Høj kvalitet i arbejdet kræver styr på data

Gastroenheden på Hvidovre Hospital var den første afdeling i verden, der implementerede principperne for accelererede operationsforløb til colonopererede patienter. Det skete efter det i adskillige randomiserede og kontrollerede studier havde vist, at det førte til færre medicinske komplikationer og hurtigere restitution af operationspatienten (1), se boks 1.

I dag arbejder stort set alle kirurgiske afdelinger i Danmark efter de accelererede principper, ligesom det i tiltagende grad ses i udlandet under navnet Fast Track eller Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) (2).

Krav om planlægning

Principperne i accelererede operationsforløb kræver en omfattende omlægning af rutiner i den kirurgiske pleje og organisering af arbejdet samt en kontinuerlig fokusering på kvalitetsdata og undervisning i den nyeste evidens inden for området for at fastholde og sikre den bedst mulige pleje og behandling (3). Her er faglig ledelse essentiel med henblik på at sikre, at de accelererede principper fastholdes i en travl hverdag, hvor der også er fokus på mange andre områder.

Accelererede operationsforløb har været implementeret i snart 20 år i Gastroenheden på Hvidovre Hospital. Alligevel viser audit behov for løbende justering og oprustning af plejen, da de evidensbaserede mål for sygeplejen kan skride i travle perioder eller i perioder med mange nye ansatte. Denne artikel beskriver, hvordan afdelingen kontinuerligt bruger både kvantitative og kvalitative data til at fastholde principperne i accelererede operationsforløb og derved sikre den bedst mulige kvalitet af sygeplejen.

Audit er en effektiv metode

Når sygeplejen til accelererede patientforløb bliver evalueret, vurderes, om organiseringen og selve operationsforløbet er tilfredsstillende, og patienternes oplevelser bliver analyseret, se boks 2.

Audit har vist sig at være en effektiv metode til kvalitetsudvikling af pleje og behandling (2). Derfor består den kvantitative metode af audit med fokus på de mål, der er opstillet for sygeplejen såsom mobiliseringsgraden og indtag af mad/drikke. Desuden vurderes omfanget af postoperative problemstillinger (smerter, kvalme, paralytisk ileus, indlæggelsestid og genindlæggelser). 

Audit udføres dels på en større gruppe patienter over en længere periode (A1), dels som et øjebliksbillede, hvor der auditeres detaljeret på de sidste 10 operationsforløb (A2). Begge audit bruges til kvalitetssikring og oplæg til debat på personalemøder, hvor sygeplejens fokusområder og kvalitet er på dagsordenen. De indsamlede data kommer hovedsageligt fra standardplejeplaner suppleret med data fra den elektroniske patientjournal.

Med henblik på at indhente kvalitative data og involvere patienterne udføres en tilfredshedsundersøgelse, hvor patienterne 30 dage efter operationen udfylder et spørgeskema om tilfredsheden med hele operationsforløbet. 

Gruppeinterview med tre patienter

Som noget nyt valgte vi også at udføre et gruppeinterview med tre patienter et par måneder efter deres operation. Ved interviewet blev der spurgt ind til, hvad der er vigtigt for patienterne i forhold til følgende fire temaer: den præoperative information, aftenen før operationen, mobilisering, ernæring og smerter postoperativt samt information ved udskrivelsen.

Temaerne var beskrevet i den skriftlige invitation til de interviewede patienter med henblik på at give dem mulighed for refleksion inden mødet. Der var også udarbejdet en semistruktureret interviewguide i forhold til temaerne. Ud over de tre patienter deltog observatører bestående af plejepersonale fra afsnittet. Intervieweren var en ekstern person. Interviewet blev optaget og skrevet ud i fuld længde, og der er efterfølgende skrevet en rapport til internt brug.

Resultater fra audit og interview

Resultaterne af den store audit A1 (N=50) kan aflæses direkte af tabel 1 og tabel 2. Resultaterne af den lille audit (A2: N=10) viste blandt andet følgende:

Postoperativ kvalme forekommer

Syv ud af de 10 patienter oplevede postoperativ kvalme og opkast i større eller mindre omfang, hvoraf de seks patienter fik antiemetika. Sammenholdes dette med kostindtaget, ses, at patienterne kunne spise ved det efterfølgende måltid, når de have fået antiemetika, se figur 1. Ingen af patienterne opfyldte plejeplanens mål vedrørende indtag af proteindrikke.

Fem ud af 10 havde brug for p.n.-analgetika

Vi undersøgte, om patienterne havde fået den ordinerede perorale analgetika og epiduralbehandling, og behovet for p.n.-analgetika blev registreret. Alle 10 patienter havde fået anlagt epiduralkateter og fik fast analgetika efter ordination. Med hensyn til p.n.-analgetika havde fem ud af de 10 patienter brug for dette, dog havde kun en ud af fem patienter brug for p.n.-analgetika mere end én gang under indlæggelsen.

Kateter fjernet efter planen

Alle 10 patienter fik anlagt kateter a demeure. Ifølge standardplejeplanen skal dette seponeres første postoperative dag. Ni ud af de 10 patienter fik fjernet kateteret efter planen. Den ene patient havde en urologisk komplikation og skulle derfor bibeholde kateteret. Ingen af patienterne havde brug for steril intermitterende kateterisation (SIK) til trods for, at de først fik seponeret epiduralkateteret et døgn senere.

Resultaterne af den kvalitative spørgeskemaundersøgelse kan ses i tabel 3.

Tre patienter i gruppeinterview

Resultaterne af det kvalitative gruppeinterview med tre patienter gav følgende resultater, fordelt på fire temaer:

Tema 1: Den præoperative information

De tre patienter fremhæver vigtigheden af sygeplejerskens ro, evne til omsorg og professionalisme: 

”Jeg synes, at det var en meget fin måde, som det blev fortalt på, hvordan forløbet var, og hvordan det hele skulle foregå. At man havde følelsen af, at hun havde tid til én, og at man betød noget for hende. At det ikke bare var et nummer, der kom ind, og så siger man bla, bla, bla. Sådan var det ikke. Hun var rolig, og hun var omsorgsfuld.”

”De var rigtigt professionelle … de koncentrerede sig om opgaven – så kommer der også ro på ved mig, når jeg kan mærke, at jeg har en person over for mig, som ved, hvad vedkommende snakker om.”
Patienterne huskede ikke i særlig høj grad den præoperative information om at spise og drikke, komme ud af sengen og at få dækket smerterne efter operationen. Tilsyneladende er det ikke særlig vigtigt for patienterne netop på det tidspunkt:

”Jeg synes på det tidspunkt, hvor man sidder derinde og skal høre om operationen, det, der forløb bagefter, det er lige, som om det ikke siver rigtigt ind. Det kom senere, og vi fik det skam at vide igen.”

Patienterne fremhæver betydningen af den personlige samtale med sygeplejersken frem for det skriftlige informationsmateriale:

”Og det vigtigste af alt det er det personlige. Det er det personlige … Absolut! Du kan få alle de papirer, du vil i verden, men at sidde over for et menneske, det er 100 pct.”

Tema 2: Aftenen før operationen

Aftenen før operationen er det værste tidspunkt for patienterne. De er bange og føler sig alene:

”Det er rart at møde et smilende ansigt, når man kommer, fordi man er så hunderæd, og man vil helst gå igen. Så det er meget, meget væsentligt, at den sygeplejerske, som nu har travlt, alligevel har tid til at sige goddag, goddag og velkommen og sådan noget. Selvom man ved, at det kun er rutine, så er man jo glad for at få et venligt og sødt smil.”

”Det er det værste tidspunkt i virkeligheden. Fordi der går ens mand, og pludselig er man alene i et helt nyt univers, man kender det ikke. Det er sådan et meget mærkeligt sted, folk har travlt, og de løber rundt, og pludselig er man inde i en helt anden verden.”

Tema 3: Mobilisering, ernæring og smerter postoperativt

Ingen af patienterne husker at have haft smerter, der gjorde, at de ikke kunne mobiliseres:

”Det eneste, jeg kan huske, er, at jeg ingen smerter havde. Jeg spiste de smertestillende piller, de gav mig på de der bestemte tidspunker. Jeg har overhovedet ikke følt smerte. Og jeg var hurtigt ude af sengen, og jeg gik selv, jeg vadede op og ned ad gangen.”

To af patienterne beskriver det som positivt, at plejepersonalet tog styringen og stillede krav:

”Og det der med at man skal gå meget, og at de holder øje med én, og man bliver pludselig 5½ år gammel eller noget i den retning … og det er også fint nok, for det har man behov for at være. Hvad vil det sige at være 5½ år gammel? Det vil sige, at lige pludselig er man ikke nogen rigtig, altså, man kan ikke leve sit eget liv, fordi man får at vide, hvad man skal gøre. Det er ikke en bebrejdelse, fordi man bliver egentlig 5½ år gammel, man har lyst til at være 5½ år gammel og lade alle andre fortælle én, hvad man skal gøre for at blive rask, ik’.”

Patienterne gav udtryk for, at plejepersonalet stiller høje krav til, hvad de skal spise og drikke. Proteindrik bryder ingen af patienterne sig om, og de drikker dem tilsyneladende heller ikke. En patient nævner, at hun ikke spiser ret meget hjemme, og det gør kravene under indlæggelsen meget store:

”Man bliver lidt presset til at drikke disse forfærdelige drikke. Også spise meget og sådan noget. Altså, det er også helt i orden, men man behøver ikke at sige det så meget.”

Tema 4: Information ved udskrivelsen

Patienterne var klar over, at de planmæssigt ville blive udskrevet ca. tre dage efter operationen, når de kunne spise og drikke og ikke havde smerter. Det stod i det skriftlige materiale, og plejepersonalet informerede patienterne undervejs:

”Jeg synes, at den allervigtigste samtale, det var den, jeg havde med sygeplejersken, lige før man tog af sted. Når man nu skal hjem, så har man en masse ting, man er lidt nervøs for. Det er nærmest, som da man kom hjem med sit første barn, ik’. Man ved ikke rigtig noget om det og vil gerne have, at jordemoderen eller en anden fortæller lidt om det. Her kommer man hjem og er nyopereret og ved faktisk ikke en pind om det. Sådan nogle ting som bare … selvom jeg er en gammel dame, så har jeg en dejlig mand, og at vi lige får vendt det der med seksualiteten også. Hvornår kan man begynde. Og det kan jeg netop huske, at vi talte om. Og jeg synes, at det er væsentligt, man får at vide, hvad kan man spise, og hvordan skal man forholde sig. Jeg synes, at man skal vide facts, at du skal altså ikke være ked af det, hvis du er møghamrende træt efter tre måneder eller fire måneder. Fordi så tænker man, nåh ja, det sagde de jo også.”

”Vi har ikke fået god nok besked om, hvad det egentlig er, vi skal spise efter operationen. Ja, det er meget væsentligt, fordi ens mave fungerer jo ikke sådan helt optimalt, eller slet ikke. Det øjeblik, vi går ud fra hospitalet, hvad skal vi så? Det er den eneste ting, jeg kan sige, som ikke har været virkelig god.”

Det skriftlige materiale ved udskrivelsen spiller ikke den store rolle. Det gør derimod den personlige kontakt:

”Som ved indlæggelsen er det den personlige samtale, der vægter højt.”

”Jeg synes bare dét, at nogle fortæller det, og man hører det, det er nok. Jeg tror heller ikke, der er så mange, der læser det.”

”Det ville selvfølgelig være lettere at give noget papir og sige værsgo, men det må I ikke stryge! Fordi det menneskelige er det allervæsentligste.”

Faglig ledelse er alfa og omega

Som alle andre afsnit har vores afdeling været igennem flytninger, fusioner og effektiviseringer. Der ligger et stort arbejde i at sikre, at de evidensbaserede principper i accelererede operationsforløb bliver fastholdt på trods af en travl hverdag, hvor der også er fokus på mange andre områder.

Hvordan holder en afdeling, der er erfaren i accelererede operationsforløb, fast i den gode kvalitet og i det, vi bør gøre? Afdelingen har igennem mange år arbejdet målrettet på at skabe en kultur med høj faglig kvalitet. Afdelingssygeplejersken spiller her en vigtig rolle og kan gøre en forskel i forhold til at vise, hvilken retning sygeplejen skal bevæge sig i. Det fordrer, at hun er en synlig leder, der kender sit personales kompetencer og sørger for kompetenceudvikling bl.a. ved at være involveret i oplæring af nyt personale.

Der skal først og fremmest skabes tid til den direkte sygepleje. Komplicerede akutte kirurgiske forløb stjæler tid fra den elektive patient, der bare skal følge et standardiseret, accelereret forløb.

Desuden er den elektive patient i dag ofte en patient med ko-morbiditet og mange behov. Det har hjulpet at udarbejde en skriftlig status over hver enkelt patientforløb en gang ugentligt og ved behov. Det skaber et hurtigt og grundigt overblik, hvilket frigør ressourcer til motivation, dialog og mobilisering af patienterne.

Opdelt i to team

Afdelingen er opdelt i et Colonteam og et Rectumteam. Plejepersonalet er ansat i afdelingen, men de allokeres til ét team, så den enkelte opnår kompetencer på ekspertniveau, hvilket i øvrigt også er gældende for lægegruppen. Organiseringen er med til at sikre et tæt tværfagligt samarbejde, som er essentielt for at opnå de bedst mulige operationsforløb. Der er løbende undervisning af personalet med henblik på at sikre, at alle har den nødvendige viden om den evidens, som bl.a. accelererede forløb bygger på. Det er vigtigt at gentage undervisningen med jævne mellemrum, ellers ender det med, at en stor del af personalet mangler den viden, der er med til at fastholde plejeprincipperne. Temadage er ligeledes eksempler på, hvordan afdelingen arbejder med kvalitet. Af nylige temadage kan nævnes: ”Hvad skal kendetegne sygeplejen i afsnit 227?” og ”Hvad ønsker vi, at patienterne skal huske os for?”

Temadagene har bl.a. dannet baggrund for ovennævnte kvalitetsundersøgelser, da det er essentielt at kende sine data. Resultaterne (data) præsenteres for personalet på temadage. De gode resultater er med til at skabe stolthed i afdelingen og definere kvalitetsmål for sygeplejen. De områder, hvor der var plads til forbedring, diskuteres, og løsninger aftales bl.a. ved at danne arbejdsgrupper, der går videre med bestemte emner.

Data i denne artikel har bl.a. afstedkommet diskussioner om vigtigheden af den personlige kontakt, at patienterne føler sig hørt og set, og især måden den enkelte kliniker møder patienterne på. Interviewene viste tydeligt behovet for omsorg aftenen inden operationen.

Citaterne er med til at styrke plejepersonalets bevidsthed om, at der skal prioriteres tid til at tale med patienten. Udsagnene viste også, at det er tiden værd at prioritere én til én-kontakten ved den præoperative forberedelse af patienterne.

Data førte til opstramninger

Tilfredshedsundersøgelsens data om telefonopkald var en øjenåbner for personalet, som troede, at stort set alle patienter blev ringet op efter udskrivelsen. Her fandt vi, at 15 ud af 60 patienter ikke fik tilbudt en opringning fra en sygeplejerske, og at fem patienter ikke blev ringet op til trods for, at det var aftalt. Det har medført en opstramning og nye procedurer med henblik på at sikre, at alle patienter ringes op et par dage efter udskrivelsen, hvis de ønsker det.

De to audit viste en høj faglig kvalitet. Der er stort set ingen problemer med ernæring, smerter og kvalme. Udtalelserne fra interviewet og det manglende indtag af proteindrikke har ført til diskussion om, hvorvidt proteindrikke er nødvendige, når patienterne indtager normal kost. Det er derfor besluttet at fokusere mindre på proteindrikke, da det belaster patienterne, og i stedet sørge for at dække proteinbehovet via kosten og andre proteinrige kilder, f.eks. is, ost og yoghurt.

Mobilisering er det vigtigste

Mobilisering af patienten er en af grundstenene i de accelererede operationsforløb og noget, som vores afdeling har haft fokus på i mange år, bl.a. ved at have nedskrevne delmål for sygeplejen i hver vagt. Afdelingssygeplejersken skal have øje for eventuelle behov for organisatoriske ændringer. Vi har bl.a. flyttet ressourcer fra dagvagten til aftenvagten med henblik på at intensivere mobilisering af patienterne også i aftenvagten.

Data fra audit er meget brugbare, når det skal evalueres, om målsætningen for mobilisering bliver opfyldt. Det er et område, vi løbende evaluerer, og vi sammenligner data fra tidligere audit. Her er det essentielt at kende årsagen til den manglende mobilisering, når plejen skal optimeres. Vi har derfor en rubrik i standardplejeplanen, hvor det skal dokumenteres, hvorfor patienten ikke har opfyldt målene for mobilisering.

Det har været en udbredt holdning, at de fleste patienter havde urinretention efter seponering af blærekateter på første postoperative dag, hvilket audit kunne afkræfte. På den måde fjernes også nogle fordomme i plejen, når vi får data på bordet.

Vi har i mange år arbejdet på at skabe en kultur i afdelingen, hvor patienterne forstår betydningen af, at de selv spiller en vigtig rolle for at opnå det bedst mulige forløb. I den forbindelse udarbejdede en gruppe sygeplejersker en roll-up med informationer til patienten om, hvordan man selv kan påvirke forløbet.

Denne roll-up er det første, patienter og pårørende møder, når de træder ind ad døren. Den summerer op, hvad der siges til den præoperative samtale, og har haft en gavnlig effekt:

”Så vil jeg også sige, at når man sidder udenfor på gangen og venter, så sidder man jo og studerer den planche, der er. Den siger en kolossal masse … og den giver jo et fantastisk billede af hele forløbet. Der stod trin for trin, hvordan det skulle foregå. Indlagt, operationen og bagefter og til hjemsendelsen. Jeg kan huske, at jeg læste den flere gange, og jeg synes, at den gav en fantastisk god forklaring.”

Som afdelingssygeplejerske må man hele tiden prioritere og vurdere, hvordan ressourcer og tid udnyttes bedst muligt. Det har vist sig at være en god investering at sætte tid af til inddragelse af sygeplejerskerne i audit, interview og spørgeskemaundersøgelser, da det motiverer til kontinuerlig kvalitetsudvikling.

Vigtigt at kende og handle på data

Vores erfaring er, at nøglen til bevarelse af et konstant højt kvalitetsniveau i pleje og behandling er at kende sine data og handle på dem. Handlingerne består dels i organisatoriske ændringer, undervisning, kompetenceudvikling og justering af mål for sygeplejen ud fra evidensen. Det kræver en kontinuerlig fokusering, og det handler i høj grad om faglig ledelse i samspil med et motiveret og dedikeret personale. Denne metode med brug af audit og patientinterview har vist sig at være effektiv til at fastholde og udvikle kvaliteten af vores sygepleje. 

Referencer

1. Kehlet H, Wilmore D. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg;2008;(248):189-98.
2. Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T, Willaing I. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. København: Munksgaard, 2001. 3
3. Ljungqvist O. ERAS-Enhanced Recovery After Surgery: Moving Evidence-Based Perioperative Care to Practice. J Parenter Enteral Nutr 2014;(24);38:559-66.
4. Maessen J, Dejong CHC, Hausel J, Nygren J, Lassen K, Andersen J, Kessels AGH, Revhaug A, Kehlet H, Ljungqvist O, Fearon KCH, Meyenfeldt MF. A protocol is not enough to implement an enhanced recovery programme for colorectal resection. Br J Surg 2007;(94):224-31.