Fag & Forskning
På Spidsen: Dokumentation i glimt
Der er behov for at anvende og videreudvikle det kliniske sprog og terminologien i sygeplejen. Det sprog, der beskriver sygepleje, er ufuldstændigt, og det betyder manglende kontinuitet for en kritisk syg patient. Essentiel dokumentation formidles ikke, når patienten bliver overflyttet, og kan heller ikke genfindes.
Fag & Forskning 2017 nr. 4, s. 75
Af:
Sasja Jul Håkonsen, sygeplejerske, cand.cur., ph.d-studerende
Der ligger hun. Forpint, smertepåvirket, konfus og ude af kontrol. På en ny afdeling et nyt sted. Foruden de voldsomme mavesmerter er der nu kommet store, gabende, væskende sår på hælene. Nærmest over natten. Det gyser i mig. Langsomt forsvinder hun. Min mor. Jeg er hendes voksne datter, som også er sygeplejerske. Men jeg er handlingslammet. Min mor er kritisk syg og har pådraget sig alverdens diagnoser, som går på tværs af specialer. Her har de åbenbart ikke styr på fodsår.
Sygeplejersken er i vildrede, da hun pakker fødderne ind. Hun spørger mig. Jeg ved det ikke. Jeg ved dog, at min mor er blevet fulgt på en anden afdeling. Måske der er planer derfra?
Sygeplejersken ved det ikke og sukker. Jeg ringer til afdelingen, hvor de har styr på fodsår, og spørger, hvordan afdelingen, som ikke har styr på fodsår, skal håndtere sårene. Der er planer for at pleje hendes sår på tæerne. Afdelingen, som ikke har styr på fodsår, kan sagtens finde disse dokumenter og kan til enhver tid kontakte afdelingen med styr på fodsår.
Jeg fortæller sygeplejersken, hvor hun skal gå ind i systemet, og hun siger tak. Dagen efter er min søster på besøg. En anden sygeplejerske er i vildrede over, hvordan fødderne skal håndteres og fumler. Min søster ved det heller ikke …
Det lyder som et drama fra sengebordsskuffen. Men det er virkelighed. Et glimt fra en travl hverdag naturligvis. Dette er ikke en bitter eller vred fortælling eller en negligering af en række vilkår og omstændigheder. Men et wakeupcall for mig, som jeg gerne vil dele. Der er intet nyt ved denne historie, men det, som sprang familien i øjnene under dette lange og udmattende forløb, var kommunikationen, i særdeleshed den skrevne kommunikation; dokumentationen.
Hvorfor kom den kun i glimt? Hvor blev den af? Hvorfor var der så mange modsatrettede handlinger og beskeder? Hvorfor var plejen og behandlingen ikke ens? Det sammenhængende patientforløb med tillid til og respekt for de behandlende parter udeblev. Der kan granskes i og grubles over mange årsager hertil, og en af dem kan vi formentlig finde i sproget. Det sprog og den terminologi, som er kendetegnende for sygepleje, og som kommer til udtryk i dokumentationen. Det sprog, som bruges til at beskrive plejen og behandlingen af patienterne og sikre kontinuiteten. Et sprog, som til stadighed mangler support og afklaring, og som gør, at dokumentationen af sygeplejerskers handlinger forsvinder, bliver vanskelig at beskrive og vanskelig at genfinde. Der er et stort behov for at anvende og videreudvikle det kliniske sprog og terminologien i sygeplejen. Det blev tydeligt for mig som sygeplejerske. Men det blev også tydeligt for min familie.
Et systematisk review, som publiceres i 2017 (1), understreger, hvor vigtigt det er, at sygeplejen har et nuanceret sprog, som kan beskrive sygeplejen i de elektroniske patientjournaler entydigt og forståeligt. Et standardiseret sprog og standardiserede termer kan dels gøre det mere håndterbart for sygeplejersker og andet plejepersonale at dokumentere, dels sikre, at der dokumenteres om de samme områder ved brug af de samme termer. Derudover kan kommunikationen mellem forskellige afdelinger, sektorer og sundhedsprofessionelle blive supporteret.
Kritiske røster vil mene, at standardisering af termer og sprog fjerner fokus fra patienten og det individuelle – tværtimod … Vi kan ikke pleje og behandle patienter, hvis ikke vi kan italesætte og beskrive det, vi går og gør, på standardiseret vis.
Tak og ja tak!
