Gangtest forudsiger behov for sygepleje

”Vi ved jo godt, at det er svært for de ældre patienter at følge forløbsprogrammet efter en hjerteoperation … Så den præoperative information, vi giver til patienterne om, hvad de kan forvente under deres indlæggelse, den passer ikke helt til de lidt skrøbelige ældre patienter … Altså – vi ved jo godt, det bliver et længere og sværere forløb for dem …” (sagt af sygeplejerske).

På Hjertekirurgisk Afdeling på Rigshospitalet har vi gennem det sidste år screenet alle patienter over 70 år for frailty ved hjælp af en simpel 5 meter gangtest. Frailty er et anerkendt geriatrisk syndrom, der reflekterer patientens biologiske alder. Det definerer ældre, som mangler generel fysisk styrke, og som er sårbare overfor fysiske stressorer som f.eks. operation eller sygdom som følge af hormonelle og endokrine forstyrrelser. Det kan resultere i negativ katabolisme med tab af muskelmasse og nedsatte fysiologiske ressourcer, der kan udløse en ond cirkel, hvor fysisk inaktivitet og nedsat ernæringsindtag kan medføre yderligere tilbagegang (1,2,3).

Årsagen til, at vi gik i gang med screeningen, var, at andelen af patienter over 70 år er steget markant de seneste 15 år. I 2014 var andelen af patienter over 70 år på 46 pct., og der blev opereret 130 patienter, som var over 80 år gamle. Dette tal forventes at stige de kommende år (4). Som sygeplejerskens udsagn viser, så er erfaringen fra klinikken, at de ældre patienter, som præoperativt har et nedsat fysisk funktionsniveau, også ofte har en øget forekomst af sygeplejefaglige problematikker i det postoperative forløb. De kan derfor have svært ved at følge afdelingens vanlige postoperative forløbsprogram. De kan f.eks. have problemer med immobilisering, ernæring, nyreinsufficiens eller øget tendens til at blive konfuse eller delirøse postoperativt.

Sårbarhed kan måles

I Danmark risikovurderes hjertekirurgiske patienter præoperativt ud fra Euroscoren, som benyttes til at beregne mortalitetsrisici forud for operationen. Studier peger dog på, at scoren er mangelfuld i forhold til at vurdere risikoen for postoperative komplikationer hos ældre patienter, idet mortalitetsrisikoen overvurderes, og risikoen for alvorlig morbiditet ved et hjertekirurgisk indgreb ikke inddrages (4). Kardiovaskulær sygdom menes at være en vigtig årsag til, at et individ udvikler frailty, da der biologisk er en tæt sammenhæng mellem de fysiologiske mekanismer, der medfører såvel iskæmisk hjerte-kar-sygdom som frailty (2).

Følgende fem målbare punkter menes at have betydning for at identificere frailty: udmattelse, nedsat fysisk aktivitet, svag muskelstyrke, langsom ganghastighed og vægttab. Vurdering af fysiske præstationer som f.eks. ganghastighed og gribestyrke er objektive måleredskaber, som indfanger den enkeltes sårbarhed overfor stressorer (2). 

Gangtest afslører behov for sygepleje

Det anbefales, at man medtænker frailtyscoring hos ældre patienter, da den har vist sig bedst egnet som supplement til de gængse risikoscorer (5). Lægefaglige studier har vist, at 5 meter gait speed er den måling, der bedst indfanger risikoen for mortalitet og morbiditet efter hjertekirurgi (3,6). Vi fandt det derfor relevant at undersøge, om scoren også kan indfange risikoen for, at ældre patienter udvikler sygeplejefaglige problematikker i det postoperative forløb. Ved at få et mere fyldestgørende billede af, hvilke patienter der er i størst risiko, og hvilke problematikker der specifikt er tale om, kan den postoperative sygepleje målrettes til denne gruppe.

Gangtesten udføres ved, at patienten går i sit vanlige tempo på et lige uhindret gangareal, hvor der er opmålt og markeret 5 meter. Sygeplejersken tager tid, fra første gang foden sættes efter 5 meter-markeringen, til sidste gang foden sættes efter markeringen. Testen gentages tre gange med højst 30 sekunder mellem hver. Patienten klassificeres som frail, hvis det tager 18 sekunder eller mere at gå 3 x 5 m.

Sygeplejefaglige parametre blev mål

Implementering af gangtesten bygger på en undersøgelse, vi foretog i afdelingen i perioden 20. maj – 22. august 2014. Alle elektive patienter > 70 år blev gangtestet dagen inden operationen. Ud fra gait speed-scoren blev patienterne klassificeret som frail eller non-frail. Non-frail patienterne udgør kontrolgruppen. Patienterne blev ekskluderet, hvis de var kørestolsbrugere, havde dyspnø og/eller angina, som forhindrede, at testen kunne udføres forsvarligt, eller hvis de var indlagt akut eller subakut med venteforløb på hjertemedicinsk afdeling.

Begge grupper blev undersøgt ved prospektiv gennemgang af journaldata fra deres postoperative forløb på Rigshospitalet indenfor tre generelle parametre: indlæggelsesdage på intensiv, indlæggelsesdage i alt, udskrivning til hjem eller overflytning til lokalsygehus, og syv sygeplejefaglige parametre: antal dage med behov for personstøtte til mobilisering (beskrevet i dokumentationen som massiv støtte af minimum en person), for væskeskema, for kateter à demeure (KAD) og for CPAP/PEEP-behandling. Desuden registreredes forekomst af konfusion/delir (beskrevet i dokumentationen som desorienteret i tid eller sted eller hallucineret i kortere eller længere tid), behov for supplerende laksantia og opnået energibehov. 

Fire ud af 10 patienter var frail

I undersøgelsen deltog i alt 76 patienter, som i henhold til gait speed-scoren blev inddelt i to grupper:
1.    Non Frail = Samlet gait speed på 17 sek. eller derunder (kontrolgruppe), n=55
2.    Frail = Samlet gait speed på 18 sek. eller derover, n=21
Gennemsnitsalderen hos frail patienterne var 2,4 år højere end i kontrolgruppen af non-frail. Sammenligner man grupperne, var der blandt de frail lidt flere kvinder og lidt flere, der fik foretaget koronar bypassoperation kombineret med operation for hjerteklap, end hos de non-frail. 

Som det ses af figur 1, tilbragte frail patienterne mere end dobbelt så lang tid på intensiv som de non-frail. Medianværdien viser imidlertid, at halvdelen af patienterne i begge grupper var et døgn på intensiv. Ses der på det samlede antal indlæggelsesdage på RH, var indlæggelsestiden for frail patienterne næsten dobbelt så lang som for non-frail patienterne. Medianværdien var lidt højere hos de frail end hos non-frail patienterne. Frail patienterne havde behov for støtte fra mindst én person ved mobilisering ud af sengen i næsten tre gange så mange dage som de non-frail. Hvad angår behov for væskeskema, var antallet af dage næsten tre gange så højt hos de frail sammenlignet med non-frail patienterne, både når man ser på gennemsnittet og på medianværdien. Endelig kan det ses, at frail patienterne havde KAD 2-3 gange så lang tid som de non-frail, både når man ser på gennemsnit og på medianværdi.

Figur 2 viser, at næsten tre gange så mange af frail patienterne blev udskrevet til lokalsygehus i stedet for til eget hjem, sammenlignet med non-frail patienterne. Der var tendens til øget risiko for, at frail patienterne udviklede konfusion/organisk delirium sammenlignet med de non-frail. Ca. to tredjedele af patienterne blev kostregistreret på tredje dag efter operation eller de første døgn efter intensiv. Frail patienterne opnåede i gennemsnit lidt over 50 pct. af deres energibehov, mens non-frail patienterne opnåede 65,5 pct. Grupperne adskilte sig ikke statistisk signifikant fra hinanden. Hvad angår behov for laksantia og behov for CPAP/PEEP, var der ingen forskel mellem grupperne.

Større behov for interventioner

Studiet viste 2-4 gange større behov for visse sygeplejefaglige interventioner hos frail patienter sammenlignet med non-frail patienter over 70 år inden for udvalgte sygeplejefaglige parametre. Især var frail patienterne i øget risiko for at blive konfuse eller udvikle organisk delirium, de havde et lavere energiindtag og et længerevarende behov for personstøtte ved mobilisering. De blev i højere grad overflyttet til lokalsygehus fremfor at kunne udskrives til hjemmet, og de havde et forlænget behov for KAD og væskeregistrering, hvilket er et indirekte udtryk for forekomsten af nyreinsufficiens i det postoperative forløb.

Screening for frailty med 3 x 5 meter gangtest er en hurtig og nem test at anvende i hjertekirurgisk sygeplejepraksis. Den har vist sig egnet til at udpege fysisk frail patienter og til at give en prognose for, hvilke patienter der kan have en øget forekomst af sygeplejefaglige problematikker og dermed øget behov for sygeplejefaglige interventioner efter elektiv hjertekirurgi. 

Kan bruges på andre patientgrupper

Gait speed er valideret på hjertekirurgiske patienter og derfor anvendelig som screeningsredskab i hjertekirurgisk praksis. Scoren er hurtig og nem at bruge. Hvis man ønsker at screene for frailty inden for andre specialer, er det nødvendigt først at undersøge forskellige skalaers egnethed på den aktuelle patientgruppe, inden man går i gang med at screene. Der findes mange forskellige frailty-screeningsredskaber, der kombinerer forskellige parametre.  

Tilpasset forløbsprogram til frail patienter

Da studiet viste et behov for at tilpasse forløbsprogrammet til frail patienterne, har vi arbejdet med at målrette den sygeplejefaglige indsats og forebygge sygeplejefaglige komplikationer. Vi har implementeret 5 meter gait speed som frailty screening til at være en fast del af det præoperative program. De patienter, der scores frail, tilbydes et tilpasset forløbsprogram, der har særligt fokus på sufficient ernæring (herunder kostregistrering), forebyggelse af delirium/konfusion, fysisk træning og forlænget observation af væskeind- og -udgift. Screening for frailty kan også blive et værdifuldt redskab i en mere behovsorienteret tildeling af sygeplejeressourcerne, idet det bliver tydeligt, hvilke patienter der har størst behov for sygepleje. 

I resultaterne indgår både begrebet konfusion og organisk delirium. Det skyldes, at vi i forløbet har arbejdet med organisk delirium i Hjertecentret, så der nu screenes hyppigere for delirium med brug af B-Cam screeningsredskabet, og vi forsøger at tilrettelægge sygeplejen, så de udsatte patienter skærmes mest muligt. Det er derfor muligt, at en del af de patienter, der i begyndelsen af undersøgelsesperioden er beskrevet som konfuse, ville blive registreret som delirøse, hvis de var indgået senere.

Der er aktuelt iværksat et nyt studie med det formål at undersøge effekten af det tilpassede forløbsprogram. Studiet, som har et kombineret kvalitativt og kvantitativt design, vil ud over at kvalitetssikre det tilpassede forløbsprogram følge frail patienter efter udskrivelse/overflyttelse fra Rigshospitalet samt undersøge eventuelle genindlæggelser og patienternes fysiske og kognitive tilstand ét år efter hjerteoperationen. 

Referencer

1. van Kan GA, Rolland Y, Houles M et al. The Assessment of Frailty in Older Adults. Clin Geriatr Med. 2010;(26):275-86.
2. Afilalo J, Alexander KP, Mack MJ et al. Frailty assessment in the cardiovascular care of older adults. Journal of the American College of cardiology. 2014;63:(8):747-62.
3. Afilalo J, Mottillo S, Eisenberg MJ et al. Addition of frailty and disability to cardiac risk scores identifies elderly patients and high risk of mortality or major morbidity. Circulation. Cardiovascular Quality and Outcomes. Journal of the American Heart Association 2012;(5):222-28.
4. Thoraxkirurgisk klinik. Bypass-kirurgi tal og risiko – hjerteoperation på voksne. RH intranet.
5. Robinson TN, Wu DS, Pointer L et al. Simple frailty score predicts postoperative complications across surgical specialties. The American Journal of Surgery 2013;(206):544-50.
6. Afilalo J, Eisenberg MJ, Morin JF et al. Gait Speed as an Incremental Predictor of Mortality and Major Morbidity in Elderly Patients Undergoing Cardiac Surgery. Journal of the American College of Cardiology. 2010;56(20):1668-76.