Simpel intervention kan øge energi- og proteinbalancen

Historisk set har man rutinemæssigt anvendt nasogastrisk sonde efter gastrointestinal kirurgi indtil ophør af postoperativ ileus, hvorfor oral ernæring er blevet udsat til efter seponering af den nasogastriske sonde.

I de seneste 25 år er det dog påvist i flere studier, at tidligt oralt fødeindtag er sikkert, mens der er rejst tvivl om behovet for postoperativ brug af nasogastrisk sonde (1-13). Tidligt oralt fødeindtag kan tåles selv umiddelbart efter anæstesi og har vist sig at reducere varigheden af forbigående postoperativ ileus og øge evnen til at spise og drikke (14-18).

I nogle få studier er der fundet en tendens til øget incidens af postoperativ kvalme og opkastning (PONV, postoperative nausea and vomiting), men ingen øget risiko for svære komplikationer såsom anastomoselækage (12,17,19-24). Det er evident, at et ernæringsregime, som inkluderer tidligt oralt ernæringstilskud, øger det samlede indtag af energi og protein, understøtter en positiv nitrogenbalance under hospitalsindlæggelse og har en positiv indvirkning på postoperative komplikationer og restitution (25-29). 

I Danmark er det almindelig praksis at give patienten vand og saftevand på opvågningsafsnittet, men ingen ernæringstilskud (30). Hvis sygeplejersker ændrer deres praksis og fuldt ud implementerer “fast track”-principperne, så orale ernæringstilskud allerede gives på opvågningsafsnittet, er det måske muligt at øge energi- og proteinbalancen efter colonkirurgi, så der opnås en forbedret kvalitet af den ernæringsmæssige pleje. En barriere for ændring af denne praksis kunne være den enkelte sygeplejerskes opfattelse af patientens evne til at tåle og kunne lide ernæringstilskud (31) eller bekymring for, at tidligt oralt ernæringstilskud vil øge incidensen af PONV.

På trods af at fast track-protokoller kun langsomt vinder indpas på verdensplan, baserer flere europæiske lande såsom Holland, Tyskland, Sverige og Danmark deres plejepraksis på fast track-principper for postoperativ oral ernæring (10,17,27,32-35). 

Indlæggelsesperioden for patienter, som følger en fast track-protokol, er kortere og mere koncentreret. Patienter, som skal gennemgå elektiv colonkirurgi, faster fra fast føde i op til 30 timer før operationen pga. udrensning af tarmen (24 timer før operationen), faste inden anæstesi (seks timer før operationen) og forsinkelser. Medmindre kirurgen træffer et andet valg, har sygeplejersker ansvaret for beslutninger vedrørende patienternes individuelle ernæringsregime, når blot det er i overensstemmelse med fast track-protokollen. 

Eftersom indlæggelsesforløbet er accelereret, og varigheden af opholdet (LoS – length of stay) på hospitalet er afkortet, er der mindre tid til at vejlede patienterne i at vælge den rette postoperative kost og give dem anbefalinger om indtag af energi og proteiner. Derfor er det meget vigtigt, at sygeplejerskerne udnytter alle muligheder for at optimere ernæringsplejen.

Formålet med dette studie var at evaluere effekten af tidligt oralt ernæringstilskud på opvågningsafsnittet efter colonkirurgi.

Dette prospektive, randomiserede, kontrollerede studie blev designet til at evaluere betydningen af at implementere en systematisk ernæringsintervention. Patienter over 18 år, som skulle have foretaget elektiv åben eller laparoskopisk colonresektion i henhold til den multimodale fast track-protokol på en kirurgisk afdeling på et dansk undervisningshospital fra november 2010 til januar 2012, var egnede til at deltage. Resektioner under sigmoideum blev udelukket. Patienterne blev tilfældigt allokeret til de to studiegrupper ved anvendelse af 52 forseglede uigennemsigtige kuverter, der afgjorde, om den enkelte patient skulle i gruppen med tidlig ernæring, som skulle modtage den nye intervention med tidlig oral ernæring på opvågningsafsnittet, eller i gruppen med traditionelt indtag, som skulle modtage traditionel ernæring på opvågningsafsnittet.

Randomiseringen blev udført på indlæggelsesdagen af en af de to investigatorer. Deltagerne blev ikke straks informeret om, hvilken gruppe de var allokeret til. Det fandt de ud af på opvågningsafsnittet ud fra, om opvågningssygeplejersken tilbød dem ernæringstilskud eller ej.
Der blev i alt randomiseret 52 patienter, hvoraf 44 modtog den allokerede intervention, heraf 23 i gruppen med tidlig ernæring og 21 i gruppen med traditionelt indtag. Figur 1 viser patientflowet gennem studiet.

Én deltager i hver studiegruppe modtog den forkerte intervention, men data blev analyseret som tilhørende den studiegruppe, deltagerne oprindeligt var blevet randomiseret til (36). Årsagen til manglende data blev vurderet til at være “missing completely at random” (dvs. helt uafhængige af patientkarakteristika eller behandling) og i alle tilfælde forårsaget af personalets manglende registrering af data (37). Antallet af deltagere, som blev inkluderet i hver analyse, fremgår af tabellerne og figurerne.

Primært mål for resultatet

Det primære resultatmål var den akkumulerede energi- og proteinbalance på dag 2 efter operationen. Dette blev beregnet som det samlede energi- (kilojoule, kJ) og proteinindtag (gram, g) i forhold til patienternes estimerede energi- og proteinbehov (skala baseret på kropsvægt og aktivitet, se tabel 1).

Vi beregnede indtaget fra og med 24 timer på operationsdagen (inklusive postoperativ intravenøs væske (i.v.-væske)) til og med dag 2 efter operationen. Vi akkumulerede energi- og proteinindtaget på dag 2 efter operationen (72 timer, inklusive postoperativ i.v.-væske). Vi trak energi og protein fra interventionen (1.280 kJ og 8 g protein i den saftbaserede næringsdrik med højt proteinindhold til oralt indtag) fra det akkumulerede resultat for gruppen med tidlig ernæring for at eliminere den direkte effekt af interventionen. Alle akkumulerede resultater er derfor uafhængige af energi- og proteinindtaget fra interventionsdrikken. De sekundære resultatmål var nasogastrisk sonde fra operationsdagen til og med slutningen af dag 3, PONV på opvågningsafsnittet, smerter på opvågningsafsnittet (målt ved hjælp af en numerisk rangskala), LoS på opvågningsafsnittet (målt i minutter) og udskrivning på dag 3 efter operationen (96 timer).

Vurdering af egnethed

Alle patienterne fulgte hospitalets multimodale fast track-protokol, som tillod patienterne frit oralt indtag af væske umiddelbart efter operationen på opvågning.

Ved ankomsten til opvågningsafsnittet vurderede opvågningssygeplejersken alle de patienter, der deltog i studiet for at afgøre, om de stadig var egnede til frit oralt indtag af væske (f.eks. ingen ikke-planlagte interventioner under operationen, som medførte begrænsning af ernæringsregimet), og i givet fald blev patienterne i interventionsgruppen tilbudt en saftbaseret ernæringsdrik med højt proteinindhold inden for 30 minutter efter ankomst til opvågningsafsnittet (200 ml Nutricia, Nutridrink Juicy Style, som indeholdt i alt 1.280 kJ og 8 g protein). Sygeplejersken hjalp patienten med at drikke og opfordrede patienten til at drikke 200 ml inden for den første time. Det nøjagtige indtag af ernæringsdrikken blev målt i milliliter. Patienten kunne samtidig også få serveret vand eller saftevand. Kontrolgruppen blev kun tilbudt vand og saftevand på opvågningsafsnittet.

Alt oralt indtag og administreret i.v.-væske på opvågningsafsnittet blev rutinemæssigt dokumenteret, og som del af studiet blev energi- og proteinindholdet beregnet. Tilbage på den kirurgiske afdeling modtog begge grupper standardbehandling i henhold til hospitalets fast track-protokol. Alt oralt indtag og administreret i.v.-væske blev løbende registreret. Energi- og proteinindholdet blev beregnet ved anvendelse af hospitalets tabeller over føde- og drikkevarers standardsammensætning. Plejepersonalet anvender rutinemæssigt hospitalets tabeller over føde- og drikkevarers standardsammensætning samt billederne af portionsstørrelser med nøjagtigt energi- og proteinindhold. Der var ikke behov for ekstra oplæring, da hele studiepersonalet allerede var fortrolige med denne rutine.

Generelt om ernæring  – før og efter colonkirurgi

Behandling og pleje er standardiseret for patienter, som får foretaget elektiv colonresektion i henhold til hospitalets fast track-protokol for colonresektion (38). Denne protokol specificerer forberedelse af tarmen, anvendelse af orale ernæringstilskud under indlæggelsen, smertestillende behandling og planlagt udskrivning på dag 3 efter operationen. Alle patienter opfordres til at drikke 500 ml ernæringsdrik med højt proteinindhold dagligt fra operationsdagen og frem til udskrivning. Alle patienter må indtage væske oralt, så snart de vågner efter operationen, og der tillades stigende mængder af fast føde, når de vurderes at være stabile (under hensyntagen til risikoen for reoperation under generel anæstesi).
Traditionelt set har hospitalsplejen ikke konsekvent omfattet tilbuddet om oralt ernæringstilskud på opvågningsafsnittet. Ifølge et retrospektivt studie med analyse af 314 journaler fra en blandet population af operationspatienter, som var indlagt på opvågningsafsnittet, modtog mindre end 2 pct. af dem oralt ernæringstilskud under deres ophold på dette afsnit (39). Patienterne skulle drikke 500 ml ernæringsdrik med højt proteinindhold på operationsdagen, men traditionelt blev den første drik tilbudt, når patienten var tilbage på kirurgisk afdeling efter udskrivning fra opvågningsafsnittet.

Studie godkendt af Datatilsynet

Studiet blev godkendt af Datatilsynet (journalnummer 2007-58-0010). Der blev indhentet mundtligt og skriftligt informeret samtykke fra alle patienter, som deltog i evalueringen af den systematiske ernæringsintervention.

52 patienter udvalgt til studiet

Populationsstørrelsen blev bestemt ved hjælp af en styrkeberegning. For at kunne påvise en forskel på 2.000 kJ i samlet energiindtag på operationsdagen med en sandsynlighed på 90 pct. ved et statistisk signifikansniveau på 5 pct. ville en samlet studiepopulation på minimum 42 være tilstrækkelig. For at give mulighed for frafald blev der randomiseret 52 patienter.

Kontinuerte numeriske variabler er præsenteret som medianer (min./maks.). Der blev anvendt t-tests for at undersøge forskelle mellem de to studiegrupper. Antagelser om normalitet blev undersøgt ved hjælp af QQ-plot. Kategoriske variabler er præsenteret som antal og procenter, og der blev anvendt Fishers exact test til at undersøge forskelle mellem grupperne. Al statistisk vurdering var tosidet, og P-værdier under 0,05 blev anset for statistisk signifikante. Dataanalyser blev udført ved anvendelse af SPSS, version 18 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA).

Der blev i alt inkluderet 46 deltagere, heraf 24 i interventionsgruppen med tidlig ernæring og 22 i kontrolgruppen med traditionelt indtag. Tabel 2 viser de demografiske karakteristika og operationskarakteristikaene for deltagerne ved baseline. Der er ingen signifikant forskel mellem studiegrupperne for grundlæggende demografiske karakteristika og operationskarakteristika.

Den akkumulerede energi- og proteinbalance, se tabel 3 side 48, i de to studiegrupper blev sammenlignet. I kontrolgruppen var medianen for den akkumulerede energibalance på dag 2 efter operationen 51,8 pct., og i gruppen med tidlig ernæring var den 69,2 pct. (P = 0,019). I kontrolgruppen var medianen for den akkumulerede proteinbalance på dag 2 efter operationen 43,6 pct., og i gruppen med tidlig ernæring var den 62,4 pct. (P = 0,015).

Figur 2 og 3 viser individuelle plots af patienternes akkumulerede energi- og proteinbalance efter dag 2 efter operationen. Medianen for henholdsvis energi- og proteinbalancen for hver enkelt dag er vist i figur 4 og 5 side 49 (dag 3 efter operationen er inkluderet, selvom der var færre data til rådighed til den beregning, fordi ni patienter var blevet udskrevet fra hospitalet). Figur 4 viser, at medianen for energibalancen selv på dag 3 stadig er højere i gruppen med tidlig ernæring end i gruppen med traditionelt indtag. For proteinbalancen (figur 5) var der ingen forskel mellem de to grupper på dag 3.
For at belyse de sekundære resultatmål blev der foretaget en sammenligning mellem de to studiegrupper af incidensen af PONV på opvågningsafsnittet, anvendelse af nasogastrisk sonde fra operationsdagen til og med slutningen af dag 3 efter operationen, smerter på opvågningsafsnittet, LoS på opvågningsafsnittet og udskrivning på dag 3 (tabel 3). I gruppen med traditionelt indtag oplevede 50 pct. af patienterne PONV, og i gruppen med tidlig ernæring oplevede 39,1 pct. PONV (P = 0,554). I gruppen med traditionelt indtag var der ingen patienter, som havde behov for nasogastrisk sonde fra operationsdagen til og med dag 3 efter operationen. I gruppen med tidlig ernæring var behovet ingen på operationsdagen, men en patient på dag 2 efter operationen og to patienter på dag 3 efter operationen. Der havde været behov for nasogastrisk sonde hos 12,5 pct. (n = 3) af patienterne i gruppen med tidlig ernæring sammenlignet med 0 i gruppen med traditionelt indtag. Denne forskel var ikke statistisk signifikant (P = 0,235). For smerter på opvågningsafsnittet, LoS på opvågningsafsnittet og udskrivning på dag 3 blev der ikke fundet signifikante forskelle mellem grupperne.

Hensigten med multimodale fast track-protokoller er at fremme restitution og afkorte hospitalsopholdet. Et dedikeret professionelt team er en forudsætning for at få succes med multimodale fast track-protokoller. Hospitalsopholdet afkortes, og det kræver, at det professionelle team fokuserer på, hvordan de kan optimere ethvert aspekt af de mange regimer. Ernæringsregimet er centralt for patienter, som gennemgår gastrointestinal kirurgi, og ernæringen er ofte et sygeplejeansvar inden for rammerne af fast track-protokollen.

Formålet med dette studie var at evaluere betydningen af at implementere en systematisk intervention med tidligt oralt ernæringstilskud på opvågningsafsnittet. Resultaterne viser, at tidlig oral tilførsel af ernæringstilskud på opvågningsafsnittet øger den akkumulerede energi- og proteinbalance signifikant målt efter dag 2 efter operationen (selv når energi og protein fra interventionen er fratrukket), mens der ikke blev observeret en signifikant stigning i incidensen af PONV eller anvendelse af nasogastrisk sonde efter dag 3 efter operationen. 

Tre patienter fra gruppen med tidlig ernæring fik behov for en nasogastrisk sonde, og det skal overvejes, om der er en sammenhæng med anvendelsen af tidlig ernæring. Alle tre patienter fik anlagt sonden mindst 48 timer efter operationen, og ingen af patienterne havde begrænsninger i deres kost inden sondeanlæggelsen. Alle tre patienter havde været i stand til at drikke og spise fast føde 48 timer efter den tidlige ernæring. Ingen af de tre patienter blev udskrevet på dag 3 efter operationen. I forhold til den traditionelle gruppe var der imidlertid ingen statistisk signifikant forskel i udskrivningen på dag 3 efter operationen. Vi påviste, at de patienter, som modtog tidlig ernæring, faktisk indtog signifikant mere energi pr. kg pr. dag i dagene efter operationen.

Figur 6 side 49 viser, at selv på dag 2 efter operationen (ikke akkumuleret og ikke direkte afhængigt af dagen for interventionen) var energiindtaget pr. kg højere for patienter i gruppen med tidlig ernæring. Dette indikerer, at ændring af praksis til at servere 200 ml ernæringsdrik med højt protein- og energiindhold tidligt efter en operation kan påvirke den enkelte patients ernæringsforløb signifikant – ikke alene på dagen for interventionen, men også som en effekt, der opretholdes flere dage efter operationen. Det er klart, at effekten af interventionen er en kombination af ernæringstilskud og opvågningssygeplejerskernes fokus på patientens ernæringsregime. Derfor kan en del af forklaringen være en psykologisk faktor – patienterne bliver mere opmærksomme på deres ernæringsforløb under hospitalsopholdet. En anden faktor, som kan bidrage til den akkumulerede effekt af interventionen, kunne være hurtigere ophør af forbigående postoperativ ileus, men vi foretog ikke registrering af afføring.

Uopnåeligt under korte indlæggelser

Det blev i dette studie konstateret, at meget få patienter nåede en energi- og proteinbalance på 100 pct., hvilket indikerer, at patienterne blev delvist underernæret under indlæggelsen. En ernæringsbalance på 100 pct. kan dog være uopnåelig under korte indlæggelser. Tidlig oral ernæring på opvågningsafsnittet er ét element til forbedring af ernæringsforløbet, men det er ikke nok. Sygeplejerskerne skal indføre yderligere interventioner som f.eks. at fokusere på at afkorte den præoperative faste, strukturere præoperativ undervisning til patienterne om ernæring og inddrage de pårørende mere.

Til trods for randomisering ser det ud til, at fordelingen af kirurgiske operationsmetoder i de to studiegrupper er uensartet – dog uden at dette er statistisk signifikant. Det kan tænkes, at der kunne være en sammenhæng mellem evnen til at indtage tidlig oral ernæring og kirurgisk operationsmetode.

Der er offentliggjort nogle få studier med varierende resultater om restitution efter laparoskopisk vs. åben kirurgi ved coloncancer. Basse et al. (40) fandt, at funktionel restitution indtraf hurtigt med en fast track-protokol, og der var ingen forskel mellem åben og laparoskopisk kirurgi. King et al. (41) og Feroci et al. (42) fandt, at de kortsigtede resultater var bedre efter laparoskopisk kirurgi med hensyn til tidlig kosttolerance, postoperative komplikationer og reduceret hospitalsophold. Hypotesen bag disse studier var, at minimal invasiv kirurgi fører til fordele, såsom reduktion i de postoperative smerter og ileus. Vores studie har ikke teststyrke til at undersøge denne forbindelse. Der er behov for yderligere veltilrettelagte studier med fokus på dette aspekt (43).

Begrænsninger for studiet

Til beregning af den estimerede energi- og proteinbalance anvendte vi de danske nationale retningslinjer for ernæring til indlagte patienter (44). Dette estimat tager kun højde for vægt og aktivitet (inaktiv eller mobiliseret ud af sengen) – ikke for temperaturen. Det estimerede forbrug i retningslinjerne kan være over- eller undervurderet.

I litteraturen har der været anvendt forskellige ligninger til estimering af energiforbrug. I de danske nationale retningslinjer for ernæring fra 2009 (44) er det estimeret, at en normal midaldrende mobiliseret patient har behov for 100-120 kJ/kg/dag. Reid (45) konkluderer, at patienternes energibehov efter abdominalkirurgi vil blive opfyldt med 60-70 kJ/kg/dag.

Med den almindeligt anvendte Harrison-Benedict-ligning, som er baseret på køn, BMI og alder, er estimatet for mænd (60 år, 70 kg, 175 cm, inaktive) ca. 110 kJ/kg/dag (46). Ifølge Boullata et al. (46) er Harrison-Benedict-ligningen den mest nøjagtige ligning ud af syv evaluerede ligninger. Her viste det estimerede energiforbrug sig dog alligevel unøjagtigt for 39 pct. af de indlagte patienter. I vores studie var det gennemsnitlige energiindtag pr. kg pr. dag (3 dage) 77,5 kJ/kg/dag i gruppen med tidlig ernæring og 58,8 kJ/kg/dag i gruppen med traditionelt indtag (P = 0,024). Uanset hvilke estimater vi anvender, havde vores deltagere i gruppen med traditionelt indtag et lavt energiindtag pr. kg pr. dag, og selv gruppen med tidlig ernæring lå lavt ifølge nogle af de ligninger, der anvendes til estimering.
Interventionen med tidlig ernæring omfattede også overvågningssygeplejerskens støtte til patienten. Interaktionen mellem patient og sygeplejerske kunne i sig selv få patienten til at øge sit orale indtag i den postoperative periode.

Plejepersonalet dokumenterede

Observation og registrering af det daglige orale indtag under indlæggelse blev rutinemæssigt dokumenteret af plejepersonalet, og nogle data manglede som følge af personalets manglende registrering af det faktiske indtag. Det, at mængden af oralt indtag var baseret på skøn (personalet gjorde brug af billeder af standard-portionsstørrelser), kan også have ført til unøjagtige estimater af energi- og proteinindtag. Eftersom dette er et lille studie, vil det være relevant at bekræfte vores resultater i andre og større studier.

Simpel intervention øger energi- og proteinbalancen

Denne evaluering har vist, at implementering af en simpel intervention, som omfatter oralt ernæringstilskud på opvågningsafsnittet umiddelbart efter colonkirurgi, øger energi- og proteinbalancen i flere dage efter operationen. Patienterne tålte tidlig ernæring godt, og vi fandt ingen indlysende grunde til ikke at udnytte tiden på opvågningsafsnittet med hensyn til at forbedre ernæringsforløbet for den kirurgiske patient. Generelt viser vores evaluering, at mange patienter har en lav energi- og proteinbalance selv efter dag 2 efter operationen. Dette øger behovet for, at sygeplejersker udvikler evidensbaserede systematiske strategier, der optimerer patienternes ernæringsforløb under indlæggelse. Der bør iværksættes et større randomiseret kontrolleret studie med henblik på bekræftelse af vores resultater. 

Referencer

1. Wara P, Hessov I. Nutritional intake after colorectal surgery: A comparison of traditional and a new post-operative regimen. Clin Nutr. 1985;(4):225-28.

2. Bufo AJ, Feldman S, Daniels GA, Liberman RC. Early post-operative feeding. Dis Colon Rectum. 1994;(37):1260-65.

3. Vermeulen H, Storm-Versloot MN, Busch ORC, Ubbink DC. Nasogastric intubation after abdominal surgery—A meta-analysis of recent literature. Arch Surg. 2006;(141):307-14.

4. Nelson R, Tse B, Edwards S. Systematic review of prophylactic nasogastric decompression after abdominal operations. Br J Surg. 2005;(92):673-80.

5. Lassen K, Hannemann P, Ljungquist O, et al. Patterns in current perioperative practice: Survey of colorectal surgeons in five northern European countries. BMJ. 2005;330:1420-21.

6. Reissman P, Teoh TA, Cohen SM, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Is early oral feeding safe after elective colorectal surgery: A prospective randomized trial. Ann Surg. 1995;222:73-77.

7. Suehiro T, Matsumata T, Shikada Y, Suqimachi K. Accelerated rehabilitation with early postoperative oral feeding following gastrectomy. Hepatogastroenterology. 2004;(51):1852-55.

8. Dominioni L, Rovera F, Pericelli A, Imperatori A. The rationale of early enteral nutrition. Review. Acta Biomed. 2003;(74):41-4.

9. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Topic ST. Early enteral feeding versus “nil by mouth”’ after gastrointestinal surgery: Systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ. 2001;(323):773-76.

10. Maessen JM, Hoff C, Jottard K, et al. To eat or not to eat: Facilitating early oral intake after elective colonic surgery in the Netherlands. Clin Nutr. 2009;(28):29-33.

11. Minig L, Biffi R, Zanagnoo V, et al. Early oral versus “traditional”’ postoperative feeding in gynecologic oncology patients undergoing intestinal resection: A randomized controlled trial. Ann Surg Oncol. 2009;(16):1660-68.

12. Ng WQ, Neil J. Evidence for early oral feeding of patients after elective open colorectal surgery: A literature review. J Clin Nurs. 2006;(15):696-709.

13. Spanjersberg WR, Reurings J, Keus F, van Laarhoven CJHM. Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery (review). Cochrane Database Syst Rev; CD007635, http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD007635

14. Shah JN, Maharjan SB, Manandhar K, et al. Early feeding and discontinuation of intravenous fluid after laparoscopic cholecystectomy. J Nepal Health Res Counc. 2012;(10):28-31.

15. Henriksen MG, Jensen MB, Hansen HV, Jespersen TW, Hessov I. Enforced mobilization, early oral feeding, and balanced analgesia improve convalescence after colorectal surgery. Nutrition. 2002;(18):147-152.

16. Theo WH, Shah MK, Mah CL. A randomised controlled trial on beneficial effects of early feeding post-Caesarean delivery under regional anaesthesia. Singapore Med J. 2007;(48):152-57.

17. Gustafsson UO, Hausel J, Thorell A, Ljungqvist O, Soop M, Nygren J. Adherence to the enhanced recovery after surgery protocol and outcomes after colorectal cancer surgery. Arch Surg. 2011;(146):571-77.

18. Sindell S, Causey MW, Bradley T, Poss M, Moonka R, Thirlby R. Expediting return of bowel function after colorectal surgery. Am J Surg. 2012;(203):644-48.

19. Lewis SJ, Andersen HK, Thomas S. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: A systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg. 2009;(13):569-575.

20. Kehlet H. Postoperative ileus—An update on preventive techniques. Natl Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2008;(5):552-58.

21. Wind J, Polle SW, Fung Kon Jin PHP, et al. Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery. Br J Surg. 2006;(93):800-09.

22. Mattei P, Rombeau JL. Review of the pathophysiology and management of postoperative ileus. World J Surg. 2006;(30):1382-1391.

23. Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commence of feeding for postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev; CD004080, http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004080 

24. Lassen K, Kjæve J, Fetveit T, et al. Allowing normal food at will after upper gastrointestinal surgery does not increase morbidity. Ann Surg 2008;(247):721-29.

25. Dag A, Colak T, Turkmenoglu O, Gundogdu R, Aydin S. A randomized controlled trial evaluating early versus traditional oral feeding after colorectal surgery. Clinics (Sao Paulo). 2011;(66):2001-5.

26. Hessov I, Ljungquist O. Perioperative oral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 1998;(1):29-33.

27. Henriksen MG, Hansen HV, Hessov I. Early oral nutrition after elective colorectal surgery: Influence of balanced analgesia and enforced mobilization. Nutrition. 2002;(18):263-67.

28. Smedley F, Bowling T, James M, et al. Randomized clinical trial of the effects of perioperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care. Br J Surg. 2004;(91):983-990.

29. Gianotti I, Nespoli L, Torselli L, Panelli M, Nespoli A. Safety, feasibility, and tolerance of early oral feeding after colorectal resection outside an enhanced recovery after surgery (ERAS) program. Int J Colorectal Dis. 2011;(2):747-53.

30. Toppenberg M, Uhrenfeldt L, Søgaard A, Grode L. Stor variation i ernæringstilbuddet til patienter på opvågningsafsnit. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen. 2011;(87):18-21.

31. Jakobsen DH, Hallin M, Kehlet H. Nye plejeprincipper efter kolonkirurgi. Sygeplejersken. 1999;(46):36-9.

32. Fearon KCH, Ljungquist O, Von Meyenfeldt M, et al. Enhanced recovery after surgery: A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr. 2005;(24):466-77.

33. Braumann C, Guenther N, Wending P, et al. Multimodal perioperative rehabilitation in elective conventional resection of colonic cancer: Results from the German Multicenter Quality Assurance Program “Fast-Track Colon II”. Dig Surg. 2009;(26):123-29.

34. Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg. 2008;(248):189-98.

35. Pascal HE, Teeuwen RP, Bleichrodt CS, et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) versus conventional postoperative care in colorectal surgery. J Gastrointest Surg. 2010;(14):88-95.

36. Gravel J, Opatrny L, Shapiro S. The intention-to-treat approach in randomized controlled trials: Are authors saying what they do and doing what they say? Clin Trials. 2007;(4):350-56.

37. Eekhout I, de Boer RM, Twisk JW, de Vet HC, Heymans MV. Missing data: A systematic review of how they are reported and handled. Epidemiology. 2012;(23):729-32.

38. Thomsen N, Aagaard A, Thomsen H, Søgaard A. Colonresektion, patientforløbsbeskrivelse. Reg Hosp Horsens. 2010. Tilgængelig på:  http://e-dok.rm.dk/edok/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://.... Besøgt den 17. januar 2017.

39. Grode L, Lundbye K, Uhrenfeldt L. Early nutrition in the recovery room at a Danish Hospital. Posterpræsentation, RCN 2010. 

40. Basse L, Jakobsen DH, Bardram L, et al. Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection. A randomized blinded study. Ann Surg. 2005;(241):416-23.

41. King PM, Blazeby JM, Ewings P, et al. Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery for colorectal cancer within an enhanced recovery programme. Br J Surg. 2006;(93):300-08.

42. Feroci F, Kröning KC, Lenzi E, et al. Laparoscopy within fast-track program enhances the short-term results after elective surgery for resectable colorectal cancer. Surg Endosc. 2011;(25):2919-25.

43. Kehlet H. Comment: Interpretation of meta-analyses of laparoscopic versus open colorectal surgery? Dis Colon Rectum. 2013;(56):e364-e65.

44. Sundhedsstyrelsen: DTU Fødevareinstituttet. Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri, Fødevarestyrelsen. Anbefalinger for den danske institutionskost. Danmark: 4. udgave, 1. oplag, 2009. Revideret 2015.

45. Reid CL. Nutritional requirements of surgical and critically-ill patients: Do we really know what they need? Proc Nutr Soc. 2004;(63):467-72.

46. Boullata J, Williams J, Cottrell F, Hudson L, Compher C. Accurate determination of energy needs in hospitalized patients. J Am Diet Assoc. 2007;(107):393-401.