Skærpet fokus på hurtigt at fjerne kateteret

Dette kvalitetsudviklingsprojekt undersøgte forekomsten af postoperative urinvejsinfektioner (UVI) hos rygopererede patienter på Rygcenter Syddanmark, Middelfart Sygehus. Undersøgelsen udsprang af arbejdet med kateter à demeure (KAD)-pakken i forbindelse med projektet Patientsikkert Sygehus (1). Til indsamling af data er anvendt patientrapporterede oplysninger (PRO-data) suppleret med journalaudit.

På Rygcenter Syddanmark foretages årligt ca. 1.400 elektive operationer hos patienter, som ikke lider af alvorlige systemiske konkurrerende lidelser og dermed klassificeres i ASA gruppe 1 eller 2. ASA er et system, som anvendes af anæstesilæger til at vurdere patientens individuelle sundhedstilstand og risikofaktorer i forbindelse med en operation (2). De primære operationstyper, der udføres, er henholdsvis diskusprolapsfjernelse, dekompression og stabilisering af ryggens lænde- og nakkehvirvler. En stabiliserende operation er enten en uinstrumenteret dese (U-dese) eller en instrumenteret dese (I-dese). Ved en U-dese stivgøres et eller flere led i ryggen ved hjælp af donorknogle, mens der ved en I-dese stivgøres ved isætning af skruer, cages og stave. Den gennemsnitlige indlæggelsestid var i 2015 2,3 dage. 

Patienter, som skal gennemgå en rygoperation, får ofte anlagt et transuretralt KAD for at undgå urinretention peroperativt med deraf skadende følgevirkninger. Selve anlæggelsen af kateteret sker efter sterile principper og udføres af en operationssygeplejerske lige efter anæstesiindledningen og umiddelbart før, patienten lejres i bugleje på operationslejet. 

Operationstiden er indikator for, hvornår der anlægges KAD. Efter en systematisk litteratursøgning er der ikke fundet klar evidens for, hvornår patienter, som skal have foretaget et rygkirurgisk indgreb, bør have anlagt KAD. Der er udarbejdet en lokal retningslinje, som flere gange er justeret på baggrund af opvågningssygeplejerskernes observationer af urinretention hos nyopererede patienter.

Da undersøgelsen blev foretaget, var der indikation for KAD, såfremt operationens varighed var planlagt til ≥ 75 min.  Blærekateteret seponeres oftest på operationsdagen. Hos enkelte sker dette dog først i dagene efter operationen, såfremt der er fagligt belæg herfor, f.eks. på grund af kendte vandladningsproblemer eller smerter.

Infektion ved brug af KAD kan skyldes kontaminering ved selve KAD-anlæggelsen, men årsagen er primært varigheden af kateterets anvendelse. Overfladen på kateteret får i løbet af 1-3 dage en biofilm af mikroorganismer, som fremmer bakteriernes adgang til blæren og dermed risikoen for bakterievækst (3).

Et amerikansk studie fra 2003 har undersøgt komplikationer i forbindelse med lumbale instrumenterede deseoperationer hos patienter på 65 år og ældre. Studiet rapporterer UVI som den hyppigst forekommende ”mindre alvorlige” komplikation. Således fik 33 ud af 101 patienter (34 pct.) UVI i forbindelse med deres operation (4).

UVI er blandt de hyppigst forekommende infektioner, og 1-4 pct. af patienter med bakteriuri udvikler bakteriæmi (5,6). Den danske landsdækkende prævalensundersøgelse af sygehuserhvervede infektioner angiver antallet af patienter med infektioner på et givet tidspunkt. Data indhentes på forskellige sygehuse i regionerne fordelt på forskellige specialer. 

I 1979 var prævalensen for UVI på 5,5 pct., og siden 2009 har den ligget omkring 2 pct. (1,6-2,5 pct.). Faldet menes at have sammenhæng med den indsats, der har været omkring minimering af KAD-anvendelse (5). I prævalensundersøgelsen fra år 2014 udgjorde UVI 26,1 pct. af de sygehuserhvervede infektioner inden for det ortopædkirurgiske speciale (5).

Patientsikkert Sygehus startede projektet

Rygkirurgisk Sektor deltog i projekt Patientsikkert Sygehus (PSS). PSS omfattede et systematisk arbejde med 12 indsatsområder (pakker), herunder KAD-pakken. Formålet med denne pakke var at reducere antallet af sygehuserhvervede, kateterrelaterede urinvejsinfektioner hos patienter, som havde fået anlagt KAD (5).

I forbindelse med KAD-pakken blev der i sengeafsnittet foretaget en daglig vurdering af indikation for henholdsvis anlæggelse og seponering af KAD samt registreret, om der var patienter, som havde erhvervet en UVI i forbindelse med KAD. Dette fandt sted hen over en tremåneders periode og viste ingen forekomst af UVI.

Den relativt korte indlæggelsestid medførte imidlertid en undren blandt de rygkirurgiske sygeplejersker, om der kunne være patienter, som først fik UVI efter udskrivelsen. På baggrund af denne overvejelse sammenholdt med prævalensundersøgelsen fra efteråret 2014 blev det derfor besluttet at undersøge dette nærmere. 

Undersøgelsens formål

Formålet med undersøgelsen var 
•    at kortlægge, hvor mange rygkirurgiske patienter som erhvervede sig en postoperativ komplikation i form af UVI efter udskrivelsen
•    at undersøge, om der var sammenhæng mellem forekomsten af postoperativ UVI og anvendelsen af KAD.

Indsamling af data via spørgeskema

Data blev indsamlet via spørgeskema til den nationale rygkirurgiske database DaneSpine, hvortil der blev formuleret to spørgsmål, som specifikt omhandlede urinvejsinfektion. Disse spørgsmål, se boks 1, var tillægsspørgsmål til de vanlige spørgeskemaer, som alle rygopererede patienter besvarer i forbindelse med deres operation.

DaneSpine opsamler hos alle rygopererede patienter henholdsvis kirurgindberettede operative data samt patientrapporterede data (PRO-data) (6) om fysisk og mentalt helbred, symptomer samt helbredsrelateret livskvalitet og funktionsniveau. PRO-data indsamles via standardiserede og validerede spørgeskemaer præoperativt samt henholdsvis et, to, fem og 10 år postoperativt, se boks 2. Der indsamles desuden data ved en postoperativ kontrol, som de rygopererede patienter kommer til henholdsvis en eller tre måneder postoperativt afhængigt af operationstype.Deltagerne til undersøgelsen blev inkluderet fortløbende i en tomåneders periode blandt alle patienter, som kom til postoperativ ambulant kontrol i efteråret 2015. De patienter, som besvarede spørgeskemaet, blev inkluderet i undersøgelsen. De besvarede spørgeskemaer blev – som øvrige DaneSpine-spørgeskemaer – mærket med deltagernes CPR-nummer. Det gjorde det muligt at sammenholde de patientrapporterede oplysninger om urinvejsinfektion med data indsamlet ved en journalaudit i den efterfølgende deskriptive analyse.

Via journalaudit blev der indsamlet data om patienternes operationstype, hvorvidt de havde haft KAD samt den eventuelle varighed af dette. Desuden blev det undersøgt, om patienterne var blevet engangskateteriseret (SIK), og om de havde inkontinens præoperativt.

Til beregning af statistisk signifikans af forholdet mellem forekomsten af UVI hos patienter med KAD og patienter, der ikke har haft KAD, blev Fisher Exact Probability Test anvendt (7).
Deltagerne blev informeret mundtligt og skriftligt om formålet med indsamling af data til den landsdækkende rygkirurgiske database, DaneSpine, og de underskrev en samtykkeerklæring, der fulgte med spørgeskemaerne. Samtykket indebærer, at de patientrapporterede oplysninger anonymiseres, indgår i et nationalt register og udelukkende anvendes til statistiske analyser samt ikke videregives til tredje part. Undersøgelsen blev anmeldt hos Datatilsynet, men krævede ikke godkendelse af De Videnskabsetiske Komitéer, da det var et kvalitetsudviklingsprojekt (8).

166 patienter deltog

I alt besvarede 166 patienter spørgeskemaet. Af de 166 patienter var 77 mænd og 89 kvinder, og gennemsnitsalderen var 60 år. Heraf angav 11 patienter at have haft UVI i forbindelse med deres rygoperation – seks patienter under indlæggelsen og fem patienter efter udskrivelsen. Forekomsten af UVI i forbindelse med rygoperation blev således beregnet til 6,6 pct., se tabel 1 og 2. Her fremgår det, at otte kvinder og tre mænd i alderen 52-85 år angav at have haft UVI efter deres rygoperation. Gennemsnitsalderen var 71 år. Af de resterende 155 patienter, som angav ikke at have haft UVI, var gennemsnitsalderen 59 år.

Data fra journalaudit viste, at 75 ud af de 166 patienter havde haft KAD peroperativt. Af disse 75 patienter rapporterede otte at have haft UVI, og forekomsten af UVI i denne gruppe er således beregnet til 10,7 pct. I gruppen af patienter, som ikke havde haft KAD, rapporterede tre ud af 91 at have haft UVI, hvilket svarer til 3,3 pct.

Patienternes oplysninger om forekomst af UVI under indlæggelsen blev alle verificeret under journalauditten via sygeplejenotater og medicinlister.

Forekomsten af UVI var således 3,24 gange større hos patienter, som havde haft KAD, end hos patienter, som ikke havde haft KAD. En statistisk beregning viser en p-værdi på 0,056 på forholdet mellem de to grupper. Der foreligger derfor ikke statistisk signifikans for, at samme resultat ville gøre sig gældende i en tilsvarende undersøgelse.

Den gennemførte journalaudit viste desuden, at syv ud af de otte patienter med UVI havde haft KAD i et døgn eller mere. Disse syv patienter havde alle fået foretaget en stabiliserende rygoperation, henholdsvis en instrumenteret dese (I-dese) eller en uinstrumenteret dese (U-dese), mens én patient, som var blevet opereret med dekompression, kun havde haft KAD i ½ døgn. Af de tre patienter, som ikke havde haft KAD, men angav at have haft UVI postoperativt, var to patienter opereret for diskusprolaps.

Hos seks ud af 11 patienter, som angav UVI, var der forekomst af præoperativ inkontinens, og heraf havde fire patienter haft KAD. Sammenhængen mellem engangskateterisering og UVI er ikke opgjort for undersøgelsens samlede deltagergruppe. To af patienterne med UVI var blevet engangskateteriseret. 

Overraskende høj forekomst af urinvejsinfektion

Undersøgelsen viste, at der var forekomst af postoperativ UVI hos rygopererede patienter både under indlæggelsen og efter udskrivelsen. Antallet af patienter med UVI var overraskende højt, og særligt overraskende var det, at en stor del af dem forekom under indlæggelsen. Det skyldtes, at man som tidligere nævnt i forbindelse med implementeringen af KAD-pakken havde målt og ikke fundet nogen forekomst af UVI under indlæggelsen.

På trods af at undersøgelsen viste, at forekomsten af UVI var større hos patienter med KAD end hos patienter, som ikke havde haft KAD, kan vi ikke sige noget statistisk signifikant om forekomsten i de to grupper. Et højere deltagerantal vil formentlig kunne give et statistisk signifikant resultat, men bør fastlægges ud fra en såkaldt styrkeberegning, der indikerer, hvor mange deltagere der som minimum skal inkluderes for, at undersøgelsens resultater ikke skyldes tilfældigheder.

Antallet af patienter, som havde haft KAD i forbindelse med deres rygoperation, viste sig at være relativt højt. En reducering i anvendelsen af KAD kan forebygge forekomsten af UVI. Ifølge KAD-pakken bør der anvendes ren, intermitterende kateterisation (RIK) eller steril, intermitterende kateterisation (SIK) ved indikation for blæretømning, da disse metoder resulterer i færre tilfælde af bakteriuri og UVI end KAD (5). I denne undersøgelse er dette ikke en mulighed, da blæretømningen foregår peroperativt med patienter i bugleje. Derfor er selve indikationen for anlæggelse af KAD et område, der fortsat vil være fokus på. Hvorvidt tidsfaktoren på de ≥ 75 min. er den rette, bør undersøges nærmere. 

At varigheden af KAD hos patienter med UVI for nogle er et døgn eller mere, tyder på, at der er situationer, hvor sygeplejersken sammen med den enkelte patient vurderer, at der fortsat er relevant indikation for KAD. Denne vurdering bør foretages på en velovervejet faglig baggrund, og man bør være opmærksom på ikke at slække ved indikationerne ud fra et misforstået hensyn til patienterne. 

Operationstypen betyder forskelle

Syv ud af 11 patienter med UVI fik foretaget samme operation, nemlig en U-dese. Som nævnt udføres stabiliserende rygoperationer som enten en U-dese eller en I-dese. Vi har erfaring for, at begge operationstyper medfører betydelige postoperative smerter hos patienterne. Særligt patienter, som har fået foretaget en I-dese, er smerteplagede i det postoperative forløb, da I-deseoperationen er et længerevarende og større indgreb. Når smerter kan være årsag til bibeholdelse af KAD, er vi nysgerrige på, om der er patienter, som er opereret for I-dese, og som også har ligget med KAD mere end et døgn, men som ikke fik UVI.

U-dese foretages oftest hos ældre patienter, mens I-dese tilbydes til patienter under 60 år. Det er ikke muligt at konkludere, om den relativt høje forekomst af UVI hos patienter, som er opereret med en U-dese, skyldes operationstypen, eller om det skyldes patienternes høje alder. Data om operationstype hos samtlige af deltagerne ville formentligt kunne have givet os svar på det spørgsmål.

Forekomsten af UVI hos mænd og kvinder er sammenfaldende med litteraturen, hvor det er kendt, at kvinder hyppigere har UVI end mænd, hvorfor dette ikke har givet anledning til overvejelser (9).

Seks ud af de 11 patienter (54 pct.), som angav UVI, havde også en inkontinensproblematik. Da vi ikke kender forekomsten af inkontinens i den øvrige population, kan vi ikke tillade os at konkludere på dette tal. Data vedrørende inkontinens samt engangskateterisering (SIK) og forbrug af antibiotika hos alle studiets deltagere ville styrke en fremtidig lignende undersøgelse. 

Patienternes oplysninger om UVI under indlæggelsen blev som tidligere beskrevet understøttet med journaldata, mens vi ikke kan validere oplysningerne efter udskrivelse. Der var dog fuld overensstemmelse mellem patienternes oplysninger fra indlæggelsesforløbet og journaldata, så vi finder patienternes oplysninger troværdige. Vi er således blevet opmærksomme på, at det at spørge patienterne og indsamle PRO-data kan give os ny viden, som kan være med til at udvikle praksis.

Flere end forventet blev ramt

Det kan konkluderes, at 11 af de rygopererede patienter, som deltog i denne undersøgelse, fik en UVI i det postoperative forløb. Dette tal var større end forventet. 

Undersøgelsen viste også, at flertallet af de patienter, som fik en postoperativ UVI, havde haft KAD i et døgn eller mere. Ydermere viste undersøgelsen, at der var flere kvinder end mænd, som fik UVI, samt at gennemsnitsalderen var højere hos patienter med UVI end dem, der ikke fik UVI.

En del af patienterne fik først behandling for UVI efter udskrivelse, hvorfor indsamling af data under indlæggelse ikke er tilstrækkelige, når man vil belyse en problemstilling som UVI i det postoperative forløb. 

Retningslinje blev ændret

På baggrund af denne undersøgelse har man på Rygkirurgisk Sengeafsnit, Middelfart Sygehus, ændret retningslinjen for, hvornår et KAD skal seponeres postoperativt. Således er det nu standard, at patienterne får seponeret deres KAD senest kl. 22 på operationsdagen. 

Også på Operationsafsnittet har personalet revideret indikationen for KAD-anlæggelsen. Således er tidsgrænsen på de ≥ 75 min. nu ændret til ≥ 120 min. Dette er sket på baggrund af bl.a. denne undersøgelse.

Vi oplever, at en forholdsvis lille investering i udarbejdelse af spørgeskema og indsamling af data har givet os en ny viden, som har været direkte anvendelig til at forbedre patientplejen på dette afgrænsede område.

Referencer

1. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Et kvalitetsprogram. Fra Patientsikkert Sygehus til forbedringsarbejde på sundhedsområdet. Hvidovre: 2015.
2. Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin. DASAIM. www.dasaim.dk > skriv asa klassifikation i søgefeltet
3. Ramanathan R, Duane TM. Urinary tract infections in surgical patients. Surg Clin N Am 94. 2014:1351-68.
4. Carreon LY, Puno RM, Dimar II JR et al. Perioperative complications og posterior lumbar decompression and arthrodesis in older adults. The Journal og Bone and Joint Surgery. 85-A, November 2003:11.
5. Statens Serum Institut. Prævalensundersøgelsen efteråret 2014 
6. Patientsikkert Sygehus. KAD-pakken. Patientsikkert Sygehus 2011:1.
7. Rodkjær LØ, Bregnballe V, Ågård AS et al. Patientrapporterede oplysninger – et middel til patientinvolvering. Sygeplejersken 2015;(12):77-80.
8. VassarStats: Website for Statistical Computation. http://vassarstats.net/
9. Den Nationale Videnskabsetiske Komité. www.nvk.dk 
10. Sort R. Sundhedsguiden. Blærebetændelse hos kvinder (cystitis)