Henover kløften mellem opgavecentreret og personcentreret sygepleje

En af sygeplejefagets store udfordringer verden over er, at sygepleje er blevet fragmenteret i opgaver med dertil hørende funktioner. For mere end 50 år siden beskrev Virginia Henderson bl.a. sygepleje som at hjælpe patienten med det, han/hun ikke selv kan, og på en sådan måde, som den pågældende selv ville gøre det, såfremt han/hun selv var i stand dertil (1).

Henderson blev kendt og anerkendt for sin teori om sygepleje baseret på 14 almenmenneskelige behovsområder lige fra "at trække vejret" (respiration), "at spise og drikke passende" (ernæring), "udskille affaldsstoffer", "bevæge sig" og "opretholde gode legemsstillinger" til "at sove og hvile" og "at lege eller deltage i forskellige former for adspredelse" (2). Hendersons sygeplejeforståelse er sidenhen ofte blevet sat i forbindelse med den såkaldte grundlæggende sygepleje (2). En forståelse af sygepleje, som man har forsøgt at sætte på sygeplejerskers dagsorden igen inden for de seneste årtier. Måske som et modsvar på en stadigt stigende fokusering på specialiseret sygepleje med en risiko for at reducere sygepleje til noget, sygepleje ikke er, nemlig udførelse af rent teknisk instrumentelle opgaver uden indlevelse i og forståelse for patientens situation.

Med denne udvikling har begrebet grundlæggende sygepleje løsrevet sig fra de måder, vi tænker og organiserer sygepleje på, og resultatet er en fragmentering af sygeplejen og frustration blandt sygeplejersker og andre, som ønsker at yde en personcentreret pleje (3).

I denne artikel problematiseres den fragmenterede sygepleje forstået som en kløft mellem opgave- og personcentreret sygepleje. Artiklen er en dansk omskrivning af en editorial "Crossing the caring chasm" (4), der udgives med tilladelse fra Journal of Clinical Nursing.

Det politiske perspektiv

Sygepleje påkalder sig ikke kun opmærksomhed blandt fagets egne udøvere. F.eks. var der hektisk politisk aktivitet i kølvandet på undersøgelsen af en skandale i Staffordshire (5), hvori en lang række konkrete eksempler på meget mangelfuld sygepleje kom for dagens lys. På baggrund heraf italesættes vigtige principper som tålmodighed og patient/borgerinddragelse. Sygepleje skal ydes på basis af indlevelse og respekt, og forskellige elementer af sygepleje, afhængigt af patientens/borgerens behov, skal integreres for at sætte patienten i centrum, ikke plejepersonalet (6). I den såkaldte Willis-rapport fra Storbritannien (7) efterlyses et grundigt eftersyn af sygeplejerskers fremtidige grund- og videreuddannelser. Rapporten anbefaler indførelse af et "omsorgsbevis" for at sikre, at de frontlinjearbejdere, der yder sygepleje, er ordentligt klædt på til deres job.

Også i de skandinaviske lande har patientinddragelse været et vigtigt indsatsområde. Sygeplejeteorier fra 1980’erne illustrerer, at inddragelse af patienten ikke er et nyt koncept indenfor sygeplejefaget (8). Dog er patientinddragelse i de sidste fem-seks år blevet langt mere politiseret (9). I Danmark er sygeplejerskeuddannelsens studieordning blevet revideret i løbet af 2015-16, hvilket har betydet, at patientinvolvering er blevet et læringsmål og en nødvendig kompetence hos nyuddannede sygeplejersker (9). Set fra et sygeplejeperspektiv er der vigtige mangler ved mange af disse politikker. Ignorerer man manglerne, kan det hæmme den måde, de nødvendige reformer omsættes til handling på, og reelt kan det betyde en radikalt ændret sygepleje i fremtiden.

Relationsbaseret sygepleje nævnes ikke

Det burde være en selvfølge, men intetsteds i de politiske dokumenter omhandlende patientinddragelse nævnes det, at der i enhver sygeplejesituation må etableres en relation mellem patient og sygeplejerske (6). Dette er af fundamental betydning, da den afgør karakteren af den sociale kontrakt de to personer imellem. For sygeplejen er det moralske ansvar forankret i det professionelle adfærdskodeks.

Kløften mellem opgave- og personcentreret sygepleje går langt tilbage, og det nytter ikke at ignorere den. Inden for hierarkiet af opgaver og teknologier er der etableret en række grænser, sygeplejersker har i årevis påtaget sig stadigt mere teknisk komplekse opgaver, hvilket kan være en naturlig følge af den teknologiske udvikling inden for sygeplejefaget i almindelighed, men her spiller opgaveflytningen fra læger til sygeplejersker også ind. I de senere år har vi set en lignende flytning af opgaver fra læger og sygeplejersker til andre personalegrupper i plejen. Fra et politisk perspektiv er en sådan udvikling hensigtsmæssig, da den medfører, at en bestemt ydelse på kort tid kan gives til et stort antal patienter og til den laveste pris (10). Men en sådan opgaveorienteret praksis sikrer ikke en personcentreret sygepleje. I stedet for at anskue kløften mellem opgave- og personcentreret sygepleje som opgavebestemt kan man med fordel se på kompleksiteten af patientens sundheds- og plejebehov, og hvilken ekspertise og erfaring sygeplejersken må besidde for at kunne hjælpe patient og familie gennem sundhedssystemet.

Relationen til patienten bør bygge på tillid

Fra de allerførste (11,12) til den seneste oversigt over omsorgsforskningen (13), herunder også dansk forskning (14), er der enighed om relationens kerne i mødet mellem patient og sygeplejerske. Som forskningsresultaterne bekræfter, er der ingen tvivl om, at sygeplejerskens relation til patienten bør bygge på tillid (14,15). En sådan tillid udspringer af sygeplejerskens moralske egenskaber samt hans/hendes værdier, holdninger og adfærd. Andre centrale elementer er færdigheder og viden, kommunikative evner og forståelse for miljøets og omgivelsernes indflydelse på relationen (16).

Hvis vi antager, at disse elementer er grundlaget for enhver relation, hvor der ydes sygepleje, hvordan skal vi da som sygeplejersker gå til opgaven med at skabe forståelse for, hvordan vi integrerer disse elementer i vores daglige arbejdsliv?

En helhedsorienteret tilgang er grundlaget for personcentreret sygepleje

Til forskel fra den opgavebaserede sygepleje bygger den personcentrerede sygepleje på evnen til at skabe helhed og samle de mange forskellige elementer med henblik på, at patienten oplever sygeplejen som målrettet og personlig. En sådan sygepleje er beskrevet i Benners bog, der skitserer en ekspertsygeplejerskes arbejde (17). Paradoksalt nok er det ekspertsygeplejersker, der tillægges evnen til at give personcentreret, holistisk sygepleje. Det rejser to spørgsmål:

• For det første, hvorvidt en sådan sygepleje er så vanskelig at udføre, at kun erfarne og robuste sygeplejersker kan udføre den, og at den efterhånden kun kan forventes af sådanne eksperter?
• For det andet, hvorvidt der er noget i sygeplejerskens rolle, der gør det svært for ham/hende at udføre en personcentreret sygepleje?

Hvis det er tilfældet, er det indlysende, at der er alvorlige kognitive såvel som praktiske dissonanser.

I mange sundhedssystemer er realiteten, at sygeplejersken har for travlt til at etablere relationen med patienten og se hele personen (3). Det betyder, at patientens oplevelse af sygeplejen bliver fragmenteret, og at de personlige og fysiske sygeplejehandlinger, f.eks. hjælp til toiletbesøg, personlig pleje og måltider, ikke ses som vigtige rehabiliteringsaktiviteter i sig selv, men blot som opgaver, der skal udføres i en fortravlet kaotisk hverdag. Måske kommer indfrielse af patientens psykosociale behov, f.eks. støtten til værdighed, sikring af inddragelse, og at patienten hele tiden er orienteret om det næste skridt, overhovedet ikke i betragtning, når sygeplejen udføres.

En sådan opsplitning af aktiviteterne lammer sygeplejersken i hans eller hendes arbejde. Uanset om sygeplejersken er bevidst herom, betyder det, at han eller hun går til sygeplejearbejdet på afdelingen med halv kraft, for hvis vedkommende ikke i det første møde er i stand til at etablere en relation baseret på tillid og personlig tilknytning, kan mødet ikke være indlevende eller respektfuldt. Dermed opstår yderligere en spænding, for sygeplejersker lægger vægt på at kunne sige, at de giver deres patienter "indlevende pleje". Men hvordan skal de kunne det, hvis de vigtigste byggesten: relationen, integrationen af fysiske, psykosociale og relationelle elementer i mødet, ikke er en del af den ramme, hvori sygepleje udføres? (5).

Rammerne har afgørende betydning

Det er påvist, at kvaliteten af pleje og patient-outcomes påvirkes af parametre som kombinationen af færdigheder, vagtplaner, en klar rolle- og ansvarsfordeling, tilstrækkelige kompetencer samt af ledelsesstilen (18). Der er også udfordringer i at sikre kontinuitet i sygeplejen under patientforløbet. Jangland et al. (19) har skitseret, hvordan sygepleje omkring et så almindeligt symptom som akutte mavesmerter i en række patientforløb blev mindre heldigt forvaltet. Vi må til stadighed spørge, hvordan det kan ske, og hvordan situationen kan forbedres? Svaret kan være mere plejepersonale med fokus på de grundlæggende elementer i patientplejen, men der vil stadig være behov for en sygeplejerske eller en anden sundhedsprofessionel, der fra et tillids- og sikkerhedsmæssigt perspektiv er ansvarlig for hele patientens forløb.

Det kan være en fordel at inddrage den viden, vi allerede har om velfungerende sygeplejesystemer. Magnethospitaler (20) har påvist, hvad vi allerede havde på fornemmelsen: at velfungerende sygeplejesystemer er kendetegnet ved evnen til at skabe organisationer med en gennemskuelig, fælles ledelsesstruktur og stærk sygeplejefaglig ledelse. Vejen frem er at fokusere på elementer som personcentreret sygepleje, sikkerhed og gennemført kvalitet, personaleudvikling og støtte til udforskning og innovation. Et godt sted at begynde ville være at indføre akkrediteringsstandarder, der anerkender behovet for relationsbaseret sygepleje.

Sikring af bæredygtig forskning og innovation indenfor sygepleje

Spørgsmålet er nu, hvordan vi kan tage ovenstående betragtninger omkring planlægning, udførelse og organisering af sygepleje og omsætte dem til sammenhængende og attraktive forskningsstrategier, der kan levere solid evidens som basis for vores sygeplejepolitikker? Willis-rapporten fra 2016 anerkender, at det nyoprettede Academic Health Science Network i Storbritannien kunne have en positiv indflydelse på sygeplejesystemers implementering og brug af de nyeste forskningsresultater som inspiration til bedre sygepleje. Det er yderst vigtigt, at bæredygtige politikker og praksisser bygger på systematisk og omfattende forskning i personcentreret sygeplejes betydning for behandling og rehabilitering. Ved at støtte sygeplejersker i en kritisk og reflekterende tilgang til deres arbejde fremmes udvikling af nye rutiner. Gennem støtte til samarbejde omkring udformning og etablering af nye forløb og processer i mødet mellem sundhedsprofessionelle og patienter sikres det, at kreativitet og reformer integreres i sundhedssystemerne globalt.

Sygeplejefaget kan dog ikke siges at have haft stor succes med at tiltrække og fastholde bevillinger til denne væsentlige forskning i personcentreret sygepleje. Desværre synes pengene ofte at følge i kølvandet på skandaler eller systemfejl, som kræver hurtige løsninger for at berolige offentligheden, men hermed når vi ikke ind til problemets egentlige kerne, nemlig at sygepleje stadig i vid udstrækning er evidensfrit i den måde, den praktiseres. Noget, som ingen anden faggruppe ville acceptere.

Forsøg på at etablere mere permanente forskningsintensive sygeplejestrukturer har haft skiftende held. På trods af, at de nyskabelser, der udsprang af initiativer fra Oxford Clinical Practice Development i begyndelsen af 1990’erne, er gået i stå pga. manglende finansiering, skal det siges, at de banede vej for adskillige initiativer globalt. Andre vigtige strategiske initiativer i Storbritannien er de nylige investeringer i at skabe akademiske karriereveje på det kliniske område, kliniske professorater og delte ansættelser mellem universiteter og sygehuse. Andre eksempler findes f.eks. her i Danmark, hvor man har etableret forskningsenheder i klinisk sygepleje (21) og i Holland, hvor man er i gang med at opbygge forskning i klinisk sygepleje.

Vi kan ikke tillade os at ignorere de påtrængende forskningsspørgsmål, der rejser sig om den fremtidige personcentrerede sygepleje. Hvordan klarer sygeplejersker sig her, hvem kerer sig om det, der er sygeplejeindsatsens centrale, væsentlige eller grundlæggende aspekter, og ved vi, hvordan der skal undervises i dem? Har vi et evidensgrundlag i sygepleje, og ved vi, hvilke interventioner der virker bedst? Ved vi, hvordan man bedst underviser i sygepleje, og ved vi, hvordan den bedst ydes i en fortløbende teambaseret indsats?

Internationalt og nationalt finansierede forskerhold er begyndt at undersøge disse spørgsmål på en måde, der forhåbentlig kan bidrage til den videre udbygning af en teoretisk robust vidensbase til støtte for sygeplejersker og andet plejepersonale i deres vigtige arbejde. Under navnet International Learning Collaborative (http://intlearningcollab.org/) samarbejder et internationalt netværk af sygeplejeledere, forskere, klinikere og politikere om at facilitere dette arbejde og bringe interesserede grupper sammen.

Som sygeplejersker må vi aldrig se bort fra eller benægte konflikter. I stedet må vi anskue dem som kreative vendepunkter, der hjælper os til at omformulere og gen-
overveje vigtige spørgsmål omkring sygepleje. At finde ud af, hvordan man kommer henover kløften mellem opgave- og personcentreret sygepleje, herunder hvordan grundlæggende og specialiseret sygepleje kan forenes, burde komme i første række for sygeplejersker, der dag efter dag udfører sygepleje til tusindvis af mennesker med behov for trøst, støtte og omsorg. Vi må samles omkring denne sociale dagsorden som en samfundsmæssig udfordring, sygeplejefaget bør tage op. Ellers risikerer vi at blive teknikere, der med tiden let kan erstattes af intelligente og pålidelige robotter, der er ligeglade med, at de er ligeglade.

Læs også artiklen "Sygepleje tilbage til det basale" i Fag&Forskning 2017;(1):52-57.

Referencer

1. Henderson V. The Nature of Nursing: A Definition and its Implication for Practice, Research and Education. MacMillan, New York 1966. 2. Henderson V. Basic Principles of Nursing care. Geneva: International Council of Nurses (1959/1960). 3. Feo R, Kitson A. Promoting patient-centered fundamental care in acute healthcare systems. International Journal of Nursing Studies, 2016;(57);1-11. 4. Kitson A, Sørensen EE. Crossing the Caring Chasm. Journal of Clinical Nursing, 2016:(25). 5. Kitson A, Conroy T, Kuluski K, Lyons R. Reclaiming and redefining the Fundamentals of Care: Nursing’s response to meeting patients’ basic human needs. Adelaide, South Australia: School of Nursing, the University of Adelaide, 2013. Besøgt d. 17. oktober 2016. www.health.adelaide.edu.au/nursing 6. R. Report of the Mid Staffordshire NHS Foundation Trust Inquiry. Department of Health. Patients First and Foremost:_e Initial Government response to the Report of the Mid Staffordshire NHS Foundation Trust Public Inquiry. Vol. 8576. _e Stationary Office, 2013. 7. Willis Report. Raising the Bar. Shape of Caring: A Review of the Future Education and Training of Registered Nurses and Care Assistants. Health Education England, 2016. 8. Scheel ME. Viden, tavs viden og sandhed – set i en sygeplejefaglig kontekst. Philosophia, 2004. 9. Region Nordjylland. Politik for inddragelse af patienter og pårørende i patientforløb. 2016 10. Danske Regioner. National strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet 2008-2012. 11. Morse JM, Bottorff J, Neander W, Solberg S. Comparative analysis of conceptualizations and theories of caring. IMAGE: Journal of Nursing Scholarship 1991;23(2):119-26. 12. Swanson KM. What is known about Caring in Nursing Science. I Handbook of Clinical Nursing Research. Hinshaw AS, Feetham SL and Shaver JLF (red.), SAGE Publications, Thousand Oaks/London, 1999:31-60. 13. Wiechula R, Conroy T, Kitson AL, Marshall RJ, Whitaker N, Rasmussen P. Umbrella review of the evidence: What factors influence the caring relationship between a nurse and a patient? Journal of Advanced Nursing 2016:72(4);723-34. 14. Delmar C. Tillid og magt. En moralsk udfordring. Munksgaard 1999. 15. Feo R, Conroy T, Marshall RJ, Rasmussen P, Wiechula R og Kitson AL. Using holistic interpretive synthesis to create practice-relevant guidance for person-centered fundamental care delivered by nurses. Nursing Inquiry 2016:(00);1-11. 16. Sørensen EE, Bahnsen IB, Pedersen PU, Uhrenfeldt L. Fag og Forskning 2017;(1):52-7. 17. Benner P. From Novice to Expert. Excellence and Power in Clinical Nursing Practice. Addison-Wiley, California 1984. 18. Kitson A, Wiechula R, Conroy T, Muntlin Athlin A, Whitaker N. The Future Shape of the Nursing Workforce: A Synthesis of the Evidence of Factors that Impact on Quality of Nursing Care. School of Nursing, University of Adelaide, Adelaide, South Australia 2013, ISBN 0-9872126-4-1. 19. Jangland E, Kitson A, Muntlin-Athlin A. Patients with acute abdominal pain describe their experiences of fundamental care across the acute care episode: A multistage qualitative case study. Journal of Advanced Nursing, 2016;72(4):791-801. 20. Kramer M, Schmalenberg CE. Best Quality Patient Care. A Historical Perspective on Magnet Hospitals. Nursing Administration Quarterly 2005;(3):275-87. 21. Sørensen EE, Laursen BS, Kusk KH, Haslund H, Grønkjær M, Mark E, Bjørnes CD. Patienten i Front – Forskning i Centrum. Et forskningsprogram med fokus på patient- og pårørendeinddragelse 2013-18. Forskningsenhed for Klinisk Sygepleje, Aalborg Universitetshospital, Aalborg 2012.