Evidensbaserede retningslinjer redder liv

Prognosen efter hoftebrud er alvorlig og væsentligt dårligere end for sammenlignelige patienter, som gennemgår hoftealloplastik (1). De fleste patienter med hoftebrud behandles kirurgisk og er indlagt i flere dage (2). Kvaliteten af plejen under indlæggelse er derfor af særlig betydning for denne patientgruppe. Nationale og internationale kliniske retningslinjer for behandling, pleje og rehabilitering af hoftebrudspatienter er blevet udviklet med henblik på at skabe en evidensbaseret praksis, reducere uønsket variation og opnå den mest effektive udnyttelse af faglige og økonomiske ressourcer. 

Effekten af at efterleve disse anbefalinger er dog kun belyst i meget begrænset omfang. Denne usikkerhed gælder både i forhold til patienternes sygdomsudfald, f.eks. risiko for død eller genindlæggelse, samt i forhold til de sundhedsøkonomiske udgifter (3). Så vidt vides findes der kun to tidligere studier med undersøgelse af sammenhængen mellem opfyldelse af specifikke procesindikatorer og kliniske resultater hos patienter med hoftebrud, men resultaterne var ikke entydige (4,5). Det er således ikke dokumenteret, om hospitalerne rent faktisk kan påvirke resultaterne hos patienter med hoftebrud væsentligt ved at overholde anbefalinger i kliniske retningslinjer.

Derfor er der behov for yderligere studier, da der mangler viden om den kliniske effekt af de anbefalede basale kerneprocesser i almindelig klinisk praksis. Vi undersøgte derfor sammenhængen mellem opfyldelse af procesindikatorer og 30-dages dødelighed, genindlæggelse inden for 30 dage efter udskrivelse og indlæggelsestiden hos hoftefrakturpatienter indlagt på danske hospitaler.

Studiet blev baseret på landsdækkende data fra medicinske registre i Danmark. Studiet blev godkendt af Datatilsynet (journalnummer 2012-41-1274).

Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud (DrHoftebrud) blev brugt til at identificere patienter med hoftebrud (herunder mediale, pertrokantære og subtrokantære femurfrakturer) på 65 år eller derover. DrHoftebrud er en klinisk kvalitetsdatabase, som blev etableret i 2003 for at dokumentere og forbedre kvaliteten af behandling, pleje og rehabilitering under indlæggelse. Registeret omfatter data på patientniveau om kvaliteten af den sundhedsfaglige indsats udtrykt som opfyldelse af syv procesindikatorer.

Procesindikatorerne afspejler anbefalinger fra den tværfaglige nationale kliniske retningslinje for behandling, pleje og rehabilitering af hoftebrudspatienter. Et tværfagligt ekspertpanel bestående af erfarne klinikere (læger, sygeplejersker, fysioterapeuter og ergoterapeuter) udpegede de relevante procesindikatorer under indlæggelse på grundlag af en systematisk litteratursøgning. Der blev også taget højde for procesindikatorernes egnethed til at afspejle den tværfaglige indsats i forbindelse med moderne hoftebrudsbehandling, samt hvorvidt det var praktisk muligt at indsamle de nødvendige data i almindelig klinisk praksis.

Dataene indsamles prospektivt for hver patient fra indlæggelsestidspunktet, og projektdeltagelse er obligatorisk for alle danske hospitalsafdelinger, hvor der behandles hoftebrud. Dette muliggjorde komplet opfølgning på procesindikatorerne (6,7). Der gennemføres en struktureret auditproces hvert år, hvor kvaliteten og fuldstændigheden af dataene vurderes kritisk. Desuden har vi fra Landspatientregisteret (LPR) fremskaffet Charlson Comorbidity Index-data ved anvendelse af det unikke CPR-nummer, som alle danske borgere har fået tildelt (8,9).

LPR fungerer som grundlag for refusion i det danske sundhedssystem og indeholder administrative data om alle indlæggelser og diagnoser, som er kodet i henhold til International Classification of Diseases version 10 (ICD-10) fra 1977 (10). Det Centrale Personregister (CPR) har ført elektroniske fortegnelser over ændringer i livsstatus og flytning for hele den danske befolkning på daglig basis siden 1968. Dette muliggjorde komplet opfølgning på dødelighed i studiet (8,11). Derudover blev der fremskaffet data om sociodemografiske karakteristika for patienterne fra Danmarks Statistik (12).

Vi identificerede alle de hoftebrudspatienter, der var registreret i DrHoftebrud med en udskrivningsdato mellem 1. marts 2010 og 31. november 2013 (N = 26.271). Patienter, som pådrog sig flere hoftebrud i studieperioden, blev kun inkluderet én gang, og derfor blev 821 tilfælde af hoftebrud ekskluderet (n = 821).

Endvidere blev patienter, der var indvandret inden for de sidste fem år, ekskluderet på grund af utilstrækkelige oplysninger i de danske registre (n = 80). Patienter uden registreret adresse blev ligeledes ekskluderet (n = 16). Vores studiekohorte indeholdt derfor 25.354 patienter. 

Syv procesindikatorer anvendt

Kvaliteten af behandlingen, plejen og rehabiliteringen under indlæggelse blev vurderet ved anvendelse af følgende procesindikatorer: 
1.    Daglig systematisk smertevurdering ved anvendelse af en visuel analog skala eller en numerisk bedømmelsesskala under hvile og under mobilisering (13). 
2.    Mobilisering inden for 24 timer efter operation defineret som hjælp til, at patienten kan skifte fra sengeleje til gang eller hvile i en stol.
3+4.    Basismobilitetsvurdering før brud og ved udskrivelse målt ved indlæggelse og før udskrivelse ved anvendelse af en valideret test som f.eks. Cumulated Ambulation Score, Barthel 20, Functional Recovery Score eller New Mobility Score (14-16).
5.    Genoptræningsplan omfattende vurdering af almindelig daglig livsførelse (ADL) med en valideret test for tiden før bruddet og igen før udskrivning.
6.    Vurdering af behov for osteoporosemedicin.
7.    Opstart af behandling for at forebygge fremtidige faldulykker, herunder en faldrisikovurdering under hensyntagen til samtidige sygdomstilstande, medicin, funktionshæmning, symptomer fra centralnervesystemet, symptomer fra bevægeapparatet og kardiopulmonal status.

Patienterne blev klassificeret som egnede eller uegnede i forhold til modtagelse af hver procesindikator, afhængigt af om hospitalspersonalet identificerede kontraindikationer, f.eks. demens, der gjorde patienterne ude af stand til at rapportere deres smerteniveau i forhold til en smerteskala. Derfor varierede det antal patienter, der blev vurderet i analysen af de enkelte procesindikatorer. 

Kliniske resultater

30-dages dødelighed
Opfølgningen startede på indlæggelsesdagen og sluttede efter 30 dage.
Genindlæggelse inden for 30 dage
Genindlæggelse blev defineret som akut genindlæggelse uanset årsag på et hvilket som helst dansk hospital inden for 30 dage efter udskrivelse.
Varighed af hospitalsopholdet
Defineret som perioden fra indlæggelse til udskrivelse. Udskrivelsesdatoen blev defineret som datoen for udskrivelse til hjemmet, et plejehjem eller død. Hvis patienterne blev overført mellem hospitalsafdelinger, blev dagene på samtlige afdelinger inkluderet i indlæggelsestiden. 

Kovariater

Følgende potentielle kovariater indgik i analyserne: alder, køn, konkurrerende sygdomme i form af Charlson Comorbidity Index, ernæringstilstand i form af body mass index (BMI), boligforhold, frakturtype og frakturstilling, operationstype og ventetid på operation, som blev klassificeret som <24, 24-48, >48 timer (17). Vi justerede desuden for socioøkonomiske variabler, herunder civilstand (samlevende/alene) og gennemsnitlig familieindkomst.

For at tage højde for udsving i indkomsten fra år til år beregnede vi den gennemsnitlige årlige indkomst for de sidste fem år før indlæggelse for patienten og dennes samlever. Alle patienter blev inddelt i kvartiler efter stigende indkomst. På afdelingsniveau justerede vi for hospital-karakteristika (ortopædisk afdeling eller ortogeriatrisk afdeling) og antal hoftebrudspatienter pr. år (<152, 152-350 og >350) (18). 

Statistisk analyse

Dataene blev analyseret ved anvendelse af Stata 14.0 (StataCorp LP, College Station, TX, USA). Vi anvendte multilevel-regressionsmodellering (xtmelogit- og xtmixed-procedure) under hensyntagen til den hierarkiske datastruktur med patienter placeret på afdelinger. Vi undersøgte først sammenhængen mellem hver enkelt procesindikator og de kliniske resultater. Dernæst blev kvaliteten sammenfattet ved anvendelse af en mulighedsbaseret metode. For hver patient blev det samlede antal relevante procesindikatorer defineret som nævneren, og antallet af faktisk opfyldte procesindikatorer blev defineret som tælleren, hvorefter andelen af relevante procesindikatorer, der var opfyldt af den enkelte patient, blev beregnet. Den mulighedsbaserede score blev inddelt i kategorier (0-50 pct., 50-75 pct. 75-100 pct.), og vi undersøgte sammenhængen mellem mulighedsscoren og henholdsvis 30-dages dødelighed, genindlæggelse inden for 30 dage efter udskrivelse og indlæggelsestiden. Multilevel-regressionsanalyserne omfattede tre modeller: Model 0 justerede for den hierarkiske datastruktur, Model I justerede for ovennævnte potentielle kovariater, og Model II omfattede kovariaterne i Model I og alle procesindikatorerne. Model II justerede derfor for indbyrdes korrelation mellem procesindikatorerne. Sammenhængen mellem procesindikatorer og 30-dages dødelighed eller genindlæggelse inden for 30 dage efter udskrivelse blev analyseret ved anvendelse af logistisk multilevel-regressionsmodel. Sammenhængen mellem procesindikatorerne og indlæggelsestiden blev analyseret ved anvendelse af lineær multilevel-regressionsmodel. Vi korrigerede for højreskævheden i indlæggelsestiden ved anvendelse af en naturlig logaritme-transformation, og resultaterne blev rapporteret som forhold mellem geometriske gennemsnit. Sammenhængen blev desuden justeret for ovennævnte potentielle kovariater. 

For at vurdere robustheden af vores resultater blev sammenhængen mellem opfyldelse af procesindikatorerne og 30-dages dødelighed også udført med eksklusion af patienter, der døde under indlæggelse. For at håndtere manglende data om kovarianterne såsom BMI, boligforhold, frakturstilling og ventetid på operation gjorde vi brug af multiple imputation (mi-metoden) med anvendelse af alle tilgængelige oplysninger fra patienterne som vist i tabel 1, samt resultatmål (20). Kategoriske variabler blev imputeret ved anvendelse af ordnet logistisk regression. Vi anvendte 25 imputerede datasæt for at reducere stikprøvetagningsvariationen som følge af imputationsprocessen. Alle analyser blev også udført på de patienter, som havde komplette dataoplysninger (Komplet case-analyse).

Vores studiekohorte omfattede 25.354 hoftebrudspatienter fra alle de 26 afdelinger i Danmark, hvor patienter med hoftebrud blev behandlet i den periode. Tabel 1 side 42 opsummerer patientkarakteristika. Der var en tendens til, at patienter, for hvem 0-50 pct. af de relevante procesindikatorer var opfyldt, havde en mere ugunstig prognoseprofil. Forskellene var dog små. For de patienter, som det var relevant for, modtog 81,8 pct. systematisk smertevurdering, 77,6 pct. blev mobiliseret inden for 24 timer efter operation, 74,6 pct. fik vurderet basismobiliteten, 95 pct. fik en genoptræningsplan inden udskrivelse, 89,3 pct. blev vurderet mhp. osteoporosemedicin, og 89,3 pct. modtog faldprofylakse. Inden for 30 dage var 11,2 pct. af patienterne døde.

Tabel 2 viser sammenhængen mellem ubehandlede og justerede odds ratioer (OR) for død inden for 30 dage og de enkelte opfyldte procesindikatorer. Samtlige syv procesindikatorer var forbundet med lavere 30-dages dødelighed. De justerede OR-værdier for dødelighed lå i intervallet fra 0,40 (95 pct. CI: 0,35-0,45) for systematisk smertevurdering til 0,78 (95 pct. CI: 0,67-0,91) for basismobilitetsvurdering ved udskrivelse. Når vi justerede indbyrdes for alle procesindikatorer, forblev henholdsvis mobilisering inden for 24 timer efter operation og det at få en genoptræningsplan inden udskrivelse uafhængigt forbundet med lavere 30-dages dødelighed. Analyser med eksklusion af patienter, der døde under indlæggelse (n = 1.713, 6,8 pct.), viste svagere sammenhænge, men patienter med opfyldte procesindikatorer havde stadig lavere justerede OR-værdier, og sammenhængene var fortsat statistisk signifikante for fem ud af syv procesindikatorer.

For patienter, som opfyldte 0-50 pct., 50-75 pct. og 75-100 pct. af procesindikatorerne, var 30-dages dødeligheden henholdsvis 22,6 pct., 17,4 pct. og 8,5 pct., se tabel 3 side 44. Vi fandt en dosis-responssammenhæng mellem andelen af de opfyldte relevante procesindikatorer og 30-dages dødeligheden. Ved anvendelse af patienter, for hvem 0-50 pct. af procesindikatorerne var opfyldt, som reference, var de justerede OR for 30-dages dødelighed henholdsvis 0,71 (95 pct. CI: 0,61-0,81) for opfyldelse af 50-75 pct. og 0,32 (95 pct. CI: 0,29-0,36) for opfyldelse af 75-100 pct. (tabel 3). 

Tabel 4 viser sammenhængen mellem hver enkelt procesindikator og ujusterede/justerede OR-værdier for genindlæggelse inden for 30 dage efter udskrivelse. For patienter, som blev mobiliseret inden for 24 timer efter operation, blev 16,9 pct. genindlagt indenfor 30 dage efter udskrivelse, mens det var 20,7 pct. af de patienter, som blev mobiliseret efter 24 timer (justeret OR= 0,84, 95 pct. CI: 0,78-0,92). Genindlæggelsesandelen var også lavere for patienter, som modtog systematisk smertevurdering (21,1 pct. vs. 16,9 pct. justeret OR = 0,80 (95 pct. CI: 0,72-0,89)) og blev vurderet mhp. medicin mod osteoporose (21,4 pct. vs. 17,5 pct., justeret OR = 0,79, 95 pct. CI: 0,70-0,88). Ved indbyrdes justering var alle tre procesindikatorer uafhængigt forbundet med lavere odds for akut genindlæggelse indenfor 30 dage efter udskrivelse. For den mulighedsbaserede score blev henholdsvis 21,7 pct., 17,7 pct. og 17,4 pct. af de patienter, som opfyldte 0-50 pct., 50-75 pct. og 75-100 pct. af procesindikatorerne, genindlagt inden for 30 dage efter udskrivning, se tabel 3. Opfyldelse af 75-100 pct. af de relevante procesindikatorer var forbundet med en reduceret justeret OR for genindlæggelse inden for 30 dage på 0,78 (95 pct. CI: 0,70-0,87) ved sammenligning med opfyldelse af 0-50 pct. af de relevante procesindikatorer.

Patienter, som blev mobiliseret inden for 24 timer efter operation, havde en median indlæggelsestid på 8,1 dage sammenlignet med 9,8 dage for patienter, som blev mobiliseret efter 24 timer (justeret relativ indlæggelsestid = 0,88 (95 pct. CI: 0,86-0,89)). For de resterende seks procesindikatorer var forskellene i indlæggelsestid mindre end en dag, se tabel 5 side 46. Der blev ikke fundet sammenhæng mellem den mulighedsbaserede score og indlæggelsestiden, se tabel 3.

Komplet case-analyse gav resultater, der var sammenlignelige med dem fra imputationsanalyserne. 

I dette landsdækkende populationsbaserede studie af hoftebrudspatienter fandt vi, at mobilisering inden for 24 timer efter operation og udarbejdelse af en genoptræningsplan inden udskrivelse var forbundet med en lavere 30-dages dødelighedsrisiko. Mobilisering inden for 24 timer efter operation var også forbundet med lavere risiko for akut genindlæggelse og kortere indlæggelsestid. Endvidere var anvendelse af systematisk smertevurdering og vurdering af behov for osteoporosemedicin forbundet med lavere risiko for genindlæggelse. Desuden var den samlede mulighedsbaserede score forbundet med lavere 30-dages dødelighed og akut genindlæggelse inden for 30 dage. 

Procesindikatorerne i vores studie er proxyindikatorer, som menes at påvirke hoftebrudspatienters prognose og dødelighed via afledte handlinger. Systematisk smertevurdering og basismobilitetsvurderinger kan således ikke i sig selv reducere 30-dages dødelighed. Vurdering kan imidlertid fremme passende mobilisering og forebygge sengelejekomplikationer såsom lungeemboli, infektioner og myokardieinfarkt. Dette underbygges af vores analyse med indbyrdes justering for procesindikatorerne, hvor kun mobilisering og genoptræningsplan forblev uafhængigt forbundet med 30-dages dødelighed.

I et observationelt studie baseret på 554 patienter fandt Siu et al., at tidlig mobilisering påbegyndt den første dag efter operation var forbundet med forbedret funktion, forbedret overlevelse og reduceret genindlæggelse (5). Sammenhængen forblev imidlertid ikke statistisk signifikant i de justerede analyser. Dette kan skyldes den relativt lille studiepopulation i det pågældende studie. Populationsstørrelsen kan have haft betydning for den statistiske styrke i den justerede analyse, fordi punktestimaterne stadig indikerede en sammenhæng efter justering.

I vores studie var indlæggelsestiden også lavere for patienter, der blev mobiliseret inden for 24 timer efter operation. Dette er tidligere rapporteret i et randomiseret kontrolleret studie fra Australien med 60 patienter (21). Her fremskyndede tidlig mobilisering funktionel restitution og bidrog til en 2,1 dages afkortning af indlæggelsestiden. Dette er sammenligneligt med vores fund af en forskel i indlæggelsestid på 1,7 dage. 

Vi har ikke kendskab til nogle studier, hvor sammenhængen mellem det at modtage en genoptræningsplan inden udskrivelse og dødelighed er undersøgt. Det kan antages, at udarbejdelse af en genoptræningsplan før udskrivelse er en proxyindikator for god overgang til de kommunale sundhedstilbud, som fremskynder restitution og bidrager til lavere dødelighed.

Vores fund af en generel sammenhæng mellem den mulighedsbaserede score for procesindikatorerne og 30-dages dødelighed er i overensstemmelse med tidligere fund i et andet dansk studie, der var baseret på et anderledes sæt af procesindikatorer. I det pågældende studie blev der fundet en justeret OR for 30-dages dødelighed på 0,28 (0,18-0,44) for opfyldelse af 81-100 pct. af de relevante procesindikatorer (4). Så vidt vides er sammenhængen mellem de specifikke procesindikatorer, som indgår i vores studie, og akut genindlæggelse inden for 30 dage ikke undersøgt i nogen tidligere studier. Siu et al. vurderede også sammenhængen mellem ni kvalitetsindikatorer og genindlæggelse inden for to måneder (5). De fandt en justeret hazard ratio for genindlæggelse inden for to måneder på 0,95 (95 pct. CI: 0,91-0,98) for patienter, som havde gennemgået hele viften af processer.

Den stærkere sammenhæng, der blev fundet i vores studie, kan måske forklares med, at der i vores studie blev undersøgt procesindikatorer, som afspejlede en sundhedsfaglig indsats og ikke patientprædiktorer som f.eks. unormale kliniske fund før operation og antal dage med stærke smerter.

I studiet af Siu et al. var ingen indikatorer uafhængigt forbundet med lavere genindlæggelsesrater. I vores studie fandt vi, at procesindikatorer såsom systematisk smertevurdering, mobilisering inden for 24 timer efter operation og vurdering af behov for osteoporosemedicin var uafhængigt forbundet med lavere odds for genindlæggelse uanset årsag inden for 30 dage efter udskrivelse.

Det aktuelle studie har potentielle begrænsninger. Dataene blev indsamlet af et stort antal klinikere under rutinemæssigt klinisk arbejde, hvilket kan reducere dataenes pålidelighed. Der er imidlertid gjort store bestræbelser på at sikre dataenes validitet, herunder udsendelse af detaljerede skriftlige anvisninger i indberetning af data til DrHoftebrud og regelmæssige kliniske audit.

Procesindikatorerne kan kun beskrive, hvorvidt patienterne har været vurderet, men giver ikke oplysninger om, hvorvidt patienterne faktisk blev behandlet i henhold til beskrivelsen (7). Det er dog meget usandsynligt, at en sådan fejlkodning og fejlklassificering er uensartet. Derfor vil sådanne fejl snarere føre til undervurdering end overvurdering af den faktiske sammenhæng. Vores resultater kan endvidere være påvirket af confounding (forstyrrende indvirkning) forårsaget af kontraindikationer.

Personalet kan have været mindre tilbøjeligt til at tilbyde tidlig og passende pleje til svækkede patienter tæt på livets afslutning. Personalet havde imidlertid mulighed for at klassificere patienterne som uegnede i forhold til opfyldelse af procesindikatorerne, f.eks. hvis en patient blev fundet for svag til at deltage i mobilisering og derfor blev ekskluderet fra analysen. Vi udførte desuden en følsomhedsanalyse med eksklusion af alle de patienter, der døde under indlæggelse, og fandt de samme sammenhænge. Vi kan dog ikke udelukke muligheden for, at vores resultater alligevel er påvirket af umålt og residual confounding (f.eks. manglende oplysninger om præoperativt funktionsniveau eller allerede eksisterende demens) (22,23).

Vores studies styrker omfatter det populationsbaserede design med prospektiv dataindsamling og komplet opfølgning, hvilket minimerede risikoen for selektions- og informationsbias. Vi var desuden i stand til at justere for en række potentielle confoundere.

Der findes desværre ingen landsdækkende datakvalitetsaudit af LPR-indberettede diagnose- og operationskoder for akutpatienter med proksimal femurfraktur. En regional pilottest indikerer imidlertid, at der er høj prædiktiv værdi for tilstedeværelse af faktisk opereret hoftebrud for kombinationen af koden for diagnosen hoftebrud og hofteoperation.

Det skal afslutningsvis bemærkes, at der var en sammenhæng mellem individuelle og mulighedsbaserede procesindikatorer for behandling, pleje og rehabilitering under indlæggelse og patientresultatmålene 30-dages dødelighed, akut genindlæggelse og indlæggelsestid for patienter med hoftebrud. Ser vi på procesindikatorer individuelt, var mobilisering inden for 24 timer efter operation særlig stærkt forbundet med forbedrede resultatmål for alle patienter, mens systematisk smertevurdering og vurdering af behov for osteoporosemedicin var forbundet med lavere odds for genindlæggelse. Disse resultater forbinder hospitalers performance med bedre overlevelse og lavere genindlæggelsesrisiko, hvilket kan have væsentlig betydning for hoftebrudspatienter og sygepleje, da der hermed er peget på en farbar vej til at forbedre plejekvaliteten for hoftebrudspatienter. 

Referencer

1. Le Manach Y, Collins G, Bhandari M, Bessissow A, Boddaert J, Khiami F, Chaudhry H, De Beer J, Riou B, Landais P, Winemaker M, Boudemaghe T, Devereaux PJ. Outcomes After Hip Fracture Surgery Compared With Elective Total Hip Replacement. JAMA 2015; 314:1159-66.
2. Nordstrom P, Gustafson Y, Michaelsson K, Nordstrom A. Length of hospital stay after hip fracture and short term risk of death after discharge: a total cohort study in Sweden. BMJ 2015;350:h696.
3. Leigheb F, Vanhaecht K, Sermeus W, Lodewijckx C, Deneckere S, Boonen S, Boto PA, Mendes RV, Panella M. The effect of care pathways for hip fractures: a systematic overview of secondary studies. Eur J Orthop Surg Traumatol 2013;23:737-45.
4. Nielsen KA, Jensen NC, Jensen CM, Thomsen M, Pedersen L, Johnsen SP, Ingeman A, Bartels PD, Thomsen RW. Quality of care and 30 day mortality among patients with hip fractures: a nationwide cohort study. BMC Health Serv Res 2009;9:186-6963-9-186.
5. Siu AL, Boockvar KS, Penrod JD, Morrison RS, Halm EA, Litke A, Silberzweig SB, Teresi J, Ocepek-Welikson K, Magaziner J. Effect of inpatient quality of care on functional outcomes in patients with hip fracture. Med Care 2006;44:862-9.
6. Mainz J, Kristensen S, Bartels P. Quality improvement and accountability in the Danish health care system. Int J Qual Health Care 2015;27:523-7.
7. Mainz J, Krog BR, Bjornshave B, Bartels P. Nationwide continuous quality improvement using clinical indicators: the Danish National Indicator Project. Int J Qual Health Care 2004; 16 Suppl 1 i45-50.
8. Pedersen CB, Gotzsche H, Moller JO, Mortensen PB. The Danish Civil Registration System. A cohort of eight million persons. Dan Med Bull 2006;53:441-9.
9. Lynge E, Sandegaard JL, Rebolj M. The Danish National Patient Register. Scand J Public Health 2011;39:30-3.
10. Andersen TF, Madsen M, Jorgensen J, Mellemkjoer L, Olsen JH. The Danish National Hospital Register. A valuable source of data for modern health sciences. Dan Med Bull 1999; 46:263-8.
11. Schmidt M, Pedersen L, Sorensen HT. The Danish Civil Registration System as a tool in epidemiology. Eur J Epidemiol 2014.
12. http://www.dst.dk/da/TilSalg/Forskningsservice/Dokumentation. Besøgt [01/08 2016].
13. Jensen MP, Karoly P, Braver S. The measurement of clinical pain intensity: a comparison of six methods. Pain 1986;27:117-26.
14. Maribo T, Lauritsen JM, Wæhrens E, Poulsen I, Hesselbo B. Barthel indeks til vurdering af funktionsevne STATUSARTIKEL Ugeskr Læger 2006;168:2790-2.
15. Parker MJ, Palmer CR. A new mobility score for predicting mortality after hip fracture. J Bone Joint Surg Br 1993;75:797-8.
16. Zuckerman JD, Koval KJ, Aharonoff GB, Hiebert R, Skovron ML. A functional recovery score for elderly hip fracture patients: I. Development. J Orthop Trauma 2000;14:20-5.
17. Novack V, Jotkowitz A, Etzion O, Porath A. Does delay in surgery after hip fracture lead to worse outcomes? A multicenter survey. Int J Qual Health Care 2007;19:170-76.
18. Kristensen PK, Thillemann TM, Johnsen SP. Is Bigger Always Better? A Nationwide Study of Hip Fracture Unit Volume, 30-Day Mortality, Quality of In-Hospital Care, and Length of Hospital Stay. Med Care 2014.
19. Prestmo A, Hagen G, Sletvold O, Helbostad JL, Thingstad P, Taraldsen K, Lydersen S, Halsteinli V, Saltnes T, Lamb SE, Johnsen LG, Saltvedt I. Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial. Lancet 2015.
20. White IR, Royston P, Wood AM. Multiple imputation using chained equations: Issues and guidance for practice. Stat Med 2011;30:377-99.
21. Oldmeadow LB, Edwards ER, Kimmel LA, Kipen E, Robertson VJ, Bailey MJ. No rest for the wounded: early ambulation after hip surgery accelerates recovery. ANZ J Surg 2006;76:607-11.
22. Norring-Agerskov D, Laulund AS, Lauritzen JB, Duus BR, van der Mark S, Mosfeldt M, Jorgensen HL. Metaanalysis of risk factwors for mortality in patients with hip fracture. Dan Med J 2013; 60: A4675.
23. Hu F, Jiang C, Shen J, Tang P, Wang Y. Preoperative predictors for mortality following hip fracure surgery: a systematic review and meta-analysis. Injury 2012;43:676-85.