Tidlig ekstubation fremmer rehabilitering

I dag er der fokus på effektivisering og fasttrack-patientforløb, også i forhold til nyopererede hjertepatienter (1-3).

Tidlig ekstubation er en del af fasttrack-strategien, der bl.a. mindsker patientens risiko for pulmonale komplikationer såsom pneumonier og atelektaser (3,4). Flere undersøgelser viser, at en kort intubationstid sikrer tidlig opstart af rehabilitering og genetablering af patientens autonomi, hvilket medfører et bedre samlet patientforløb (3,5).

Oversigtsartikler fra The Cochrane Collaboration påpeger, at der ikke er større risiko for komplikationer ved accelererede patientforløb (1,3,4).

I den internationale litteratur beskrives et optimalt ekstubationstidspunkt efter hjerteoperation ikke. Tidlig ekstubation bliver i flere studier defineret som inden for otte timer efter operation (3,4,6). I Hjerteopvågningen, Aarhus Universitetshospital (AUH), foreskriver retningslinjerne, at patienterne ekstuberes inden for fire timer efter ankomst til Hjerteopvågningen.

En systematisk opgørelse af 895 intuberede patienter indlagt i afsnittet i perioden maj 2012 – april 2013 viste, at kun 322 af patienterne (36 pct.) blev ekstuberet inden for fire timer, mens 224 af patienterne (25 pct.) var intuberet mellem fire til seks timer.

Det var ikke muligt ved journalgennemgang at identificere nogen årsag til den forlængede intubationstid. På den baggrund fandt vi det relevant målrettet at identificere årsagerne til udsættelse af ekstubation i et kvalitetsudviklingsprojekt.

Holder målsætningen?

Formålet med projektet var at måle, i hvilken grad målsætningen for ekstubation inden for fire timer efter ankomst i Hjerteopvågningen, AUH, blev opfyldt, og at identificere årsager til udsættelse af ekstubation.

Alle intuberede patienter inkluderet

Projektet blev udført på Hjerteopvågningen, AUH, et specialeafsnit for modtagelse af nyopererede hjertepatienter efter åben kirurgi.

Årligt modtages 1.100 patienter til postoperativ pleje og observation. Patienterne ankommer intuberede til afsnittet, og sygeplejerskerne træffer selvstændigt beslutningen om ekstubation ud fra afsnittets ekstubationskriterier.

I en periode på fem uger indgik alle patienter, der var intuberet ved ankomst i afsnittet, i undersøgelsen.

De patienter, som ved ankomst var ekstuberet, blev reopereret, reintuberet eller lå intuberet i mere end otte timer, udgik af projektet, da det ud fra erfaring formodes, at disse patienter har oplagte kliniske årsager til lang intubationstid og derfor ikke er relevante for projektet.

Et afkrydsningsskema blev udleveret til og besvaret af den sygeplejerske, som havde ansvaret for patientens pleje og behandling. Den ansvarlige sygeplejerske udfyldte løbende skemaet fra ankomst i afsnittet til ekstubation.

På skemaet blev demografiske data om patienten, operationstype, ankomsttidspunkt i hjerteopvågningen og ekstubationstidspunkt anført. For hver time, patienten var i afsnittet, blev afkrydset, hvilke årsager der var til, at patienten endnu ikke var ekstuberet. Der var desuden mulighed for at angive anden årsag i fritekst. Skemaet var anonymiseret og indeholdt ikke personfølsomme data, hverken på patient eller sygeplejerske.

Resultaterne blev indtastet i et regneark af projektlederen med henblik på senere analyse.

Projektet blev anmeldt og godkendt af Datatilsynet.

Resultater

Der blev udleveret 100 skemaer, og 85 blev besvaret, se figur 1 og tabel 1. 49 patienter blev ekstuberet inden for fire timer i undersøgelsesperioden.

Opgørelsen af median intubationstid fordelt på operationstype viste, at de patienter, som fik foretaget en JOCAB/OPCAB, A-klap og Hybridprocedure, havde en mediantid på fire timer eller under.

I første time efter ankomst til afsnittet blev ingen patienter ekstuberet.

Årsagerne til udsættelse af ekstubation fordelte sig i den første time på følgende kliniske årsager: 13 patienter havde blødning på over 100 ml pr. time, 23 havde hypotermi med temperatur under 36 grader, 23 var hæmodynamisk ustabile, og 32 var respiratorisk ustabile, hvilket vil sige, at patienten havde behov for FiO2 > 40 pct. og/eller PEEP på mere end 5 cm H2O og/eller var respiratorisk acidosiske.

I anden time var fem patienter blevet ekstuberet. Årsagerne til udsættelse var følgende: syv af patienterne havde blødning på mere end 100 ml pr. time, 10 havde hypotermi, 16 var fortsat hæmodynamisk ustabile, og 31 var respiratorisk ustabile.

Der blev slukket for sederingen hos nogle af patienterne, men 17 patienter sov fortsat og blev ikke klar til ekstubation.

I tredje time var yderligere 15 patienter ekstuberet. Ingen havde blødning over 100 ml pr. time, to havde hypotermi, 19 var respiratorisk ustabile, og 10 var hæmodynamisk ustabile. Årsagerne til udsættelse af ekstubation lader til at ændre sig i denne time fra kliniske årsager til at være årsager med baggrund i patientens bevidsthedsniveau. Således var der 20 patienter, som ikke klarede at samarbejde med respiratoren eller ikke havde spontan respiration i respiratoren. 17 sov stadig trods seponering af sedering.

I fjerde time blev 28 patienter ekstuberet, og det var dermed den time, hvor flest blev ekstuberet. Der var stadig 20 patienter, som ikke klarede at samarbejde med respiratoren eller havde spontan respiration, og 11 sov trods seponering af sedering.

I femte time blev 13 patienter ekstuberet, og årsagerne til udsættelse af ekstubation blev færre. Syv patienter var respiratorisk ustabile, og 12 manglede at kunne samarbejde med respiratoren eller have spontan respiration.

I sjette time blev 10 patienter ekstuberet. Årsagerne til udsættelse af ekstubation her var som tidligere respiratoriske problemer, og fem patienter kunne fortsat ikke trække vejret uden hjælp fra respiratoren.

I syvende og ottende time blev henholdsvis ni og fem patienter ekstuberet. Årsagerne til udsættelse var, at patienterne ikke vågnede trods seponering af sedering, eller at de ikke havde spontan respiration.

21 patienter blev ekstuberet i fjerde til sjette time efter ankomst.

Der var flere årsager til, at disse 21 patienter fik udsat ekstubation, se tabel 2.

Analyse og diskussion

Formålet med projektet var at belyse, om målsætningen for ekstubation inden for fire timer efter ankomst kunne opfyldes, samt klarlægge årsagerne til at udsætte ekstubation. 49 patienter blev ekstuberet inden for fire timer og overholdt dermed afsnittes målsætning.

I projektperioden blev 21 patienter ekstuberet i fjerde til sjette time efter ankomst, og årsagerne kunne klarlægges. Projektet viste, at kliniske årsager som ustabil hæmodynamik, respiratorisk ustabilitet, blødning og hypotermi var almindelige årsager til udsættelse af ekstubation i de første to timer efter ankomst.

I de efterfølgende timer viste vores undersøgelse, at årsagerne til udsættelse af ekstubation i det væsentligste ikke handlede om kliniske faktorer.

Sedering med propofol blev i enkelte tilfælde slukket i tredje eller fjerde time, hvilket var medvirkende årsag til, at ekstubationen blev udsat.

En af årsagerne til, at sederingen først blev slukket i tredje eller fjerde time, var hypotermi hos patienten. Det var ikke vores indtryk fra klinisk praksis, at hypotermi var en så hyppig årsag til udsættelse af ekstubation, som det viste sig at være.

Det er ganske interessant, eftersom man for år tilbage begyndte at anvende aktiv opvarmning peroperativt i form af varmetæpper, som f.eks. BairHugger, for netop at undgå hypotermi og de komplikationer ved hypotermi efter operation, som andre studier har vist (7).

Det er relevant med øget opmærksomhed på opvarmning straks ved ankomst for at mindske intubationstiden.

Inden projektets start var det vores overbevisning, at postoperativ blødning var en hyppig årsag til udsættelse af ekstubation.

Overraskende viste projektet, at der var flere patienter med hypotermi, end der var patienter med blødning i første time.

Vores data dokumenterer altså det modsatte af vores opfattelse fra klinisk praksis. At blødning postoperativt var et mindre problem, kan skyldes, at kirurgerne bliver teknisk bedre og mere rutinerede i at operere.

Det kan også skyldes, at der er kommet større opmærksomhed på peroperativ hæmostase pga. den prognostiske betydning. I et stort engelsk studie fra 1996-2003 fandt man, at der ved blodtransfusioner i forbindelse med hjertekirurgi var en øget risiko for både 30-dages og etårs mortalitet (8).

I projektet var der fem patienter, som i flere timer lå med respiratorisk acidose som årsag til udsættelse af ekstubation. Den rutinemæssige kontrol af syre-base-status i forbindelse med ankomst i afsnittet burde skabe grundlag for efterfølgende hurtig korrektion ved hjælp af respiratorindstillingerne, så den respiratoriske acidose kan korrigeres.

Projektets resultater viste seks tilfælde, hvor ekstubation blev udsat, fordi man skulle observere f.eks. blødning eller afvente blodprøvesvar. Det kan diskuteres, om det er muligt at observere de samme ting, når patienten er vågen, så man dermed ikke behøver at udsætte ekstubation.

F.eks. kan blødning over 100 ml/t være med til at udsætte ekstubation, men blødningen kan oftest behandles medicinsk og vil ikke kræve reoperation. Dermed kan en sådan blødning håndteres og observeres på en vågen patient. Det betyder, at patienten kan ekstuberes og starte på rehabilitering. Dermed kan vi forhindre, at patientens intubationstid forlænges.

Litteraturen peger på, at hurtig ekstubation er uden risiko for patienterne (1-4).

Det er vigtigt, at sygeplejerskerne i vores afsnit – og måske på andre hospitaler – har fokus på, at en endnu større procentdel af patienterne bliver ekstuberet efter målsætningen. For patienten medfører tidlig ekstubation hurtig mobilisering, rehabilitering, og at risikoen for infektioner reduceres (3).

Sygeplejersker skal fortsat sikre individuel vurdering af, hvornår patienterne kan ekstuberes. Det vil betyde, at patienterne bliver ekstuberet på det rette tidspunkt og dermed hverken for tidligt eller for sent.

Et internt kvalitetsprojekt

Projektet var et internt kvalitetsarbejde, og man bør være påpasselig med generalisering til andre hospitaler og hjerteopvågninger.

Patienterne var ikke som i andre studier selekteret i forhold til operationstype, NYHA- eller ASA-klasser. Alle indlagte patienter medvirkede i projektet, såfremt de ikke opfyldte eksklusionskriterierne.

Dataindsamlingen var i sig selv en pseudointervention, idet den kan formodes at have påvirket resultatet hen imod en tidligere ekstubation. Det skærpede fokus på tidlig ekstubation, som afkrydsningsskemaet naturligt har medført, har været med til at synliggøre muligheden for ekstubation. En obligatorisk opsummering af patientens status i forhold til ekstubation som en del af den almindeligt anvendte plejealgoritme kunne i fremtiden opretholde fokus på ekstubation.

Det skal nævnes, at siden projektets gennemførelse har mediantiden for ekstubation i afsnittet været under fire timer.

Realistisk at opfylde målsætningen

Projektet viser, at ekstubation inden for fire timer er realistisk for alle nyopererede hjertepatienter, såfremt den kliniske tilstand tillader det.

Det var ikke som forventet kliniske årsager som blødning og hæmodynamisk ustabilitet, der var årsag til udsættelse af ekstubation, og ved hyppig individuel vurdering af patientens tilstand kan fokus på ekstubation øges.

Ved brug af målrettet sparring, både sygeplejerske-læge og sygeplejerske-sygeplejerske, vil det være muligt at optimere patienternes tilstand hurtigere.

Flere studier søger at facilitere en type anæstesi ved åben hjertekirurgi, der fordrer tidlig ekstubation, mens studier, der kan belyse handlingsforløbet mellem operation og frem til ekstubation, mangler (1).

Implementering af et afkrydsningsskema eller en tjekliste vil være en start til at belyse handlingsforløbet frem til ekstubation og være med til at sætte fokus på at finde det optimale tidspunkt for ekstubation hos den enkelte patient. Udarbejdelse af en tjekliste i vores PDM-system vil gøre det nemt at score patienterne hver hele eller halve time, se tabel 3.

Referencer

1. Gutsche JT, Erickson L, Ghadimi K, Augoustides JG, Dimartino J, Szeto WY et al. Advancing Extubation Time for Cardiac Surgery Patients Using Lean Work Design. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014 Dec;28(6):1490-6.
2. Haanschoten MC. Fast-track practice in cardiac surgery: Results and predictors of outcome. Interactive cardiovascular and thoracic surgery 2012;15(6):989-94.
3. Hawkes CA, Dhileepan S, Foxcroft D. Early extubation for adult cardiac surgical patients. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD003587.
4. Zhu F, Lee A, Chee YE. Fast-track cardiac care for adult cardiac surgical patients. Cochrane Database Syst Rev 2012 Oct 17;10:CD003587.
5. Silbert BS. Early extubation after cardiac surgery: Emotional status in the early postoperative period. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001;15(4):439-44.
6. Ji Q. Risk factors for late extubation after coronary artery bypass grafting. Heart & lung 2010;39(4):275-82.
7. Pedersen CM. Den kolde postoperative patient. Sygeplejersken 2009;(13):40-9. 
8. Seeberg JS. Hvornår har patienten behov for blodtransfusion? Sygeplejersken 2011;(8):58-63.