Nyt observationsregime identificerer kritisk syge patienter

Danske studier viser, at en del patienter på sengeafdelinger har en uopdaget eller underbehandlet akut kritisk sygdom (1,2). Studierne finder, at en meget stor del af patienterne udviser tidlige advarselssignaler (early-warning signs), altså tegn på fysiologisk ustabilitet i op til 6-8 timer før hjertestop (ibid.). 

I rapporten ”Observation af patienter på sygehuse” (3) udgivet af bl.a. Patient-ombuddet konkluderes, at en systematisk observation af vitale parametre vil gøre det muligt at identificere og reagere på akut kritisk sygdom, før situationen bliver livstruende.

På trods af at der gennem mange år har været arbejdet med tidlig opsporing af akut opstået kritisk sygdom i det danske sundhedsvæsen, viser danske studier (4,5), at der fortsat er meget stor variation i monitoreringspraksis hos sygeplejerskerne på afdelingerne, både i den systematiske observation og i reaktionen på kritiske fund (ibid.). Rapporten ”Observation af patienter på sygehuse” (3) finder, at der er flere udfordringer i forhold til, at implementere systematisk observation af vitalparametre. Blandt personalet består udfordringerne af travlhed, manglende lyst til forandring, mangel på uddannelse, manglende dokumentation og/eller manglende ledelsesopfølgning.

Derudover finder rapporten, at mangel på overvågningsudstyr og it-systemer, som understøtter observationsindsatsen, også resulterer i manglende implementering (3).

Målinger var mangelfulde

På Fælles Akutmodtagelse ved Odense Universitetshospital (FAM-OUH) viste en gennemgang af utilsigtede hændelser i 2011, at sygeplejerskernes målinger af vitalparametre var mangelfulde og i høj grad baseret på den enkelte sygeplejerskes egen vurdering af patienten, hvilket var helt i overensstemmelse med fund fra andre steder i landet på daværende tidspunkt (2,4).

I forbindelse med etableringen af FAM-OUH i 2012 besluttede man derfor at udvikle et system til systematisk observation af vitalparametre baseret på en lægefaglig vurdering af den enkelte patient. Systemet fik navnet ”Observationsregimet”. Forhåbningen var, at man via observationsregimet i højere grad ville identificere og reagere på akut kritisk sygdom, før patientens tilstand blev livstruende.

Under implementeringen af det nye observationsregime har et forskningsprojekt haft fokus på at evaluere brugen af observationsregimet samt se på, hvilke muligheder patientmonitoreringsudstyret har i forhold til at udvikle nye systemer, der i fremtiden kan gøre den systematiske observation af patienterne endnu mere håndterbar for personalet.

Bud på nye værktøjer

Formålet med denne artikel er at dele de erfaringer, vi har haft med implementering og tilpasning af det nye observationsregime samt at give et bud på, hvordan udvikling af nye it-baserede monitoreringsværktøjer kan hjælpe personalet med kritiske observationsfund i fremtiden.

Alle patienter triageres ved modtagelsen

Ved ankomsten til FAM-OUH bliver alle patienter triageret af en sygeplejerske. Den initiale modtagelse udgøres af triage, som består af en systematisk vurdering og prioritering af patienter ud fra fastlagte målinger af vitalparametre og kliniske observationer inden den første lægekontakt (6). På baggrund af triagen får patienten tildelt en farve, der beskriver, hvor kritisk patientens tilstand er, og hvor hurtigt patienten skal tilses af en læge, se figur 1. 

Ved den første lægekontakt efter triagering får patienten tildelt et observationsregime, der angiver, hvor ofte patienten skal have målt vitalparametre. Hvert observationsregime har en farve: blå, grøn, gul eller rød svarende til triageringen. De kritisk syge patienter, de røde og orange, bliver observeret oftere end de mindre kritisk syge, de grønne. Forskellen på triageringen og observationsregimet er, at triageringen har fokus på, hvor hurtigt patienten skal tilses af læge, hvorimod observationsregimet har fokus på, hvor ofte patienten skal have målt vitale parametre, se figur 2.

Projekt blev større end forventet

Da idéen til udvikling af et system til systematisk overvågning af patienter opstod, havde vi (L.E. Rekvad & I.S. Bertelsen) ikke forventet, at projektet ville udvikle sig i det omfang, det gjorde. Derfor lå der fra start ikke nogen plan for implementering. Men efterhånden som projektet skred frem, blev vi mere bevidste om at anvende de overordnede linjer i forbedringsmodellen og PDSA-cirklerne, Plan-Do-Study-Act (7). Det har betydet, at vi har planlagt et tiltag, afprøvet og testet det og efterfølgende tilpasset det for så igen at afprøve det. I denne proces har plejepersonalet været en uvurderlig hjælp. De kender både den kliniske praksis og patienterne, hvilket har betydet, at de har kunnet stille de kritiske spørgsmål, der var nødvendige for løbende at tilpasse observationsregimet til den kliniske praksis.

Implementeringen af observationsregimet blev indledt med præsentation og undervisning på personalemøder samt opsætning af plakater i afdelingen. Efterfølgende var ledelse og styregruppe dagligt i klinisk praksis for at lave opfølgning og bedside-undervisning. Personalet fik udleveret lommekort med scoring af patienten på den ene side og observationsintervallet på den anden side.

Undren over nye observationsregimer

I starten undrede en del af sygeplejerskerne sig over de nye observationsregimer. De mente, at der var større sikkerhed i, at de selv vurderede patientens behov for observation fremfor at følge et system med fastlagte tidspunkter og intervaller. Utilsigtede hændelser og forskning (3) viste imidlertid, at der var behov for systematisk overvågning af patienterne. Derfor fortsatte projektet. Der var flere diskussioner på personalemøder, mere undervisning og ikke mindst mere opfølgning i hverdagen. I styregruppen var der flere sygeplejersker, som også arbejdede i den kliniske praksis. Det betød, at plejepersonalet hele tiden havde mulighed for at få afklaret spørgsmål og fremføre kritik, som styregruppen efterfølgende brugte til at tilpasse observationsregimet til klinisk praksis. F.eks. blev de faste tidspunkter for observation rykket, så de ikke lå i de travleste tidspunkter på dagen. 

Et af de store diskussionsemner var netop manglen på tid. FAM var nystartet, hvilket betød, at de fysiske rammer var nye, mange rutiner var ændret, der kom flere patienter end på den gamle modtagelse/skadestue, og der blev ansat mange nye sygeplejersker. Ansættelsen af de mange sygeplejersker blev imidlertid en uventet hjælp i implementeringen af observationsregimet.

En naturlig del af arbejdet

Observationsregimet var en del af introduktions- og uddannelsesprogrammet, hvilket resulterede i, at de nyansatte sygeplejersker anvendte observationsregimet som en naturlig del af deres arbejde. De gav udtryk for, at de oplevede, at systematikken i observationsregimet hjalp dem med at skabe overblik over dagen. Efterhånden som gruppen af sygeplejersker, der anvendte observationsregimet, blev større, begyndte flere at anvende det. I dag er observationsregimet en integreret del af arbejdet.

De fysiske rammer på den nystartede modtagelse var også med til at gøre implementeringen lettere. Alle sengepladser var indrettet med patientmonitorer og pc til dokumentation, hvilket betød, at monitoreringen var let tilgængelig, og dokumentationen kunne foregå direkte i patientjournalen. Patientmonitorerne kunne indstilles til automatisk blodtryksmåling med fastlagte intervaller, hvilket betød, at monitorering af patienterne kunne foregå automatisk og kontinuerligt hos de dårligste patienter.

På sygeplejekontorerne var der opsat en overvågningsskærm med overblik over alle patientmonitorer. I starten var sygeplejerskerne bekymrede for, om patienterne kun ville blive fjernovervåget, og at plejepersonalet ville holde op med at vurdere patienterne klinisk. En analyse af de opsamlede målinger fra forskningsprojektet viste imidlertid, at observationsregimet i sig selv ikke var den afgørende faktor for, hvordan patienter blev monitoreret. Faktisk blev der foretaget en del målinger uden for observationsregimet (8). Det indikerede, at sygeplejerskerne reagerede på deres kliniske observationer og ikke kun på de systematiske målinger fra observationsregimet, men også at monitorering bruges som et ekstra sæt øjne på patienten.

Nødvendig tilpasning af observationsregimet

På trods af at patientmonitoreringen blev væsentlig bedre, viste en journalaudit, at opfølgningen på de kritiske observationsfund fortsat var for dårlig. Derfor blev der udført et kvalitativt studie af de tekniske og organisatoriske udfordringer ved identifikation af risikopatienter. Fundene pegede på, at patientmonitorernes manglende tilpasning til den enkelte patient var en del af problemet (9). Patientmonitorerne var indstillet med standard alarmer og ikke tilpasset det observationsregime, som patienten var tildelt. Det resulterede i, at de kritisk syge patienter udløste mange alarmer. Da personalet kunne slå alarmerne fra via overvågningsskærmen på sygeplejerskekontoret, fik de mange alarmer desværre den konsekvens, at alarmen blev slået fra, uden at personalet reelt registrerede, hvad alarmen drejede sig om, så kritiske alarmer blev overset.

Derfor blev der udviklet profiler til patientmonitorerne svarende til alle observationsregimer, således at en orange patient, der betragtes som kritisk syg, automatisk fik målt blodtryk oftere samtidig med, at alarmgrænserne var sat bredere, så der ikke kom så mange fejlalarmer.

Nye alarmer tilpasses individuelt

En analyse af de indsamlede observationer af patienterne viste, at indførelsen af de nye farveprofiler medførte en reduktion i alarmer fra kritisk syge patienter, men en stigning i alarmer fra mindre alvorligt syge patienter (10). Derfor er det besluttet, at såfremt en patient har fejlalarmer, f.eks. pga. kendt hypertension, skal sygeplejersken i samråd med lægen tilpasse alarmerne efter den enkelte patient. Desuden er der lavet ekstra profiler med specielle alarmgrænser for f.eks. børn og patienter med KOL.

Implementering og tilpasning af farveprofilerne resulterede i, at sygeplejerskerne blev mere opmærksomme på løbende tilpasning af observationsregimet i forhold til patientens tilstand, så de undgik fejlalarmer. Såfremt en patient fik det bedre, kunne observationsregimet på baggrund af en lægelig ordination nedjusteres, hvorimod sygeplejersken altid kunne opjustere patientens observationsregime på baggrund af bekymring. Observationsregimet ordineres i patientjournalen, og alle observationer af vitale parametre dokumenteres af sygeplejersken i den elektroniske patientjournal. Dokumentationen sker i henhold til observationsregimet, så hvis patienten observeres hver 2. time, dokumenters alle værdier hver 2. time. 

Efterfølgende har vi undersøgt, hvor mange målinger der automatisk registreres hver klokketime før indførelsen af farveprofilerne (nov. 2013 – april 2014), versus efter indførelsen af farveprofilerne (nov. 2014 – april 2015), se figur 3.

Af figuren fremgår, at farveprofilerne har haft en positiv indflydelse på antallet af målinger på patientmonitorerne (1.718.347 målinger i 2014-15 vs. 1.599.049 målinger i 2013-14), og at dette specielt gør sig gældende om natten.

Tilbagemeldinger en uvurderlig faktor

Rapporten ”Observation af patienter på sygehuse” (3) beskrev, at der var flere udfordringer i forhold til at implementere systematisk observation af vitalparametre, bl.a. travlhed, manglende lyst til forandring, mangel på uddannelse og/eller ledelsesopfølgning, mangel på overvågningsudstyr og it-systemer, som understøtter observationsindsatsen, samt manglende dokumentation (3). 

I implementeringsprocessen har vi forsøgt at minimere disse faktorer ved at uddanne personalet, tilpasse de fysiske rammer og have kontinuerlig ledelsesopfølgning. Men fremfor alt er det vores opfattelse, at plejepersonalets tilbagemeldinger har været en uvurderlig faktor i implementeringsprocessen. 

Via forskningen har vi haft adgang til detaljerede informationer om, i hvor høj grad observationsregimet blev brugt, og om patienter generelt monitoreres mere. Journalaudit viser, at de nye observationsregimer med farveprofiler på patientmonitorerne har resulteret i øget, systematisk observation af vitale parametre og bedre opfølgning på observationer af kritisk syge patienter. Desuden har implementeringen af observationsregimet og farveprofilerne resulteret i, at den skriftlige dokumentation af vitale parametre er blevet betydeligt bedre.

Der er fortsat udfordringer med at få det samlede overblik over patientens vitale parametre og ikke mindst deres udvikling, sådan som man kender det fra f.eks. anæstesiskemaer. Derfor har der sideløbende med implementeringen været arbejdet på udviklingen af en prototype på et forbedret monitoreringssystem, som gør det muligt for klinikerne at følge udvikling og tilstand på monitorerede patienter mere intuitivt.

Systemet tegner lovende

Et bærende element i det nye monitoreringssystem er anvendelsen af den scoring og det observationsregime, som allerede er kendt på afdelingen, dog med brug af samtlige målinger fra afdelingens patientmonitorer, som automatisk indfanges og visualiseres ved brug af de kendte farver – modsat den nuværende praksis, som ofte baserer sig på spotmålinger. For hver monitoreret patient udtrækkes samtlige målinger foretaget med patientmonitoren over de seneste 24 timer, og de vises i blokke af voksende længde som gennemsnitsfarven for det pågældende tidsrum, se figur 4. Systemet er blevet evalueret i en række workshops og tegner lovende i forhold til at lette overblikket over monitorerede patienter. 

De sidste fem års arbejde har vist os, at vi ikke er i mål endnu. Men implementeringsprocessen har givet mange gode og faglige diskussioner om den sygepleje, vi udfører. 

Referencer

1. Franklin C, Mathew J. Developing strategies to prevent in hospital cardiac arrest analyzing responses of physicians and nurses in the hour before the event. Crit Care Med. 1994.
2. Sharples PM, Storey A, Aynsley-Green A, Eyre JA. Confidential inquiry into the quality of care before intensive care unit admission. BMJ. 1998.
3. Bommersholdt ME. Temarapport om observation af patienter på sygehus. Patientombuddet; 2014.
4. Fuhrmann L, Lippert A, Perner A et al. Incidence, staff awareness and mortality of patients at risk on general wards. Resuscitation. 2008.
5. Engel C, Rasmussen L, Nielsen J et al. Potentielt forebyggelige dødsfald på et mellemstort centralsygehus. Ugeskrift for Læger. 2007.
6. Lauritzen M, Skriver C, Bach V. Triage manual Ekstern infonet Region Syddanmark 2011.
7. Bro F, Ravn B, Vedsted P. Gennembrudsmodellen er en metode til at skabe forandringer. Ugeskrift for Læger 2010.
8. Schmidt T, Bech CLN et al. Factors related to monitoring during admission of acute patients Journal of Clinical Monitoring and Computing 2016.
9. Schmidt T, Wiil UK. Identifying patients at risk of deterioration in the Joint Emergency Department Cognition, Technology & Work: Springer Link; 22 February 2015.
10. Bech CLN, Schmidt T, Glud M, Wiil UK, Lassen AT. Triage specific patient monitoring greatly impacts the number of alarming events in the Emergency Department. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2015 (23). A42.

En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatter Lise Ewald Rekvad.