Tværsektorielt samarbejde kommer ikke af sig selv

Sammenhængende patientforløb på tværs af sygehuse, almen praksis og kommuner er et højt prioriteret område i sundhedsvæsenet. Politisk og fagligt bruges der mange ressourcer på at drøfte, hvordan økonomi, organisering og de rette kompetencer sikres i det tværsektorielle samarbejde.

Der er enighed om, at tværsektorielt samarbejde ikke kommer af sig selv, og at gode sammenhængende patientforløb bygger på et tæt samarbejde mellem de mange involverede faggrupper og sektorer. Der lægges vægt på at se patientforløbet som en fælles opgave, der kræver en fælles løsning gennem en fælles indsats og ud fra fælles mål (1). Præmissen for gode tværsektorielle forløb er, at hver sektor gør det, de har særligt ansvar for og kompetencer til, men samtidig formår at se forløbet i sin helhed og prioriterer det fælles ansvar.

Samarbejde i en klynge

Aarhusklyngen, der samlet betegner Aarhus Universitetshospital (AUH), Aarhus Kommune (AK) og almen praksis i Aarhus, har gennem flere år haft et veletableret tværsektorielt samarbejde.

”Borgeren har det bedst hjemme og på hospitalet, når det er nødvendigt” har været den ledetråd, som direktørerne fra AUH og AK tidligere har kaldt overliggeren for det tværsektorielle samarbejde. Citatet skal forstås således, at hvis det er muligt at tilbyde borgeren den kvalitativt bedst mulige behandling leveret på et patientsikkert grundlag i eget hjem, vil det være udgangspunktet for samarbejdet. Ud fra dette grundlag arbejder Aarhusklyngen kontinuerligt med at forbedre borgernes forløb på tværs af sektorgrænser, bl.a. gennem udvikling af udgående funktioner fra hospitalet og kommunale behandlingstilbud til borgere i eget hjem. Specielt har der været fokus på svage, multisyge, ældre og demente borgere, dvs. de borgere, kommune, hospital og praksissektor hyppigst samarbejder om. Vi ved, at denne gruppe borgere er ekstra sårbare, da de ved indlæggelse har øget risiko for at pådrage sig infektioner, udvikle konfusion eller blive delirøse.

Aarhusklyngen arbejder desuden med den patientrettede forebyggelsesindsats, hvor målet er færre uhensigtsmæssige genindlæggelser, færre forebyggelige indlæggelser, færre uhensigtsmæssige akutte korttidsindlæggelser og færre færdigbehandlede patienter, som optager en seng på sygehusene (2).

På AUH er der stort fokus på det voksende tværsektorielle samarbejde med kommune og praksissektor. Med baggrund i de mange ressourcer og timer, der dagligt anvendes på samarbejdet, har det været vigtigt for AUH at udforske samarbejdet nærmere. Formålet har været at producere evidens, så samarbejdet kan ske ud fra fakta i stedet for at bygge på formodninger og hypoteser. Siden efteråret 2014 er der gennemført en række undersøgelser, som bidrager med viden om området.

Fire undersøgelser bidrager med viden

Denne artikel bygger på fire undersøgelser, der hver især bidrager med viden om samarbejdet på tværs af sektorgrænser. Arbejdet med data på tværs af sektorgrænser har været en udfordring, da der er meget begrænset tilladelse til at dele data på tværs af afsnit, hospitaler og sektorer. Billedet af samarbejdet, som det beskrives i artiklen, er derfor overvejende belyst fra sekundærsektorens perspektiv, se tabel 1 side 72.

Svært at dele data

Der findes ingen samlet registrering af, hvor mange borgere der samarbejdes om i Aarhusklyngen. Det bunder bl.a. i manglende ensretning af registreringspraksis og i lovgivningens stramme regler for datadeling, da samarbejdet foregår på tværs af hospitalets mange afdelinger og specialer og Aarhus Kommunes syv lokalområder. AUH har oparbejdet udgående funktioner indenfor flere specialer, f.eks. geriatrisk afdeling, hjerteafdelingen og børneafdelingen. Herudover findes der udgående aktivitet ved akutteamet, KOL- og iltsygeplejersken. Samlet set havde AUH i 2016 22 forskellige udgående funktioner, se tabel 2.

Mulig behandling i eget hjem

Der er forsket meget i den indflydelse, omgivelser og miljø har på menneskers helbred. Denne forskning peger på, at det at forblive i eget hjem har en potentielt positiv indvirkning på den enkeltes mulighed for helbredelse. For skrøbelige ældre er en indlæggelse desuden forbundet med øget risiko for infektioner og funktionsnedsættelse, som kan svække dem yderligere (3-5).

Alternativet til indlæggelse kan være behandling i eget hjem. En forudsætning for behandling i hjemmet må grundlæggende være, at borgerne skal have adgang til samme høje faglige kvalitet af pleje og behandling som på hospitalet. Derudover skal det lægefagligt vurderes forsvarligt at behandle borgeren i hjemmet.

Udfordrende behandling i eget hjem

I den sundhedsfaglige og politiske debat er der flere holdninger til tilbuddet om at modtage pleje og behandling i eget hjem. Et synspunkt er, at borgere, når det er muligt, skal tilbydes mest mulig behandling i hjemmet på specialistniveau. Et andet er at begrænse antallet af sundhedsfaglige personer i borgeres hjem og at sikre, at de(n) sundhedsfaglige, der kommer i hjemmet, har de rette grundlæggende, tværfaglige kompetencer til at hjælpe med de opgaver, der måtte være.

Det kan være udfordrende at modtage pleje og behandling i eget hjem, for hjemmet skal ud over at være et hjem også danne ramme om en arbejdsplads. Det kan være nødvendigt at installere hjælpemidler, hvilket betyder mindre plads til private ejendele. Det kan være svært for borgerne at acceptere de fysiske ændringer, fordi hjemmet institutionaliseres. Det enkelte menneske har som oftest en følelse af at have kontrol i eget hjem. Når hjemmet forandres til en arbejdsplads, kan den fornemmelse af kontrol mistes. Det kan medføre fremmedgørelse samt en følelse af kaos og uorden (6,7). 

Der findes kun sparsom viden om, hvordan borgere oplever at modtage pleje og behandling i hjemmet af flere sundhedsfaglige personer, samt hvilke forventninger de har til hjælpen. Ønsker borgere sundhedsfaglige med specialistkompetencer, eller ønsker de sundhedsfaglige med mere grundlæggende tværfaglige kompetencer?

Behandling i hjemmet mere skånsom

Seks borgere fra Aarhus deltog i en interviewundersøgelse. De var enige om, at alternativet til behandling i hjemmet ville have været indlæggelse på hospitalet. F.eks. modtog borgerne behandling med intravenøs antibiotika i hjemmet, en behandling det få år tidligere kun var muligt at tilbyde på hospitalet. Borgerne gav udtryk for, at det at modtage behandling i hjemmet dels var mere skånsomt for den enkelte, dels var billigere for samfundet. Borgerne anså en indlæggelse for at være mere omkostningstung end behandling i hjemmet. Om det er rigtigt, er der sparsom viden om. Caplan et al. viser i 32 ud af 34 studier, at omkostningerne ved behandling i hjemmet gennemsnitlig er 73,5 pct. af omkostningerne ved behandling på hospitalet (3). Derimod viser Larsen i et studie på Geriatrisk Afdeling, Odense Universitetshospital, en difference på +3.000 kr. for behandling i hjemmet (8). 

Borgerne fra Aarhus skelnede skarpt mellem den hjælp, de fik til daglige hjælpe- og plejeopgaver, og den specialiserede hjælp, de fik til opgaver relateret til behandlings- og opfølgningsforløb. Borgerne ønskede, så vidt det var muligt, at hjælpen til daglige hjælpe- og plejeopgaver blev leveret af de samme gennemgående sundhedsfaglige personer. Hjælp til behandlings- og opfølgningsforløb ønskede borgerne derimod leveret af specialiserede sundhedsfaglige personer. Der blev lagt vægt på, at disse sundhedsfaglige besad en bred vifte af viden og tekniske færdigheder, så de vidste, hvad de skulle gøre, og hvordan det skulle gøres. De rette kompetencer blev her vægtet højere, end at det var kendte personer, der kom i hjemmet. Hjælpen i hjemmet ved de sundhedsfaglige fra AUH og AK medførte forandringer i hjemmet og i større eller mindre grad forstyrrelse af den enkeltes privatliv. Alligevel var der en høj grad af accept blandt borgerne, der bundede i, at de sundhedsfagliges tilstedeværelse i hjemmet gjorde det muligt at forblive der frem for at blive indlagt, flytte i plejebolig eller lignende. Borgerne gav desuden udtryk for, at det skyldes de specialiserede sundhedsfagliges evne til at skabe en situation, hvor de følte sig trygge og i sikre hænder samtidig med, at der blev leveret kvalificeret hjælp i situationen.

Diagnoser, der kan forebygges

Eksisterende undersøgelser viser, at ko-morbiditet, indlæggelses- og genindlæggelsesfrekvens samt forbrug af hjælp i sekundær- og primærsektoren stiger proportionalt med alderen (9). I takt med en øget andel af ældre og nedskæringer af sengekapacitet på hospitalerne er et hyppigt debatteret emne, om det er de rigtige patienter, som indlægges, og om indlæggelserne er nødvendige eller ej. Inden for de seneste år er begrebet forebyggelige indlæggelsesdiagnoser blevet introduceret. Antagelsen er, at indlæggelser under en forebyggelig diagnose ved en tidlig opsporing og indsats kan forhindres i at udvikle sig til indlæggelseskrævende sygdom. Forståelsen hos ikke-sundhedsfaglige personer bliver ofte, at alle indlæggelser med såkaldte forebyggelige diagnoser kan og skal forhindres. Forståelsen er fejlagtig, fordi et hospitalsophold, der tjener til at stabilisere en patient efter akut opstået sygdom, f.eks. en nedre luftvejsinfektion eller længerevarende forværring af en kronisk sygdom som f.eks. KOL, kan være relevant og nødvendig og i sidste ende betyde, at borgeren efterfølgende kan behandles i hjemmet. Det er derfor forventeligt, at en stor gruppe ældre medicinske patienter på et eller flere tidspunkter vil have behov for indlæggelse på hospitalet. 

Indlægges de rigtige borgere på hospitalet? 

AUH registrerer, hvor mange patienter der indlægges under forebyggelige diagnoser, men der mangler viden om, hvorvidt indlæggelserne reelt er nødvendige.

I 2015 blev 5.072 patienter indlagt på Akut 1, AUH; heraf var 1.745 patienter +65 år. En intern audit på 20 tilfældigt udvalgte forløb blandt +65-årige patienter blev gennemført for at få en idé om, hvorvidt indlæggelserne var nødvendige, eller om de kunne have været forebygget. Der blev udvalgt forløb ud fra hyppigste indlæggelsesdiagnoser for denne gruppe patienter, som var at finde blandt de såkaldte forebyggelige indlæggelsesdiagnoser.

Audit viste, at 16 af de akutte indlæggelser af +65-årige patienter var nødvendige og berettigede. Der var tale om indlæggelser af borgere, som gennem kortere eller længere tid var blevet tiltagende dårlige, og hvor alle tænkelige muligheder for at løse situationen i hjemmet var udtømte. Én indlæggelse kunne måske have været forebygget af sekundærsektor, to i primærsektor og én af praktiserende læge. Der kan reelt have været iværksat indsatser for at forhindre de fire indlæggelser, men pga. manglende adgang til data kan dette ikke underbygges.

Blandt de auditerede forløb modtog kun 25 pct. af patienterne hjemmepleje. Dette tal er lavt sammenlignet med rapport om hjemmeplejens evne til at forebygge indlæggelser, hvor 51 pct. af alle, som indlægges med en forebyggelig diagnose blandt +65-årige, henføres til borgere, som kommunerne er i kontakt med (10). En grundlæggende præmis for primærsektorens evne til at forebygge indlæggelser er, at de reelt kommer i borgernes hjem, kan observere og reagere på ændringer og derigennem opspore begyndende sygdom. 

Samarbejdet intensiveres efter hver indlæggelse

I oktober, november og december 2015 blev 2.788 patienter akut indlagt i Fælles Akut Afdelingen på AUH. Heraf udgjorde +65-årige 1.405 indlæggelser. Ved en intern audit blev indlæggelsesforløbet gennemgået for patienter, som var akut indlagte tre gange eller mere i løbet af de tre måneder. 12 patienter var indlagt tre gange eller mere, og de havde sammenlagt 38 indlæggelser på tre måneder. Patienterne var gennemsnitligt 82,8 år og svært multisyge. De tilhørte således gruppen af ældre medicinske patienter med høj ko-morbiditet og som følge deraf øget risiko for indlæggelse og genindlæggelse. Patienternes multisygdom kom til udtryk gennem deres indlæggelseshistorik, idet alle 12 patienter havde været indlagt flere gange forud for indlæggelserne i undersøgelsesperioden. Indlæggelserne kunne henføres til forværring eller opblussen af deres sygdomme. Ligeledes havde flere patienter i undersøgelsesperioden været i kontakt med ambulatorier eller været indlagt i forbindelse med deres grundsygdomme. Fire ud af 12 patienter var døde ved datatrækningen i januar 2016. Den høje dødelighed henføres til patienternes alder samt deres svære multisygdom.

Flere indsatser blev iværksat for at forebygge indlæggelser både før den aktuelle tremåneders undersøgelsesperiode og undervejs i de enkelte forløb.

En vigtig indsats var etablering af kontakt til Geriatrisk afdeling, hvor erfaringer viser, at hurtig geriatrisk opfølgning efter indlæggelse kan bidrage til at nedbringe risikoen for genindlæggelse, afkorte indlæggelsesforløb og stabilisere patienten i eget hjem.

En indsats udgik fra praktiserende læge, hvor lægen alene eller i samarbejde med andre faggrupper forsøgte at udrede patientens problemer forud for indlæggelse. Grundet manglende adgang til praksissektorens data kan området ikke belyses tilstrækkeligt.

En indsats udgik fra primærsektoren; f.eks. blev hjælpen i hjemmet hos en borger intensiveret efter udskrivelse, hos en anden delirøs borger blev der iværksat fast vagt.
Undersøgelsen viste, at samarbejdet mellem AK og AUH blev intensiveret for hver indlæggelse.

Akutte indlæggelser forebygget i 158 forløb

Shared Care-samarbejdet i Akutteamet er et tilbud, hvor akutsygeplejersker fra AK arbejder tæt sammen med praktiserende læge og/eller geriater samt akutsygeplejersker fra AUH. Akutteamet rykker ud til borgerens hjem, når der opstår situationer, som måske kan afhjælpes med en hurtig indsats. Det er i situationer, hvor borgerens praktiserende læge har behov for faglig assistance fra geriater, eller hvor borgeren har behov for sygepleje uden for hjemmesygeplejerskernes kompetenceområde. Akutteamets sygeplejersker varetager en vifte af højt specialiserede opgaver, f.eks. måling af vitale værdier, spotprøver, blærescanning, anlæggelse af subkutan adgang, opstart af i.v.-, ilt- og inhalationsbehandling.

I 2015 modtog 158 borgere Shared Care-indsats ved akutsygeplejersker fra både AK og AUH. Borgerne tilhørte alle gruppen af ældre medicinske patienter med en gennemsnitsalder på 83,2 år. De var svært multisyge og led af en eller flere af følgende sygdomme: hjertesygdom, KOL, diabetes, demenssygdom, cancer eller anden sygdom. Borgerne havde som følge af deres multisygdom behov for multimedicinering og havde alle forskellige grader af nedsat fysisk og/eller kognitiv funktionsevne. De 158 borgere blev henvist med diagnoser, der ifølge Ministeriet for Sundhedsfremme og Forebyggelse betegnes som forebyggelige (2). De tre hyppigste henvisningsdiagnoser var pneumoni, urinvejsinfektion og anden infektion. 

Audit viste, at en af de indsatser, der blev iværksat i alle de auditerede forløb, var opstart af en form for intravenøs behandling, f.eks. antibiotika eller vanddrivende medicin. Intravenøs behandling med antibiotika og vanddrivende medicin kræver normalt indlæggelse. Med den baggrund blev det vurderet, at samarbejdet mellem kommune og hospital i Akutteamet havde forebygget akutte indlæggelser i alle 158 forløb. Indsatsen skabte et sikkerhedsnet i den akutte situation, så borgerne frem for akut indlæggelse blev udredt/behandlet i hjemmet i trygge omgivelser eller subakut den efterfølgende dag. 

For mere information om Shared Care-samarbejdet i Akutteamet, se (11).

Tværsektorielt samarbejde fungerer

De fire studier bidrager med viden om, at det tværsektorielle samarbejde i Aarhus fungerer rigtig godt på mange områder, hvilket giver sig udslag i gode forløb og tilfredse borgere. Studierne peger på, at det er de rigtige patienter, som bliver indlagt på AUH. Det er en gruppe af ældre medicinske patienter, som ved akut sygdom eller ved forværring i deres kroniske sygdom har haft behov for at komme på hospitalet i kortere eller længere perioder.

Studierne viser desuden, at det gennem et velorganiseret tværsektorielt samarbejde er muligt at tilbyde en sårbar patientgruppe samme høje faglige kvalitet af pleje og behandling i hjemmet som på hospitalet. Udgangspunktet er, at kommune, universitetshospital og almen praksis rykker tæt sammen om den enkelte borger og sammen sørger for, at de rette sundhedsfaglige kompetencer er til rådighed i hver enkelt situation. Det udfordrer alle involverede i det enkelte forløb, da de ikke blot skal kende egne kompetencer, men også vide, hvor og hos hvem der kan indhentes supplerende kompetencer, hvis situationen kræver det.

De indsatser, der skal til for at kunne tilbyde borgere samme høje sundhedsfaglige kvalitet i hjemmet, viser sig at være mangeartede og strækker sig fra den meget basale, men uundværlige observation foretaget af sundhedsfaglige i primærsektoren til udredning gennem blodprøvetagning og højtspecialiseret behandling ved geriater og sygeplejerske. 

Referencer

1. Vestergaard B. Byg bro mellem siloer. Ledelsesprocesser, der skaber sammenhængende borger- og patientforløb. Vestergaard 2016.
2. Ministeriet for Sundhedsfremme og Forebyggelse. Forebyggelse af indlæggelser – synlige resultater; 23. maj 2014.
3. Caplan GA, Sulaiman NS, Mangin DA, Ricauda NA, Wilson AD, Barclay L. A meta-analysis of “hospital in the home”. Systematic reviews. Medical Journal of Australia; 2012; 197(9): 512-9.
4. Zisberg A, Shadmi E, Gur-Yaish N, Tonkikh O, Sinoff G. Hospital-Associated Functional Decline: The Role of Hospitalization Processes Beyond Individual Risk Factors. Journal of the American Geriatrics Society, 2015,63(1):55-62.
5. Shepperd S, Doll H, Broad J, et al. Early discharge hospital at home. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1): CD000356. doi: 10.1002/14651858.CD000356.pub3.
6. Birkeland A, Flovik AM. Pasientens hjem som arbeidsarena. I: Birkeland A, Flovik AM. Sykepleie i hjemmet. Oslo: Akribe; 2011.
7. Winther IW. Hjemmet. I: Raunkiær M, Holen M (Ed.) Primærsektoren – det nære sundhedsvæsen. København: Munksgaard; Winther 2012.
8. Larsen T. Relative forventede omkostninger per patient for ”Hospital Hjemme” i forhold til indlæggelse på Geriatrisk Afd. G, OUH. CAST – Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning; 2014.
9. Sundhedsstyrelsen 2011. Styrket indsats for den ældre medicinske patient – fagligt oplæg til en national handlingsplan
10. KL. Hvor god er kommunens hjemmepleje til at forebygge indlæggelser? 2016
11. Madsen LK, Buus KM, Poulsen CT, Gregersen M. Fælles indsats halverer antal genindlæggelser. Fag & Forskning 2016;(3):62-6. Sygeplejefaglige artikler.

En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til Karin Bundgaard.