Vi lærer af uventede hjertestop

På Vejle Sygehus, en del af Sygehus Lillebælt, monitoreres antallet af hjertestopkald hver uge. Analyse af tallene viser en stigning i antal hjertestopkald i perioden november 2014 – januar 2015.

Samme tendens er gældende for Medicinsk Afdeling. Her er der normalt 1-4 hjertestopkald om måneden, mens der alene i januar 2015 var syv hjertestopkald.

For at forbedre patientsikkerheden er det vigtigt at følge op på og gennemgå uventede hjertestop, så årsag til hjertestopkald og evt. forbedringsmuligheder fremhæves. Samtidig er det vigtigt, at opfølgningen foregår lokalt og er forankret i klinisk praksis (1).

Lokal forankring er essentielt

På Mayo Clinic i Rochester er 7.500 journaler gennemgået. Forskerne finder bl.a., at en lokal forankring om opfølgning på uventede hjertestop er essentielt. Samtidig virker opfølgningen motiverende for kulturen omkring kvalitet og dermed patientsikkerheden på sygehuset (2). Andre undersøgelser viser, at opfølgning på uventede hjertestop ved gennemgang af journaler kan give grobund for læring (3). På et akuthospital i Nordengland var en mortalitetsanalyse begyndelsen til en systematisk forbedring af arbejdsgange og patientforløb. Resultatet var, at sygehuset på en treårs periode reddede 905 patienter (4).

Indsats kan forebygge dødsfald

De første danske erfaringer med mortalitetsanalyse viser, at sygehusene kan identificere områder, hvor en indsats fremover vil kunne forebygge dødsfald. Analysen omhandler 48 journaler på afdøde patienter. Analysen fandt, at 10 dødsfald potentielt kunne være undgået, og i to tilfælde blev forebyggelsespotentialet vurderet som betydende (5).

Når patienter dør på de danske sygehuse, er det i langt de fleste tilfælde resultat af uhelbredelig sygdom, men der kan også være andre årsager. Det kan f.eks. være en kritisk tilstand hos patienten, der ikke bliver opdaget i tide, og som derved kan føre til, at patienten udvikler hjertestop. De hidtidige internationale og nationale erfaringer peger på, at en del dødsfald på sygehusene kan forebygges, såfremt patientsikkerheden og kvaliteten af pleje og behandling højnes (6).

Projekt STOP Hjertestop sat i værk

På baggrund af dette samt stigningen i antallet af hjertestopkald blev projekt "STOP hjertestop" sat i værk lokalt i Medicinsk Afdeling, så antallet af hjertestopkald og dermed uventede hjertestop reduceres.

Formålet er gennem en systematisk journalgennemgang at identificere områder, hvor der er behov for at forbedre kvaliteten af pleje og behandling, så patientsikkerheden øges, og antallet af hjertestopkald og uventede hjertestop dermed reduceres.

Systematisk journalgennemgang

Med henblik på at øge patientsikkerheden og dermed reducere antallet af uventede hjertestop har vi valgt at udarbejde en systematisk journalgennemgang på samtlige hjertestopkald.

Der er til formålet udarbejdet et auditskema, der er pilottestet blandt sygeplejersker og læger for på den måde at tilpasse det til klinisk praksis og dermed gøre det meningsfyldt for personalet. Auditskemaet er bygget op om forskellige kvantitative indikatorer og er bl.a. inspireret af "Patientombuddets rapport om observation af patienter på sygehuse" (6), der beskriver nogle af de processer, problemer og årsager, der medvirker til utilstrækkelig monitorering og opfølgning herpå, samt hvilke elementer der har indflydelse på uventede hjertestop.

Desuden vurderes, hvorvidt hjertestoppet potentielt kunne være forebygget, og hvilke problemområder og læringspotentialer der er, se boks 1.

Patientgrundlag

Alle patienter, der bliver kaldt hjertestopkald på i perioden 1. november 2014 til 31. oktober 2015.
Inklusion: Patienter indlagt i sengeafsnittene (akut visitationsafsnit, medicinsk sengeafsnit og hæmatologisk sengeafsnit) i Medicinsk Afdeling.
Eksklusion: Patienter i ambulatorier, på intensivt afsnit, i skadestuen og røntgen, da disse ikke indgår i den overordnede monitorering på sygehuset.

Organisering

Hver uge bliver der foretaget en systematisk journalgennemgang på hjertestopkald, så gennemgangene hele tiden er aktuelle. Journalgennemgangen bliver foretaget af et team bestående af afdelingens kvalitetskoordinator, klinisk sygeplejespecialist og en læge, mhp. at gennemgangen bliver så objektiv som overhovedet muligt. Samtidig sendes resultatet af journalgennemgangen til anæstesiologisk overlæge, som gennemgår den, hvis det vurderes relevant.

Efter den systematiske journalgennemgang diskuterer teamet forløbet med henblik på at opnå en fælles opfattelse af, om hjertestoppet kunne være undgået, og hvilke problemer gennemgangen afdækker. Herefter sendes den ud til alle læger i afdelingen samt til relevant plejepersonale, hvor den drøftes på ny. Desuden bliver de overordnede problemområder og læringspotentialer præsenteret og diskuteret på diverse teammøder, undervisningsseancer og til morgenkonferencer for lægerne.

Etiske overvejelser

Jurister på Sygehus Lillebælt er kontaktet mhp. tilladelse til at udføre journalgennemgang på hjertestopkald og uventede hjertestop. Hjemmel til at tilgå patientjournalen uden at have behandlingsansvar og uden at indhente personligt samtykke er sikret via kvalitetsarbejdets alvor.

Tre væsentlige temaer

Der er udarbejdet en systematisk journalgennemgang på samtlige hjertestopkald i perioden 1. november 2014 til 31. oktober 2015. Samlet har der været 29 hjertestopkald, hvoraf de 22 var reelle hjertestop. De resterende syv hjertestopkald skyldtes primært, at patienterne fik et vasovagalt tilfælde, eller at de blev akut dårlige, se figur 1 herunder.

De 29 patienter, 11 kvinder og 18 mænd, var i alderen 62 til 94 år med en median på 79 år. Patienterne var primært indlagt med vejrtrækningsproblemer (11), sepsis/urosepsis (5), blødning fra endetarmen (5), smerter (4), dehydrering (1) eller grundet dårlig almen tilstand (3), se tabel 1 på foregående opslag.

Overordnet viser gennemgangene, at fem hjertestopkald potentielt kunne være forebygget primært ved hjælp af korrekt observationsniveau. Det skal understreges, at denne konklusion er baseret på subjektive vurderinger, og at eventuelle ændringer i behandling og observationsniveau ikke nødvendigvis ville have givet et andet resultat.

I det følgende gennemgås de tre overordnede og væsentlige temaer i journalgennemgangene, som menes at have betydning for hjertestopkaldene:

1. Monitorering af patienter
2. Manglende opmærksomhed på stillingtagen til genoplivning
3. Patienter i isolation.

Tema 1. Monitorering af patienter

Patienterne får på baggrund af vitalværdier, dvs. respirationsfrekvens, saturation, puls, blodtryk, bevidsthedsniveau og temperatur, udregnet en såkaldt kritisk score, "Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom" kaldet TOKS, se tabel 2 på næste opslag. På baggrund af TOKS fastsættes observationsniveau, se tabel 3 på næste opslag, og relevante handlinger sættes i gang (7).

18 ud af 29 patienter havde en TOKS mellem 0-2, ni havde en TOKS over 3, og hos to af patienterne var der ikke målt vitale værdier eller udregnet en TOKS-score, da patienterne fik hjertestop, kort efter de ankom til afdelingen.

I alle gennemgange ses udfordringer med enten manglende værdimålinger, korrekt udregning af TOKS samt manglende ordination og begrundelse for observationsniveau.

I halvdelen af gennemgangene (14 ud af 29) er TOKS ikke udregnet korrekt. I alle tilfældene er TOKS højere end beregnet, hvilket betyder, at patienterne skulle være observeret hyppigere. I seks ud af 29 gennemgange blev patienterne observeret i forhold til deres TOKS. I de resterende 23 gennemgange blev patienterne observeret mindre, end de skulle, og der var ikke dokumenteret nogen begrundelse herfor.

Tema 2. Manglende opmærksomhed

I 10 af de 29 hjertestopkald var der taget stilling til genoplivning før hjertestopkaldet.

I seks af disse 10 tilfælde ønskede patienten ikke at blive genoplivet. I alle seks tilfælde blev der på trods af ønsket fra patienten og journalføringen kaldt og forsøgt genoplivning. En af patienterne overlevede hjertestoppet, men døde dog to dage efter, se figur 2 på næste side.

I halvdelen af tilfældene er ønsket om ingen genoplivning ikke dokumenteret korrekt. I disse tilfælde er beslutningen nævnt midt i lægenotater eller i ambulante notater, så plejepersonale og læger ikke umiddelbart kan finde det.

Desuden er der flere gennemgange, hvor patienterne qua deres alder, grundmorbus m.m. burde have haft mulighed for at tage stilling til eventuel genoplivning eller ej. Det kan dog være svært at foretage denne vurdering på sygehuset, da patienterne ikke er i deres habituelle tilstand og ofte er indlagt meget kortvarigt.

Tema 3. Patienter i isolation

Tre af de 29 patienter var isolerede. Fælles for patienterne var, at de var meget dårlige med TOKS på 6 og 7. Samtidig er alle patienterne blevet observeret væsentlig mindre, end de skulle, jf. tabel 3, og årsagen til afvigelsen er ikke dokumenteret. Den ene patient har kun fået målt vitale værdier samt udregnet TOKS-score én gang ved ankomsten. Han er ikke monitoreret efterfølgende i perioden frem til, han findes død syv timer senere. Patienten er dog tilset flere gange, og senest en halv time inden han findes død. Desuden er lægen kaldt flere gange, og patienten er også tilset, men grundet travlhed og andre dårlige patienter bliver patienten ikke sat i relevant behandling.

Problemer på flere områder

I forhold til resultaterne fra de systematiske journalgennemgange er det udelukkende muligt at angive nogle tendenser, da patientgrundlaget ikke er tilstrækkeligt stort til at drage signifikante konklusioner. Gennemgangene og den efterfølgende formidling forbedrer ikke i sig selv patientsikkerheden, men peger på nogle overordnede problemområder, hvor det er vigtigt at finde tiltag, der kan forbedre patientsikkerheden.

Det vurderes, at fem af hjertestopkaldene potentielt kunne være forebygget og dermed muligvis kunne være undgået. Det stemmer overens med både nationale (5) og internationale studier (3,4) på området.

Alle gennemgangene viser, at der enten er problemer med, at patienterne ikke bliver monitoreret, at TOKS ikke bliver udregnet korrekt, eller at patienterne ikke bliver observeret i henhold til retningslinjerne.

Undersøgelser viser, at det hos en stor del af patienterne er muligt at observere tidlige advarselssignaler mindst seks-otte timer før et hjertestop. Ved systematisk at observere vitalværdier hos indlagte patienter skulle det være muligt at identificere kritisk syge patienter, inden forløbet bliver livstruende (7).

Konsekvenser for praksis

Der er nu taget initiativ til undervisning, og der er udnævnt nøglepersoner, som skal udarbejde små stikprøvekontroller på monitoreringen af patienter. Desuden er det besluttet, at alle ansatte, både læger og plejepersonale, skal gennemføre et obligatorisk e-læringskursus om TOKS, så alle har en basal viden om vigtigheden af at måle vitalværdier og ved, hvornår det er påkrævet at handle på resultatet.

Hver måned trækkes lister med navne på deltagere, der har gennemført e-læringskurset, så vi sikrer, at alle kommer igennem det.

Genoplivning skal på dagsordenen

Gennemgangene viser, at der er et øget behov for fokus på de patienter, der har taget stilling til genoplivning. I seks tilfælde er patienterne forsøgt genoplivet trods deres ønske om ikke at blive det. På den baggrund er der taget initiativ til udarbejdelse af retningslinjer på området, der beskriver, hvor beslutningen skal dokumenteres i journalen.

Desuden er det besluttet, at plejepersonalet videregiver information om ønske om genoplivning eller ej ved hvert vagtskifte, og at det bliver dokumenteret på de elektroniske oversigtstavler på kontorerne.

Gennemgangene viser, at der er et øget behov for fokus på samtalen mellem patient og læge om genoplivning. Det kan dog være vanskeligt for sygehusets personale at tage disse samtaler, da patienterne ofte er indlagt i meget kort tid, og personalet derfor ikke kender dem særligt godt. Det vil derfor være ønskværdigt, hvis samtalerne blev taget i primærsektor, hvor patienten er kendt.

Det stemmer overens med vejledningen fra Sundhedsstyrelsen, der præciserer, at personalet uden for landets sygehuse har handlepligt i tilfælde af hjertestop og lægger op til, at det så vidt muligt bør afklares på forhånd, om en patient vil genoplives ved et eventuelt hjertestop (8).

Isolerede patienter skal tilses af læge

I gennemgangene ses problemer i forhold til patienter, der er isolerede. De viser, at disse patienter generelt bliver tilset færre gange, end de skal, og at der ikke er dokumenteret nogen begrundelse for dette.

Tendenserne understøttes gennem andre undersøgelser, der har påvist færre kontakter med personalet hos isolerede patienter samt forsinkelse i behandlingen (9).

På den baggrund er der taget initiativ til, at patienter, der er isolerede, skal tilses af en læge, uanset hvor dårlig vedkommende er inden for højst en halv time, efter at de er indlagt. Herefter beslutter lægen, hvor ofte patienten skal monitoreres.

Overordnet viser den systematiske journalgennemgang, at der er plads til forbedringer på flere områder i relation til at reducere antallet af uventede hjertestop, og at der er læringspotentiale i hvert enkelt hjertestopkald.

I alle gennemgange ses udfordringer med enten manglende værdimålinger eller manglende ordination og begrundelse for observationsniveau. Samtidig er der problemer i forhold til opmærksomhed på patienternes ønske om genoplivning samt monitoreringen af patienter, der er isoleret.

Plads til forbedringer på flere områder

Overordnet har projektet bidraget til ændring af klinisk praksis i forhold til de forskellige problemområder, og foreløbige resultater viser et fald i antal hjertestopkald.

Det er helt centralt i arbejdet på at reducere antallet af hjertestopkald og dermed uventede hjertestop, at idéer udvikles, afprøves og tilpasses løbende af det personale, som behandler og plejer patienter i det daglige. På den måde sikres det, at idéerne kan gennemføres og indarbejdes i de daglige rutiner (6).

Den systematiske journalgennemgang tager udelukkende udgangspunkt i det, der er dokumenteret i journalen. Det kunne derfor være interessant at kigge nærmere på formel debriefing, hvor implicerede parter mødes og gennemgår forløbet op til hjertestoppet, så personalet på den måde får mulighed for personlig og faglig læring. Det er dog vigtigt at være opmærksom på, at debriefing kan være svær at håndtere i den kliniske hverdag med skiftende vagter for mange personalemedlemmer (10).

Referencer

1. Operation Life. Mortalitetsanalyser – en metode til at identificere indsatsområder for patientsikkerhed. Dansk Selskab for Patientsikkerhed; marts 2008.
2. Huddleston JM et al. Learning from every death. J Patient Saf. 2014;Vol.10(1).
3. Hayward RA, Hofer TP. Estimating hospital deaths due to medical errors: Preventability is in the eye of the reviewer. JAMA 2001;286:415-20.
4. Right J, Dugdale B. Learning from death: A hospital Mortality reduction programme. Journal of the Royal Society of Medicine 2006;99(6):303-8.
5. Engel C, Rasmussen LL, Nielsen JB, Nielsen SF. Potentielt forebyggelige dødsfald på et mellemstort sygehus. Ugeskr Læger 2007;169(33):2630. 
6. Patientombuddet. Tema: Observation af patienter på sygehuse. Patientombuddet; 2014.
7. Sestoft B et al. Tidlig opsporing af akut opstået kritisk sygdom hos indlagte patienter over 16 år. Center for Kliniske retningslinjer; 2015.
8. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling uden for sygehuse. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. 17/01/2014.
9. Stelfox HT, Bates DW et al. Safety of patients isolated for infection control. JAMA 2003;290:1899-1905.
10. Dyregrov A. Psykologisk debriefing. Gruppeprocesser efter traumatiske hændelser. København: Psykologisk forlag; 2002.