrang, 2,0 våd/siven langs blærekateter og 8,2 for svie.

Tendensen til, at interventionsgruppen oplevede mindre ubehag, var klar.

Interventionsgruppen, der fik installeret mitomycin med åbent blærekateter og eleveret kateterpose, rapporterede færre smerter, næsten uændret svie, mindre kraftig vandladningstrang, mindre siven langs blærekateter og færre blærekramper end kontrolgruppen, der fik midlet installeret med afklemt blærekateter. Kraftig vandladningstrang viste signifikant forskel, hvor resultatet var lavere i interventionsgruppen, se figur 2.

Patienterne oplevede mindre siven langs blærekateteret, men blevejningstesten viste dog kun lille forskel i lækage.

Desuden var 84 pct. af testgruppen i stand til at gennemføre behandlingen i de ønskede to timer mod kun 70 pct. af kontrolgruppen. Det var en ikke signifikant øgning på 14 pct., se figur 3.

Patienter oplevede forbedringer

Projektet viste en forbedring af patientens velbefindende og komplians under behandlingen i interventionsgruppen, om end der alene var en signifikant forskel på kraftig vandladningstrang. Det kan skyldes, at patienterne generelt oplever ubehag i forbindelse med postoperativ skylning med Mitomycin, og der var for få patienter i hver gruppe til at vise en signifikant forskel på de to metoder.

Umiddelbart efter at patienten havde valgt en kuvert i forbindelse med randomiseringen til projektet, var behandlingsmetoden åbenlys for både patient og sygeplejerske. Det var ikke praktisk muligt at sløre metoden.

Denne manglende blinding kan have influeret på den vurdering, patienten angav i spørgeskemaet. Ligeledes kan sygeplejerskens vurdering af, hvornår behandlingen skulle afbrydes, være påvirket af metodevalg. Sygeplejersken kan have haft en forforståelse for, at et afklemt blærekateter var smertefuldt.

En del af patienterne i interventionsgruppen havde tidligere fået foretaget mitomycinskylning ved brug af afdelingens rutinemetode. De har givet udtryk for, at de ønskede installationen med den nye metode, hvis de skulle få et nyt recidiv.

Sygeplejerskerne gav udtryk for, at de var mere trygge ved at installere mitomycinblandingen og yde sygepleje til patienten i interventionsgruppen, idet de kun sjældent oplevede, at væsken sivede ud langs blærekateteret. Kontamineringen med cytostatika var derved formindsket.

Vores undersøgelse var ikke designet med henblik på en systematisk opfølgning af patienten med hensyn til recidiv af blæretumor. Vi kender ikke den behandlingsmæssige effekt af de to metoder, men har ikke grund til at tro, at metoden, som blev anvendt i interventionsgruppen, skulle ændre på recidivfrekvensen. Et studie med dette fokus ville kræve en langt større gruppe patienter.

Projektets styrker og svagheder

Det vurderes som en styrke, at alle patienter, som blev spurgt, om de ønskede at deltage i projektet, svarede ja. Kun ganske få levede ikke op til inklusionskriterierne.

Spørgeskemaets styrke var, at indholdet blev valideret af patienterne i pilotprojektet og justeret efter de kommentarer, der kom. Ved at benytte NRS-skalaen er responsen fra patienterne sammenlignelige. Det kan dog være en svaghed, at spørgsmål som har du "smerter", "stærk vandladningstrang" eller " blærekrampe" appellerer til subjektive følelser, som ligger tæt op ad hinanden, og som personalet oplever forskelligt fra patienterne.

Spørgeskemaets reliabilitet blev dog styrket ved, at patienten selv besvarede spørgsmålene og dokumenterede straks, når følelsen af ubehag var til stede.

På grund af organisatoriske forandringer i afdelingen blev denne kategori af patienter flyttet fra Herlev Hospital til afdelingens udefunktion, urologisk afdeling på Frederikssund Hospital, og ca. 90 pct. af patienterne blev behandlet i udefunktionen.

Det kan være en svaghed i projektet, men personalet på begge afsnit havde modtaget samme undervisning i projektets indhold og metoder, og to afsnit var organisatorisk én afdeling på to forskellige adresser.

Oplevelse af mindre ubehag

Projektet viste, at patienter med et åbent blærekateter med kateterposen hævet en meter over blæreniveau oplevede mindre ubehag og klagede over færre gener i forbindelse med postoperativ mitomycinskylning, end hvis blærekateteret blev afklemt, som det tidligere var afdelingens procedure.

Den nye metode med hævet kateterpose reducerede patientens vandladningstrang, nedsatte blærekramper og generelt ubehag ved behandlingen og derved antallet af afbrudte behandlinger, om end dette ikke var signifikant. Der var en tendens til, at patienter, der blev skyllet efter den nye metode, i flere tilfælde var i stand til at fuldføre behandlingen i to timer.

Desuden var der i interventionsgruppen færre tilfælde af lækage, hvor mitomycinblandingen løb ud langs blærekateteret. Dermed øgede den nye metode sikkerheden for både sygeplejerske og patient.

Den nye metode med eleveret kateterpose er implementeret i urologisk afdeling som standardbehandling.