Sygeplejerskers dokumentation var mangelfuld

Når en patient udskrives fra intensivt afsnit til en stamafdeling, overdrages ansvaret for den videre pleje og behandling til stamafdelingen. I den forbindelse overleveres en række informationer fra én sygeplejerske til en anden, bl.a. i form af en overleveringsrapport fra sygeplejersken på intensiv afdeling til stamafdelingens sygeplejerske. Overleveringsrapporten skal danne grundlag for den videre sygepleje. Stamafdelingens sygeplejersker overtager nu plejeansvaret og dermed også ansvaret for at dokumentere observationer samt planlagt og udført sygepleje til en patient, der for nylig har været akut kritisk syg. Denne artikel beskriver et pilotstudie af sygeplejerskers dokumentationspraksis forud for overdragelse af patienten fra intensivt afsnit til stamafdeling og i de tre efterfølgende døgn på stamafdelingen.

Dokumentation gennem 200 år

Sygeplejerskers dokumentation blev beskrevet første gang i 1800-tallet, hvor Florence Nightingale argumenterede for, at praktiske hændelsesforløb og objektive observationer samt de ordinationer, der hørte ind under sygeplejerskens ansvarsområde, skulle dokumenteres. Florence Nightingale lagde vægt på, at selv om der blev givet en mundtlig beskrivelse af vagtens hændelser, observationer og ordinationer, skulle der skrives en kort og klar rapport, så forandringer i patienternes sygdomstilstand kunne følges (1).

Dokumentation har været en vigtig del af i sygeplejen siden da netop for at sikre kontinuitet og sikkerhed i patientplejen (2). Gennem tiden er der udarbejdet værktøjer og særlige systemer, der har haft til hensigt at systematisere og optimere dokumentationen. Der er f.eks. udarbejdet modeller for problemorienterede plejeplaner samt den evidensbaserede VIPS-model, der er baseret på en systematisk tilgang til patientplejen med henblik på at forbedre pleje og sikkerhed for patienten (3).

På trods af at sygeplejefaglig dokumentation har eksisteret i mange år, blev det i Danmark først i 2013 via Sundhedsloven og Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser besluttet, hvad sygeplejersker som minimum skal dokumentere (4). I vejledningen om sygeplejefaglige optegnelser beskrives 12 særlige sygeplejefaglige problemområder, se boks 1, der skal vurderes af sygeplejersken og journalføres. Disse problemområder omhandler både aktuelle problemer, der kræver intervention, men også områder, der potentielt kan medføre sundhedsmæssige problemer for den patient eller borger, som sygeplejen er rettet imod (4).

Kvalitetssikring af sundhedsvæsenet

Sideløbende med disse lovkrav til sygeplejedokumentation har patientsikkerhed og kvalitetsudvikling igennem en længere årrække været et af hovedtemaerne i det danske sundhedsvæsen. Således blev Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) (5) søsat i 2009.

Den Danske Kvalitetsmodel er afviklet som de offentlige sygehuses akkrediteringssystem, men afledt af DDKM opstod konceptet Patientsikkert Sygehus, hvor særlige evidensbaserede patientsikkerhedsområder blev udvalgt til at være i fokus. I perioden 2010 til 2013 blev interventioner afprøvet på fem sygehuse fordelt over hele landet, og de er efterfølgende blevet udbredt til flere sygehuse over hele landet og er nu i drift mange steder. De sygeplejefaglige dokumentationsopgaver, der er opstået som led i Patientsikkert Sygehus, er primært afkrydsning af udførte eller observerede handlinger eller indtastning af målte værdier.

Sygeplejerskers dokumentation befinder sig således i et krydsfelt mellem de lovmæssige krav fra Sundhedsstyrelsen, kravene fra Patientsikkert Sygehus og den enkelte sygeplejerskes egen vurdering af, hvilke informationer hun dels har tid til og dels mener er vigtige at dokumentere og kommunikere videre til kollegaer. Undersøgelser peger i retning af, at sygeplejersker ofte balancerer på en knivsæg mellem defensiv dokumentation, hvor hun forsøger at sikre sig selv juridisk og over for samfundets, patienters, pårørendes og ledelsens krav, og på den anden side den offensive dokumentation, der beskriver mål, observationer og pleje, der har til formål at øge indsigten for sygeplejersken (1). Denne balancegang kan være medvirkende til, at danske undersøgelser viser en til tider ikke fyldestgørende og usystematisk dokumentationspraksis (6).

Indlæggelser ofte præget af flytninger

Danske patienters indlæggelsesforløb er ofte præget af flytning fra en afdeling til en anden. Ethvert skift i indlæggelsessted betyder, at ansvaret for den videre pleje af patienten skifter hænder, og at viden om patienten overdrages fra én gruppe sygeplejefagligt personale til en anden. Særligt i de tilfælde, hvor en multisyg intensiv patient flyttes fra intensivt afsnit til en stamafdeling, er det vigtigt, at der dokumenteres på en måde, der sikrer fortsat kontinuitet i plejen og stabilisering af patienten for at forebygge, at patienten genindlægges på intensivt afsnit.

I et systematisk review omhandlede overdragelse af patienter fra intensivt afsnit til stamafdeling og undersøgelse af, hvilke interventioner der bedst forebygger forlænget indlæggelsestid, genindlæggelse på intensivt afsnit og død, peges på vigtigheden af, at dokumentationen er struktureret, og at informationer videregives skriftligt af en uddannet sygeplejerske. Forfatteren konkluderer dog også, at der mangler mere forskning på området (7).

I forbindelse med en større kvalitativ undersøgelse af sygeplejerskers dokumentations- og kommunikationspraksis ved overflytning af den intensive patient til stamafdeling blev vi nysgerrige på at undersøge, hvad henholdsvis intensivsygeplejersker og stamafdelingens sygeplejersker dokumenterer i forbindelse med overflytningen og i de efterfølgende tre døgn. Vi besluttede derfor at udføre en pilotundersøgelse af sygeplejerskers dokumentationspraksis mhp. at afklare, om der er behov for en mere omfattende undersøgelse.

Dokumentationspraksis undersøges

Formålet med denne eksplorative pilotundersøgelse var at undersøge sygeplejerskers dokumentationspraksis af kliniske observationer og handlinger i forbindelse med overflytning af multisyge patienter fra intensivt afsnit til stamafdeling og i de efterfølgende tre døgn på stamafdeling.

Metode

Data til pilotundersøgelsen er hentet fra de elektroniske patientjournaler (systemerne: Opus patient, ESD og Metavision) tilhørende 16 tilfældigt udvalgte multisyge intensivpatienter indlagt på intensivt afsnit i mindst 24 timer og derefter overflyttet til medicinsk eller kirurgisk stamafdeling på Holbæk Sygehus i november og december 2015. Alle patienter har givet informeret samtykke til, at data fra den elektroniske patientjournal indgår i pilotundersøgelsen, og at disse blev gennemgået af en forsker med sygeplejefaglig baggrund og en specialuddannet intensivsygeplejerske med ansvar for patientplejen.

Vi ønskede at indhente viden om, hvilke planer intensivsygeplejersken beskrev for patientens videre pleje på stamafdelingen. Desuden ønskede vi at vide, hvilke data både intensivsygeplejerskerne og stamafdelingens sygeplejersker havde dokumenteret om deres observationer af basale sygeplejefaglige problemområder såsom respiration, cirkulation, udskillelse af affaldsstoffer, smerter, hud og slimhinder og af de handlinger, de valgte at udføre på baggrund af deres observationer, særligt handlinger udløst af høje BOS-værdier, der er et udtryk for afvigende vitale parametre, se boks 2 og 3. BOS var Region Sjællands Early Warning Score system på dataindsamlingstidspunktet. Derudover noterede vi indlæggelsesårsag og længden på indlæggelsen på intensivt afsnit og på den samlede hospitalsindlæggelse. Respiration og cirkulation tilhører ABC-problematikker, se boks 4. ABC-systematikken er en hjælp til at øge opmærksomheden på livstruende tilstande.

Patientkarakteristika

De 16 inkluderede patienter var alle multisyge, idet de havde to eller flere diagnoser inden indlæggelsen på intensivt afsnit. Hjertesygdomme, respirationsinsufficiens og diabetes var de hyppigst forekommende kroniske sygdomme. Hjertestop, lavt blodtryk, pneumoni, lungeødem, KOL i eksacerbation, nyrepåvirkning, leverkoma, hypotermi og hyperglykæmi var de hyppigste årsager til indlæggelsen på intensivt afsnit. Patienterne tilhørte både det medicinske og det kirurgiske speciale, og enkelte havde både kirurgiske og medicinske problematikker. Patienterne var indlagt fra et døgn til 30 dage, dog var langt de fleste indlagt på intensivt afsnit under en uge. Alle patienter var vågne og orienterede i egne data på overflytningstidspunktet, enkelte havde fortsat påvirket respiration, nyre- eller hjertefunktion, men størstedelen måtte betegnes som stabile ud fra ABC-systematikken.

Af de inkluderede patienter døde en patient på hospitalet inden udskrivelse, og 15 patienter blev udskrevet til hjemmet efter 1-3 uger, dog blev en enkelt genindlagt inden for 30 dage efter udskrivelsen.

Resultater

Intensivsygeplejerskers dokumentation

Intensivsygeplejerskerne havde i alle 16 overleveringsrapporter beskrevet det aktuelle plejebehov og eventuelt afvigende vitale parametre, som indgik i sygehusets Early Warning Score system, BOS. Hos ingen af de 16 patienter var der dog beskrevet en egentlig fremadrettet sygeplejeplan, heller ikke hos de patienter, der havde afvigende vitale værdier på overleveringstidspunktet.

Alle patienter, der udskrives fra intensivt afsnit, tilses af Mobilt Akut Team (MAT) - sygeplejersker i aftenvagten dagen efter udskrivelsen. Størstedelen af patienterne blev rutinemæssigt tilset af MAT-sygeplejersken, men ved gennemgang af MAT-papirerne blev der ikke fundet handlingsanvisninger eller planer til eventuel stabilisering af patienter med afvigende vitale parametre eller andre kliniske problematikker. I stamafdelingens dokumentation var der ingen beskrivelse af anbefalinger eller handlinger foranlediget af MAT-sygeplejersken. Ej heller, om det på senere tidspunkter havde været nødvendigt at kalde MAT-sygeplejersken til et akut tilsyn.

Dokumentation foretaget af sygeplejersker på stamafdeling

I de efterfølgende tre døgn på stamafdelingen blev der målt, scoret og dokumenteret vitale værdier til tiden jf. regional instruks. Hos langt de fleste af patienterne var der forhøjede Early Warning Score-værdier som udtryk for, at de vitale parametre afveg fra normalområdet. Det medførte, at patienterne blev EWS-vurderet hyppigere end hver 12. time, men hos ingen af patienterne var der dokumenteret interventioner på baggrund af de afvigende værdier. Ej heller var der nogen beskrivelse af supplerende kliniske observationer i relation til ABC-problematikker, f.eks. om patientens hud føltes varm og tør eller klamtsvedende, om respirationen var fri og rolig, eller om der var sekretraslen osv. Vi fandt heller ingen beskrivelse af handlinger, f.eks. lejringsændring eller justering i den tilførte iltdosis, eller handlinger, der indikerede tilkald af læge og/eller MAT-sygeplejerske. Som følge af den manglende handlingsbeskrivelse fandtes der heller ingen evaluering af plejetiltag.

Der er fortsat udfordringer

Resultaterne fra denne eksplorative pilotundersøgelse foretaget ved gennemgang af 16 multisyge patienters dokumentation i forbindelse med overlevering fra intensiv afdeling til stamafdeling, peger på, at der fortsat er udfordringer i sygeplejedokumentationen. Det er velkendt, at sygeplejerskers dokumentation har betydning for kontinuitet i plejen og for patientsikkerheden, og dokumentation har været et fokusområde for sygeplejersker siden det forrige årtusinde. Man kunne derfor forledes til at tro, at det på nuværende tidspunkt er et gennemarbejdet og integreret område i sygeplejen.

Generel mangel på fremadrettede planer

I denne pilotundersøgelse fandt vi, at der i intensivsygeplejerskernes dokumentation var en generel mangel på fremadrettede planer for sygeplejen. Desuden fandt vi ingen systematik i den skriftlige overleveringsrapport, skønt netop systematik i den skriftlige overlevering er blevet fremhævet som værende af stor betydning for patientsikkerheden i et systematisk review (7). Indholdet i overleveringsrapporterne var mere baseret på den enkelte intensivsygeplejerskes vurdering af, hvad der var vigtigt at fremhæve i dokumentationen.

Det er desuden uvist, i hvor høj grad intensivsygeplejerskernes overleveringsrapport blev inddraget i den videre pleje. Intetsteds i stamafdelingens dokumentation sås der henvisninger til eller opfølgning på problemstillinger skitseret i overleveringsrapporten. Det kunne indikere, at rapporten ikke fungerer som en kilde til information, og det rejser spørgsmålet, om rapporten bliver læst og informationerne integreret i patientens fortsatte pleje med henblik på at sikre kontinuitet og forebygge genindlæggelse.

Ingen dokumentation efter besøg

Udfaldet af det rutinemæssige besøg af MAT-sygeplejersken i løbet af det første døgn efter overleveringen fandtes der heller ingen dokumentation af i den elektroniske patientjournal, særligt om MAT-sygeplejersken havde udført eller foreslået interventioner, der kunne bidrage til patientens fortsatte stabilitet. Her er det rimeligt at nævne, at opfølgende MAT-tilsyn foregår om aftenen, hvor der er et begrænset antal sygeplejersker på vagt. Det er derfor meget muligt, at sygeplejerskerne har prioriteret praktisk pleje højere end dokumentation. Som en sygeplejerske sagde til et oplæg på dokumentationskonferencen afholdt af DASYS i september 2016:

"Hvis der ikke er dokumenteret, er det, fordi sygeplejersken har haft travlt med at yde sygepleje!"

Ingen dokumentation af sygeplejerskers refleksion

Sundhedsstyrelsens vejledning præciserer de områder, sygeplejersker som minimum skal dokumentere. Overordnet set levede dokumentationspraksis på stamafdelingerne op til de krav, der er i forbindelse med Patientsikkert Sygehus, f.eks. blev EWS-værdier dokumenteret systematisk. Men yderligere dokumentation af sygeplejerskers refleksion, handlinger og evaluering af handlinger, der kunne sikre den fortsatte kontinuitet i plejen, stabilisering af den tidligere intensive patient og forebyggelse af genindlæggelse på intensivt afsnit, var stort set ikke eksisterende. Det næste kritiske spørgsmål, der melder sig, er derfor, om fokusering på afkrydsningsdokumentation, talværdier og flueben har medført, at Sundhedsstyrelsens vejledning og kravene i Sundhedsloven generelt ikke prioriteres, heller ikke hos potentielt akut kritisk syge patienter?

Det billede på sygeplejerskers dokumentation, som pilotundersøgelsen tegner, er ikke nødvendigvis hele sandheden, men lignende resultater blev fundet i en tidligere undersøgelse af dokumentationspraksis (8). Det er derfor nødvendigt at spørge: Hvad er fyldestgørende sygeplejefaglig dokumentation, og hvilken betydning har den for patientsikkerhed, kontinuitet i sygeplejen og fagets udvikling?

Ny fælles målsætning for kommunikation og dokumentation

På baggrund af resultaterne fra pilotundersøgelsen og resultaterne fra et kvalitativt forskningsprojekt om sygeplejerskers kommunikation i forbindelse med overflytning af patienter fra intensiv afdeling til stamafdeling (9) har de ledende oversygeplejersker på de implicerede afdelinger og sygehusets vicedirektør iværksat et nyt udviklingsprojekt. Hensigten med projektet er at udvikle en fælles målsætning for den sygeplejefaglige kommunikation og dokumentation, der foregår, når patienter flyttes fra intensiv afdeling til stamafdeling, og muligvis udvikle en helt ny praksis for overflytning. I projektet, der ledes af en kvalitets- og udviklingskoordinator, deltager sygeplejersker fra alle involverede afdelinger.

Referencer

1. Poulsen I. Lovgrundlaget for dokumentation. Ingrid Egerod red. Dokumentation og kvalitetsudvikling. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck;(2007):81-90.
2. Steenberg D, Madsen I. Dokumentation af sygepleje - en statusrapport. Dansk Sygeplejeråd, 2012:1.
3. Hundborg S. Ledende sygepleje; Sygeplejedokumentation. Hundborg S, Lynggaard B red. Sygeplejens fundament. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck,2013:680-93.
4. Dons AM. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. retsinformation.dk. 15. januar 2013. https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=144979.
5. IKAS. Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse. Århus: IKAS, 2009.
6. Sigaard L, Andreasen A-G, Poulsen MB. Efterlysning: Dokumenterede sygeplejefaglige vurderinger. Sygeplejersken. 2014;(14):88-93.
7. van Sluisveld N, Hesselink G et al. Improving clinical handover between intensiv care unit and general ward professionals at intensive care unit discharge. Intensiv Care Med. 12. February 2015;41:589-604.
8. Borchersen JB. Dokumentation kan udvikle praksis. Sygeplejersken 2014;(4):73-82.
9. Bunkenborg G, Hansen TCB, Hølge-Hazelton B. (2017) Handing over patients from the ICU to the general ward - a focused ethnographical study of nurses’ communication practice. Accepted for publication in Journal of Advanced Nursing on May 31st 2017. DOI:10.1111/JAN.13377

 

Tina Charlotte Bitsch Hansen

Tina Charlotte Bitsch Hansen
Uddannet sygeplejerske 2003, specialuddannet intensiv sygeplejerske i 2009. Master i humanistisk sundhedsvidenskab og praksisudvikling, Aarhus Universitet 2015. Ansat på Nykøbing Sjællands Sygehus, medicinsk afdeling 2003-2005. Herefter ansat på anæstesiologisk afdeling, intensivt afsnit, Holbæk Sygehus.

 

Gitte Bunkenborg

Gitte Bunkenborg
Uddannet sygeplejerske i 1989, specialuddannet intensiv sygeplejerske 1999. Master i voksenuddannelse fra Roskilde Universitet 2004, ph.d. fra Lunds Universitet 2014. Ansat på anæstesiologisk afdeling i intensivt regi på hhv. Roskilde Sygehus og Hvidovre Hospital 1992-2014. Siden december 2014 forskningsleder for MVU-området, Holbæk Sygehus.

gibu@regionsjaelland.dk