Børn og unge i dobbeltsorg kræver særlig støtte

Denne artikel præsenterer et integrativt systematisk litteraturreview (1) af forskning i børn og unge, som har oplevet dobbeltsorg (2). I artiklen bruger vi udtrykket "dobbeltsorg" om det dobbelte tab, der opleves som følge af forældres skilsmisse i kombination med en forælders efterfølgende død eller udvikling af en kritisk sygdom, hvor døden er forestående eller forventet. Børn og unge i denne situation oplever tab på tab.

Høje skilsmisserater, som i de fleste europæiske lande er på mere end 40 pct. (3), er en indikation af, at mange børn og unge oplever dobbeltsorg. Ifølge registerdata fra Danmarks Statistik januar 2015 havde i alt 12.707 børn under 18 år mistet én eller begge forældre. Ud af de børn, som boede med en forælder fra fødslen, havde 3.691 forinden oplevet en forældreskilsmisse.

Dermed har 36,9 pct. af alle de børn, der har mistet en forælder, også oplevet en forældreskilsmisse tidligere i livet (4). Disse tal svarer godt til estimater fra USA, som indikerer, at omkring 50 pct. af de børn, der har oplevet en forælders død, tidligere i livet har oplevet forældres skilsmisse (5,6). En væsentlig andel af de børn og unge, som oplever, at en forælder dør eller bliver kritisk syg, kan således tidligere have oplevet forældres skilsmisse.

På grund af de udfordringer, børn og unge udsættes for som følge af deres dobbelte sorg, kan de have forhøjet risiko for at udvikle mentale sundhedsproblemer (7,8). Der har været forsket i følgerne for børn og unge, som har oplevet ét af de nævnte tab (8-11), men der er kun forsket meget lidt i, hvordan børn og unge oplever dobbeltsorg, og hvilken form for psykosocial støtte eller interventioner de kan have behov for.

En række undersøgelser fra forskellige lande viser, at børn fra skilsmissefamilier har lavere trivsel og selvværd og lavere uddannelsesniveauer og højere frafaldsprocenter fra skoler i sammenligning med børn, som vokser op med begge deres forældre (9,10).

De ryger også mere, begynder at drikke alkohol i en tidligere alder, har højere kriminalitetsrater, har tidligere seksuel debut, bliver tidligere mødre og har højere risiko for skilsmisse (10,12).

Negative følger af forældreskilsmisse for børnenes psykosociale udvikling ses uafhængigt af, hvor lang tid der er gået siden skilsmissen (13), og kan vare ved ind i voksenlivet (14,15). I nogle undersøgelser er der observeret langtidseffekter, hvor følgerne først har vist sig efter flere år (16).

Derudover indikerer forskning i børn af forældre med cancer, at dårlig prognose og fremskreden sygdom er forbundet med dårligere tilpasning for børn (7,17). Barnets præmorbide psykiske tilstand og graden af forberedthed på døden kan mildne eventuelle psykiske problemer, der opstår efter døden, såsom kompliceret sorg, angst og depression (11). Undersøgelser viser generelt, at børn og unge, som har oplevet dobbeltsorg, har dårligere livskvalitet og specifikt højere prævalens af depression (11,18) i sammenligning med unge mennesker, der ikke har oplevet dobbeltsorg (7).

Nogle få undersøgelser, der har sammenlignet børn eller unge, som har oplevet enten forældreskilsmisse eller en forælders død, viser blandede resultater.

I nogle undersøgelser er der ikke fundet signifikante forskelle mellem følgevirkninger relateret til henholdsvis skilsmisse og en forælders død (19,20), mens andre undersøgelser indikerer, at der er flere negative følgevirkninger efter forældres skilsmisse end efter en forælders død (18,21), og endelig er der undersøgelser, som indikerer, at tabet af en forælder har de værste følger (22).

Formål og forskningsspørgsmål

Formålet med dette review var at identificere og beskrive forskning om børn og unge, som har oplevet dobbeltsorg. Dette for at gøre det muligt for sygeplejersker og andre sundhedspersoner at forstå og støtte disse børn og unge og intervenere så effektivt som muligt over for dem.

Ved litteraturreviewet blev der søgt efter svar på følgende spørgsmål: Hvordan kommer børn eller unges oplevelser af dobbeltsorg og konsekvenser deraf til udtryk, når de står over for de udfordringer, der skyldes dobbelttab på grund af forældres skilsmisse og forælders efterfølgende død eller kritiske sygdom med forventet dødelig udgang?

Det systematiske, integrative litteraturreview undersøgte peer-reviewed forskning. Vi var inspireret af Whittemore og Knafls strategi for udførelse af et integrativt litteraturreview, evaluering og analyse af data og kvalificering af syntesen af resultaterne (1). Reviewet blev udført ved anvendelse af matrixmetoden, som indebærer anvendelse af en struktureret tilgang og proces (23).

Søgning i tre databaser

Der blev foretaget søgninger i de internationale databaser PubMed, CINAHL og PsycINFO. Søgestrategien blev udviklet ved hjælp af grundlæggende søgninger på MeSH-termer og overskrifter og nøgleord i kombination med brug af tesaurus.

Afslutningsvis blev kun kilder med de engelske termer for sorg (tab eller sorg eller sørgen) OG (barn eller ung) OG (neoplasmer eller cancer eller (kritisk sygdom) eller død eller (forælders død)) og (skilsmisse eller forældres skilsmisse) inkluderet i undersøgelsen. Termerne til den endelige søgning blev tilpasset til hver database.

Tabel 1 viser søgetermerne fra PubMed med de engelske søgetermer. Ved søgning i CINAHL og PsycINFO blev termerne tilpasset termerne i disse databaser. Flowchartet i figur 1 viser, hvordan data blev fundet og udvalgt. Dette sikrede gennemsigtighed i gennemgangsproceduren, overensstemmelse med det angivne formål og reproducerbarhed af forskningsresultater (1).

Kriterier for inklusion

Følgende inklusionskriterier for data blev valgt: Empiriske undersøgelser med anvendelse og systematisk beskrivelse af deres kvalitative og/eller kvantitative forskningsmetode samt forskning offentliggjort 1989-2014. 1989 blev valgt, fordi der kun blev fundet meget få data om emnet fra før dette år, og fordi Tosporsmodellen (the dual process model) i henhold til Stroebe og Shut (2) og Amatos første metaanalyse af skilsmisse, som begge er væsentlige bidrag til forskningen i dobbeltsorg, blev offentliggjort efter 1989.

Desuden blev inkluderet peer-reviewed forskning og med resumé samt artikler på følgende sprog: engelsk, tysk, svensk, norsk eller dansk. Endelig blev undersøgelser med et dobbeltperspektiv, der omfatter børn og unge, som både har oplevet skilsmisse og kritisk sygdom eller død, inkluderet.

Kriterier for eksklusion

Følgende eksklusionskriterier for data blev valgt: Forskning, der kun dækker ligheder mellem skilsmisse og kritisk sygdom eller død samt forælders død i forbindelse med en katastrofe. Desuden blev oversigter, ledere, kommentarer, teoretiske manuskripter samt forskning, som ikke er peer-reviewed, ekskluderet.

Indsnævring af materiale

Analyseprocessen er beskrevet af Whittemore og Knafl (1), (se figur 1). Først blev der læst titler og resuméer og foretaget indledende udvælgelser. Artikler og afhandlinger blev inkluderet, hvis de vedrørte skilsmisse og kritisk sygdom eller død. Derpå blev artikler og afhandlinger læst i deres helhed, og den næste udvælgelse og indsnævring af materialet blev foretaget.

Det inkluderede materiale blev omhyggeligt opsummeret. Dataoversigt er vist i matrix over litteraturreviewet, se tabel 2 side xx (1,23). Den inkluderede forskning beskriver, hvordan børn og unges dobbeltsorg kommer til udtryk, når de har oplevet forældres skilsmisse samt forælders kritiske sygdom med risiko for død eller forælders død.

Databearbejdningen omfattede optælling af data samt identificering af temaer og datasammenligninger. I forbindelse med diskussionen af data og udarbejdelse af konklusionen omfattede datasammenligningen også, som beskrevet af Whittemore og Knafl og med inspiration fra Miles og Huberman: Opsummering af dele til helheder, identificering af variabler og intervenerende faktorer samt opbygning af den logiske kæde af evidens (1,24). Dette blev gjort ved diskussion af temaer og underkategorier.

Der blev foretaget synteser af forskningen, efter at det endelige datamateriale var blevet kvalificeret ud fra datasammenligninger og kvalitetskriterier. Når data var konceptualiseret til et højere abstraktionsniveau, blev de primære kilder gennemgået for at verificere syntesen (1).

Høj eller lav vurdering

Hver enkelt artikel i det endelige udvalg af datamateriale blev vurderet med hensyn til metodologiske videnskabelige standarder og relevans for den aktuelle forskning og placeret i enten en høj eller lav kategori som beskrevet af Whittemore og Knafl (1).

Med hensyn til relevans blev artikler med klare forskningsresultater vedrørende dobbeltsorg tildelt vurderingen "høj", mens vurderingen var "lav", hvis resultaterne var mindre relevante eller omfattede andre variabler, der kunne sløre billedet eller ikke var relevante for undersøgelsen, såsom skadelige barndomsoplevelser som f.eks. misbrug. Ved metodologisk/teoretisk vurdering blev den videnskabelige standard for både kvalitativ og kvantitativ forskning fulgt. Ingen af artiklerne blev ekskluderet i denne proces (1,23).

Som vist i flowchartet i figur 1 blev der i alt fundet 289 artikler under litteraturgennemgangen. Efter elimineringsprocessen var der 176 tilbage. Resuméer og forskning blev læst, og undersøgelser, der opfyldte vores kriterier, blev inkluderet. Referencelisterne i den inkluderede forskning blev tjekket for eventuelle andre relevante undersøgelser, hvilket resulterede i inklusion af endnu en undersøgelse, som er udført af Bugge, Helseth og Darbyshire (25,26).

Afslutningsvis blev elleve undersøgelser, som er offentliggjort fra 1995 til og med 2009 og er udført i USA (n = 7), Storbritannien (n = 1), Australien (n = 1) og Norge (n = 2), inkluderet i det aktuelle integrative review. I seks af undersøgelserne blev der anvendt en kvalitativ metode, mens de øvrige fem undersøgelser var baseret på kvantitative metoder.

Syv undersøgelser blev tildelt vurderingen "høj" og fire vurderingen "lav" med hensyn til metodologi/teoretisk grundighed, mens fire undersøgelser blev tildelt vurderingen "høj" og syv vurderingen "lav" med hensyn til relevans (1).

Fire studier i reviewet blev som angivet i tabel 2 scoret som yderst relevante for denne undersøgelse (6,30,33,34).

Werner-Lin et al. fandt, at når børn af skilte forældre har en kritisk syg forælder, som har forældremyndigheden, oplever de ensomhed og depression, og de bekymrer sig om, hvem der skal tage sig af dem, når deres forældre dør. Når den forælder, som har forældremyndigheden, dør, oplever børnene mange tab, såsom tab af livsstil, hjem, pårørende og venner.

Tabet af hjemmet symboliserer tab af tilknytning til den afdøde forælder, og flytningen til et nyt hjem og en ny forælder eller anden voksen med forældremyndighed gør et efterladt barn stresset (6). Barnet kan give den forælder, der tidligere var uden forældremyndighed, skylden for dødsfaldet og den forudgående skilsmisse, og det kan få betydning for den fremtidige relation mellem dem.

De fandt også, at en terapeutisk relation kan hjælpe barnet i årene efter, at den forælder, som har haft forældremyndigheden, er død og i overgangsfasen (6). Walls (1995b) beskrev forskellige måder, hvorpå dobbeltsorg kom til udtryk hos unge, der havde oplevet dødsfald af en forælder uden forældremyndighed.

Her var en forbindelse mellem reaktioner og følelser og omfanget af støtte fra forældrene til at komme sig over dobbeltsorgen, hvordan barnet havde oplevet skilsmissen, og endelig i hvor stort et omfang de havde oplevet, at sorgen blev frarøvet dem.

De, hvis sorg er frarøvet dem, får i almindelighed ingen støtte, og de nægtes ofte retten til at sørge åbent og nægtes endda at deltage i begravelsen. Dette kan føre til vrede, manglende forståelse og sommetider selvbebrejdelser (34). Gordon et al. viste, at problemer og konflikter mellem en kritisk syg og døende forælder, som har forældremyndigheden, og forælderen uden forældremyndighed kan have stor indflydelse på de beslutninger, der træffes om barnets fremtid.

Tværfaglig støtte fra sygeplejersker og andre fagfolk er en nødvendighed for at få truffet gode, rationelle juridiske beslutninger om barnet. Det er også vigtigt, at den forælder, som har forældremyndigheden, stadig er i stand til at blive inddraget i denne proces. Gordon et al. viste også, at børn ønsker at have en relation til forælderen uden forældremyndighed, selv om denne kan have været fraværende (30).

Walls (1995a) fandt, at når sorg skyldes tabet af en far uden forældremyndighed i modsætning til en far i en intakt familie, forventes der mindre omfang af sorgreaktioner, færre symptomer på sorg, mindre støtte og færre sympatitilkendegivelser fra personerne omkring barnet. Tabet af en far uden forældremyndighed vil derfor sandsynligvis føre til frarøvet sorg. Denne tendens kan imidlertid modvirkes af en støttende mor (33).

Syv undersøgelser havde lavere relevans, enten fordi deres formål ikke kun vedrørte børns dobbeltsorg, eller fordi de primært fokuserede på familiestøtteprogrammer. Ikke desto mindre var der i alle undersøgelserne resultater, der havde en vis relevans for emnet dobbeltsorg.

I fire af undersøgelserne blev der påvist betydelige følger for den mentale sundhed, f.eks. svære tilfælde af stemningsforstyrrelser (32), psykoser (27), aktuelle eller livslange depressioner (28) og PTSD (29). Davey viste, at unge i skilsmissefamilier med en kritisk syg forælder prøver at beskytte deres forældre ved ikke at dele deres følelser med dem. De føler sig overvældet af tristhed og frygt, og det er forældrene ofte uvidende om (31).

Grossman fremhævede, at familiestøtteprogrammer, støttende og omsorgsfulde mødre og ingen udsættelse for psykisk syge forældre kan hjælpe børn med at håndtere deres dobbeltsorg og reducere risikoen for udvikling af psykiske problemer (29). Andre undersøgelser som f.eks. Bugge (2009) bekræftede, at når én af forældrene i skilsmissefamilier er kritisk syg, mindskes forældrenes konflikter, når de deltager i familiestøtteprogrammer.

De bekræftede også, at fagfolk kan fungere som mæglere mellem ekspartnerne og mellem den kritisk syge forælder og barnet (26). Børn har behov for at være i dialog med andre familiemedlemmer, men Bugge (2008) viste, at børnene også har behov for støtte uden forældres tilstedeværelse og uden at skulle tænke over familiemedlemmers reaktioner (25).

Analysen og datareduktionen fra reviewet afdækkede et antal temaer og underkategorier på tværs af de inkluderede undersøgelser, som er vist i tabel 3.

Kompleksitet i oplevelsen af dobbeltsorg

Børn og unge med skilte forældre beskriver en række udfordringer i forbindelse med deres dobbeltsorg (25). Forældres skilsmisse efterfulgt af kritisk sygdom/død repræsenterer tab på tab (2,27,35,36). Børn og unge står over for den udfordring at skulle håndtere dobbeltsorg, der indebærer at være i stand til at skifte mellem at være orienteret mod tabet og at se fremad (2,35).

Kim et al. fandt i et litteraturreview om behov relateret til sorg, at der mellem uforløst smerte og angst før død hos patient og familie ses en sammenhæng til flere former for psykisk og fysisk morbiditet efter døden hos de overlevende (11). Personens alder, køn, tidligere tab og tab efter livsforandrende begivenheder samt den hjælp, familien modtager, har betydning (11,25).

Med hensyn til alderens betydning prøver unge i skilsmissefamilier at beskytte deres forældre ved ikke at dele deres følelser åbent med dem. De ældste unge i familien bliver typisk omsorgspersoner og hjælper deres forældre eller søskende med praktiske forhold, og forældrene er ofte uvidende om det stress og de overvældende følelser af tristhed og frygt, deres unge børn kan opleve (31).

Børn kan være optaget af tanker om, hvem der skal tage sig af dem, og kan i lighed med unge også opleve ensomhed og depression (32). De har også svært ved at forstå deres egne følelser og reaktioner og se forbindelsen mellem disse og forælderens sygdom og død. Tanker om døden er udbredt blandt både yngre og ældre børn (25). Drenge kan have tendens til at trække sig ind i sig selv, når de er bekymrede og ængstelige, ved at gøre brug af aflednings- eller undvigelsesmanøvrer, endvidere kan de have begrænset adgang til deres følelser (5,31).

Piger taler derimod typisk mere åbent om deres bekymringer eller frygt (31). Piger, som har mistet en far uden forældremyndighed og har en støttende mor, har de sædvanlige sorgreaktioner, som f.eks. chok, følelsesløshed, desillusionerethed, intens sørgen og en tilpasningsperiode. Når børn eller unge mangler støtte, opstår der typisk en oplevelse af frarøvet sorg (5).

Meget få af disse børn deltager i begravelsen. Men personerne omkring dem forventer alligevel, at de sørger (5). Når børn og unge, som har oplevet dobbeltsorg, flytter til et nyt hjem, efter at en forælder, som havde forældremyndigheden, er død, skal de tilpasse sig til en ny familiekultur- og dynamik og et nyt lokalsamfund.

Ud over at have mistet en forælder, som havde forældremyndigheden, mister de også deres hjem. Dette tab kan symbolisere tilknytningen til den afdøde forælder og andre pårørende og måske også til barnets tidligere livsstil (6,32). Hvis den forælder, som har overtaget forældremyndigheden, eller en eventuel stedforælder ikke sørger, kan barnet opleve manglende anerkendelse eller forståelse for sine følelser, hvilket kan forårsage frarøvet sorg (6,33).

Udfordringer relateret til tab af forælder

Når forældre er skilt, og enten den forælder, som har forældremyndigheden, eller den anden forælder udvikler en kritisk sygdom med forventet dødelig udgang eller dør, kan børn og unge have forøget risiko for at udvikle psykosociale problemer, og de kan sommetider også opleve konflikter mellem forældrene om forældremyndighed eller om, hvor børnene skal bo fremover (25).

Udfordringerne er imidlertid forskellige, alt efter om det er den forælder, som har forældremyndigheden, eller den anden forælder, der måske kan dø eller er død (6).

Når den forælder, som har forældremyndigheden, dør, kan barnet allerede være bange for at knytte sig til andre på grund af skilsmissen og kan være sårbar i relationer (32). Hvis en kritisk syg forælder, som har forældremyndigheden, undlader at tage hånd om, hvor børnene eventuelt vil kunne bo fremover, kan det gøre efterfølgende forandringer sværere for børnene (6).

Dette kan være særligt udfordrende, hvis forælderen uden forældremyndighed har været uengageret eller fraværende, og den kritisk syge forælder, som har forældremyndigheden, modsætter sig at overdrage denne til den overlevende forælder. Hvis han eller hun insisterer på at overtage forældremyndigheden, når den anden forælder dør, kan der opstå en konflikt om forældremyndigheden mellem forældrene, som måske ikke ville være opstået, hvis en nært forestående død ikke havde været sandsynlig eller uundgåelig hos forælderen med forældremyndigheden.

Børn og unge, som oplever deres forældre blive skilt og efterfølgende oplever, at den forælder, som har forældremyndigheden, dør, kan være bekymrede over at skulle flytte ind hos forælderen uden forældremyndighed. Hvis barnet ikke har kendt denne forælder, kan det, at forælderen med forældremyndigheden dør, også føre til søgning efter den biologiske forælder (6,30).

Sommetider kan børn og unge give forælderen uden forældremyndighed skylden for skilsmissen og den anden forælders død. Hvis forælderen uden forældremyndighed overtager forældremyndigheden, vil han eller hun måske ydermere ikke være lige så fortvivlet som barnet eller den unge over deres ekspartners død og kan måske ikke helt forstå, hvor smertelig sorgen er for barnet eller den unge (6).

Når en forælder uden forældremyndighed dør, er der andre udfordringer i forbindelse med dødsfaldet, end når den afdøde havde forældremyndigheden. Manglende forståelse ser ud til at være en mere almindelig reaktion, når den afdøde ikke havde forældremyndigheden.

Dette kan forårsage en frarøvet sorgreaktion, hvor det er svært at forstå betydningen af tabet for barnet eller den unge, som overlades til sig selv og sine egne tanker. Vreden vil så afvige fra den ved normale sorgreaktioner og vise sig som vrede mod manglende forståelse (33,34). Den overlevende forælder, som har forældremyndigheden, har en vigtig rolle, navnlig med hensyn til at hjælpe barnet eller den unge med at håndtere dobbeltsorgen på en måde, som kan fremme den mentale sundhed (33,34).

Øget risiko for problemer med den mentale sundhed

Oplevelsen af dobbeltsorg kan have stor indvirkning på børns og unges mentale sundhed. Hvis dobbeltsorg indtræffer før 16-års alderen, er risikoen for udvikling af psykose mere end fordoblet (27). Indtræffer det før 15-årsalderen, har kvinder tre til fire gange højere risiko for aktuel eller livslang depression end personer, som kun har oplevet ét af de nævnte tab (28).

Der er også en signikant forbindelse mellem PTSD og dobbelt sorg, især hvis dødsårsagen er faderens selvmord (29). Lu et al. fandt, at skadelige barndomsoplevelser, såsom skilsmisse og en forælders død disponerer for svære psykiske lidelser i voksenlivet (32). Børn og unge, som har oplevet dobbeltsorg, har ofte psykiske problemer såsom stress, ensomhed, angst og depression, og der er risiko for usund udvikling hos dem, hvis de ikke får psykosocial støtte (28,36).

Støtte og interventioner er afgørende

Når børn og unge, som har oplevet dobbeltsorg, ikke får den nødvendige støtte, har de særlig stor risiko for at udvikle psykiske problemer. Deltagelse i støttegrupper samt hjælp fra et tværfagligt team eller en terapeut kan kompensere for eventuel mangel på forældrestøtte og -anerkendelse af dobbeltsorgen (25,30,33).

De overlevende forældre kan også have behov for støtte til at gøre det lettere for børnene at håndtere deres tab. Ved at få en forståelse for deres børns reaktioner såsom vrede og afvisning kan forældrene blive bedre til at håndtere disse reaktioner og derved forbedre deres relation til barnet eller den unge (26).

Fagfolk kan desuden fungere som mæglere mellem ekspartnere og mellem dem og barnet (6,26). Hvis der er stillet en diagnose, som kan være dødelig, er perioden mellem diagnose og den forestående død en god lejlighed til intervention, hvor de sundhedsprofessionelle kan hjælpe familien med at få talt om og forberede sig på de store forandringer, der kan være på vej (6).

Dette kan omfatte at tilskynde barnet og den unge til at udnytte deres kompetencer og modtage hjælp for at kunne bevare positive minder om den kritisk syge forælder, da dette kan forebygge kompliceret sorg (6,31). Der skal i støtteprogrammer tages højde for de særlige forhold, der gør sig gældende for børn og unge med separerede eller skilte forældre, når støtten tilrettelægges (25).

Sygeplejersker gør opmærksom på, at hospitaler bør tilbyde familiegruppesessioner til patienter, som er involveret i en forældremyndighedssag, og være i stand til at yde hjælp til eventuel vanskelig beslutningstagning med relation til forældremyndighed (30). De unge mennesker har brug for at vide, at der vil blive taget hånd om dem, og de har behov for støtte fra alle de involverede voksne, som holder af dem (11,30,37).

Enlige mødre får ofte hjælp fra støttegrupper, andre patienter eller venner, mens enlige fædre er mere utilbøjelige til at modtage hjælp eller måske har færre fortrolige, som de kan få støtte fra (26,31). De fleste unge taler med deres venner, men nogle af dem ønsker ikke at indblande skolen, enten fordi de er bange for at blive drillet, eller fordi de ikke vil have opmærksomhed.

For de fleste børn og unge er skolen imidlertid et aktiv (31). Litteraturreviewet indikerer klart, at sygeplejersker og andre fagfolk, som arbejder med kritisk syge patienter og deres pårørende, har brug for indsigt og viden om problemer i forbindelse med dobbeltsorg, fordi deres støtte kan have afgørende betydning for børnene og de unge og deres familier (11,25,31).

Metodologiske problemstillinger og begrænsninger

Selv om datasøgningen blev gennemført i overensstemmelse med videnskabelige procedurer, som sikrer reproducerbarhed og gennemsigtighed, er der nogle begrænsninger, der skal tages højde for (1,38,39). Kun nogle få af artiklerne fokuserede specifikt på sygepleje, selv om det meste af forskningen behandlede forskellige sundhedsproblemer.

Derfor udtrykker litteraturreviewet ikke i høj grad eksplicit viden til sygeplejepraksis. Integrationen af kvalitativ og kvantitativ forskning kan endvidere byde på udfordringer, eftersom disse forskningsmetoder er baseret på epistemologiske og videnskabsteoretiske positioner, som afviger en del fra hinanden (39).

Mere specifikt kan der naturligvis sættes spørgsmålstegn ved placeringen af meget forskellige undersøgelser i kategorier med høj og lav kvalitet og relevans, især fordi kategoriseringen ikke var baseret på objektive kriterier, men på en generel vurdering i forbindelse med den aktuelle undersøgelse.

Alle forfatterne deltog imidlertid i kategoriseringen, og der blev opnået konsensus for alle artikler. Analyserne blev i øvrigt udført i overensstemmelse med principper for systematisk integrativ gennemgang, som beskrevet af Whittemore og Knafl (1).

Kun få undersøgelser behandler dobbeltsorg

Selv om en væsentlig andel af de børn og unge, der oplever en forælders død eller kritiske sygdom med forestående død, forinden også har oplevet en forældreskilsmisse, er dobbeltsorg kun behandlet i nogle få undersøgelser. Den aktuelle gennemgang indikerer, at disse børn og unge kan være en sårbar gruppe, og at vi har brug for mere information om dem.

Vi mener især, at der er brug for mere information om, hvad der kendetegner disse børn og unge, og i hvilken grad de kan have brug for mere støtte eller andre former for støtte end andre børn og unge, der har oplevet tab. Hvis der identificeres særlige behov, bør støtteforanstaltninger målrettet mod disse børn og unge udvikles og evalueres. Sådanne foranstaltninger kan både have relation til sygeplejepraksis og til tværfaglig praksis.

Det begrænsede antal undersøgelser af dobbeltsorg skyldes måske, at forskning i sorg og tab og skilsmisseforskning traditionelt har været to separate forskningsområder med begrænset informationsudveksling. Dette er bemærkelsesværdigt, eftersom begge forskningsområder har fokus på meget store tab inden for familier. Der ser ud til at være en tilsvarende adskillelse med hensyn til støtteforanstaltninger rettet mod personer, der har oplevet en af de to former for tab.

Derfor kan fremtidig forskning i dobbeltsorg såvel som udvikling af støtteforanstaltninger rettet mod børn og unge, som har oplevet dobbeltsorg, indebære mere samarbejde mellem eksperter i henholdsvis sorg og skilsmisse. På denne måde vil forskningen og den kliniske praksis vedrørende dobbeltsorg kunne bidrage til at nedbryde de uheldige barrierer mellem områderne sorg og skilsmisse og således kunne udgøre en betydningsfuld bro mellem disse områder.

Referencer

1. Whittemore R, Knafl K. The integrative review: Updated methodology. J Adv Nurs. 2005;52(5):546-53.
2. Stroebe M, Schut H. The dual process model of coping with bereavement: Rationale and description. Death Stud. 1999;23(3):197-224.
3. European Commission E. Divorces by country of birth of wife and husband (partner).
4. Frølander A. Danmarks statistik – statistics Denmark. 2015.
5. Walls MJ. Disenfranchised grief: The death of a noncustodial parent. [Doctor of Psychology]. Indiana University of Pennsylvania; 1995.
6. Werner-Lin A, Biank N, Rubenstein B. There’s no place like home: Preparing children for geographical and relational attachment disruptions following parental death to cancer. Clinical Social Work Journal. 2010;38(1):132-43.
7. Krattenmacher T, Kühne F, Ernst J, Bergelt C, Romer G, Möller B. Parental cancer: Factors associated with children's psychosocial adjustment – a systematic review. J Psychosom Res. 2012;72(5):344-56.
8. WHO. The world health report, mental health: New understanding, new hope. 2001.
9. Amato PR, Anthony CJ. Estimating the effects of parental divorce and death with fixed effects models. Journal of Marriage and Family. 2014;76(2):370-86.
10. Amato PR. Children of divorce in the 1990s: An update of the amato and keith (1991) meta-analysis. Journal of Family Psychology. 2001;15(3):355-70.
11. Kim Y, Lucette A, Loscalzo M. Bereavement needs of adults, children, and families after cancer. Cancer J. 2013;19(5):444-57.
12. Amato PR, Keith B. Parental divorce and the well-being of children: A meta-analysis. Psychol Bull. 1991;110(1):26-46.
13. Amato PR, Keith B. Parental divorce and adult well-being: A meta-analysis. Journal of Marriage and the Family. 1991;53(1):43-58.
14. Størksen I, Røysamb E, Holmen TL, Tambs K. Adolescent adjustment and well-being: Effects of parental divorce and distress. Scand J Psychol. 2006;47(1):75-84.
15. Størksen I, Røysamb E, Moum T, Tambs K. Adolescents with a childhood experience of parental divorce: A longitudinal study of mental health and adjustment. J Adolesc. 2005;28(6):725-39.
16. Wallerstein JS. Children after divorce: Wounds that don't heal. Perspect Psychiatr Care. 1987;24(3-4):107-13.
17. Ottosen M, Andersen D, Nielsen L, Lausten M, Stage S. Børn og unge i Danmark: Velfærd og trivsel. 2010.
18. Rodgers B, Power C, Hope S. Parental divorce and adult psychological distress: Evidence from a national cohort: A research note. Child Psychology & Psychiatry & Allied Disciplines. 1997;38(7):867-72.
19. Amato P. Long-term implications of parental divorce for adult self-concept. 1988;9 (Journal of family issues):201-13.
20. McLanahan S, Sandefur G. Growing up with a single parent. What hurts, what helps. 1994.
21. McLeod JD. Childhood parental loss and adult depression. 1991; Journal of Health and Social Behavior, 32:205-20.
22. Mack KY. Childhood family disruptions and adult well-being: The differential effects of divorce and parental death. Death Stud. 2001;25(5):419-43 25p.
23. Garrard J. Health sciences literature review made easy: The matrix method. 4th ed. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning; 2014:xii, 217 s., illustreret.
24. Miles M, Huberman A, eds. Qualitative data analysis: An expanded sourcebook. 2nd ed. Thousand Oaks, Calif., London: Sage; 1994.
25. Bugge KE, Helseth S, Darbyshire P. Children's experiences of participation in a family support program when their parent has incurable cancer. Cancer Nurs. 2008;31(6):426-34.
26. Bugge KE, Helseth S, Darbyshire P. Parents' experiences of a family support program when a parent has incurable cancer. J Clin Nurs. 2009;18(24):3480-8.
27. Morgan C, Kirkbride J, Leff J, et al. Parental separation, loss and psychosis in different ethnic groups: A case-control study. Psychol Med. 2007;37(4):495-503.
28. Oakley Browne MA, Joyce PR, Wells JE, Bushnell JA, Hornblow AR. Disruptions in childhood parental care as risk factors for major depression in adult women. Aust N Z J Psychiatry. 1995;29(3):437-48.
29.  Grossman JA, Clark DC, Gross D, Halstead L, Pennington J. Child bereavement after paternal suicide. J Child Adolesc Psychiatr Nurs. 1995;8(2):5-17.
30. Gordon RB, Duttera MJ, Lee C, Cincotta N, Haltom CS. Multidisciplinary rounds. A breast cancer patient involved in a child custody suit. Cancer Pract. 1999;7(2):55-8.
31. Davey MP, Askew J, Godette K. Parent and adolescent responses to non-terminal parental cancer: A retrospective multiple-case pilot study. FAM SYST HEALTH. 2003;21(3):245-58.
32. Lu W, Mueser KT, Rosenberg SD, Jankowski MK. Correlates of adverse childhood experiences among adults with severe mood disorders. Psychiatr Serv. 2008;59(9):1018-26.
33. Walls MJ. Disenfranchised grief: The death of a noncustodial parent. [Doctor of Psychology]. Indiana University of Pennsylvania; 1995a.
34. Walls MJ. Disenfranchised grief: The death of a noncustodial parent. [Doctor of Psychology]. Indiana University of Pennsylvania; 1995b.
35. Stroebe M, Schut H. The dual process model of coping with bereavement: A decade on. Omega: Journal of Death & Dying. 2010;61(4):273-89.
36. Rosenberg SD, Lu W, Mueser KT, Jankowski MK, Cournos F. Correlates of adverse childhood events among adults with schizophrenia spectrum disorders. Psychiatric Services. 2007;58(2):245-53.
37. Buchwald D, Delmar C, Schantz-Laursen B. How children handle life when their mother or father is seriously ill and dying. Scand J Caring Sci. 2012;26(2):228-35.
38. Hayden JA, Côté P, Bombardier C. Evaluation of the quality of prognosis studies in systematic reviews. Ann Intern Med. 2006;144(6):427-W78.
39. Greenhalgh T. Papers that summarize other papers (systematic rewievs and meta-analyses). 1997;315:672-5.