Patienter skal lejres forsvarligt før operation

Patienter, der får foretaget laparoskopiske colon- og rectumoperationer, er ofte på operationsbordet seks timer eller længere. Pga. den lange operationstid og et komplekst behov for speciel lejring under operationen er disse patienter særligt udsatte for lejringsgener. Et kvalitetsudviklingsprojekt fandt, at 34 pct. af de patienter, som gennemgår en laparoskopisk kolorektal operation, har en eller flere lejringsrelaterede gener. De lejringsrelaterede gener kom til udtryk i smerter, føleforstyrrelser og nedsat kraft.

I 2013 og første halvår af 2014 blev der på Hvidovre Hospital indrapporteret ni utilsigtede hændelser i form af lejringsskader hos patienter, som havde gennemgået laparoskopisk colon- og rectumkirurgi. Af de ni indberetninger fremgik det, at én blev klassificeret som alvorlig, seks som moderate og to som milde skader.

Pga. de utilsigtede hændelser fik anæstesi- og operationssygeplejersker på den gastroenterologiske operationsgang på Hvidovre Hospital et særligt fokus på denne patientgruppe.

Formålet med denne artikel er at præsentere resultaterne af en incidensundersøgelse, der skal danne basis for et kvalitetsudviklingsprojekt, som handler om forebyggelse af lejringsgener under operation (incidens vil sige antallet af nye sygdomstilfælde i en befolkningsgruppe i løbet af en given tidsperiode, red.).

Skader, som opstår på operationslejet

En lejringsskade er en fælles betegnelse for en skade, som opstår på operationslejet ved lejringen af den bedøvede patient og defineres som: "degenerativ forandring i biologisk væv pga. kompressions- eller forskydningskræfter" (1).

Skaden, som er betinget af tryk eller træk, er ofte lokaliseret til hud, muskler, nerver eller led (1).

En bedøvet patient er særlig udsat for at udvikle en lejringsskade, da patienten er frataget sine naturlige forsvarsmekanismer såsom forflytning og stillingsskift ved ubekvem eller uhensigtsmæssig lejring. Den internationale litteratur beskriver lejringsskader og komplikationer til laparoskopiske kolorektale operationer. Kompartmentsyndrom af underekstremiteterne og specielt nerveskade på plexus brachialis og plexus’ nerveender samt nervus ulnaris angives at udgøre den største og mest almindelige risiko.

Skade på plexus brachialis opstår som følge af overstrækning, iskæmi, tryk og en kombination af disse tre faktorer, og i litteraturen antydes det, at det formentlig er en underrapporteret lejringsskade, som med korrekt og opmærksom lejring kan forebygges (2,3,4,5,6).

Mange faktorer af både indre og ydre karakter kan være med til at udløse en lejringsskade. De indre faktorer er relateret til den enkelte patient og omhandler arteriosklerose, følger efter trombose, lavt blodtryk, proteinmangel, anæmi, lav ilttension, alder, vægt og hudforhold. De ydre faktorer omhandler bl.a. operationslejet, underlag, lejringsudstyr og utensilier såsom kateter, drop- og infusionsslanger (1), men også personalets placering mod patienten kan have en betydning.

Patienten skal ligge godt før bedøvelsen

En patient, som skal gennemgå en laparoskopisk kolorektal operation, skal før bedøvelse og inden operationen påbegyndes, først og fremmest selv have fornemmelsen af at ligge godt på operationslejet og ikke føle tryk eller ubehag i vågen tilstand. Patienten lejres på en trykaflastende madras med hovedet i anatomisk normalstilling, og begge arme lejres på et armbord, hvor underlaget også er af et trykaflastende materiale.

Når patienten er bedøvet, ændres denne lejring markant. Afhængigt af operationstype og teknik skal patienten have den ene arm lagt ind langs med kroppen. Den arm, der ikke er lejret langs patientens side, er lejret på et såkaldt armbord. Vinkel mellem armbord og leje tilstræbes at være mellem 70° og maks. 90°. Nogle kirurger ønsker, at begge arme er lejret langs med kroppen, da det giver dem de mest optimale arbejdsstillinger.

Under operationen er der flere lejringsskift for patienten, som bl.a. tippes i både Trendelenburgs leje (stejlt og moderat), antitrendelenburg, til højre og til venstre. For at forhindre, at patienten displaceres på lejet ved lejeændringer, fastgøres den bedøvede patient inden operationen med skulderstøtter af trykaflastende materiale, som spændes fast mod patientens nakke og skulder.

Brug af skulderstøtte øger risikoen

Aktuel, forskningsbaseret viden om indre og ydre risikofaktorer for at udvikle lejringsskade hjalp os med at identificere flere risikofaktorer hos patienter, som i vores afdeling gennemgår laparoskopiske kolorektale operationer. Brug af skulderstøtter udgør en potentiel risiko for lejringsskade på plexus brachialis, nervus radialis og nervus ulnaris.

Tryk på muskelregionen i nakke og skulder øger risikoen for skade på muskler og væv. Lejring i Trendelenburgs leje betyder en vægtforskydning, hvor patientens vægt hviler på skuldrene mod skulderstøtterne. Denne vægtforskydning forstærkes yderligere, når patienten samtidig tippes mod enten højre eller venstre.

Når patientens arme er lejret langs kroppen, står kirurgerne ofte op mod patientens arme i mange timer. Tilsammen med et eventuelt tryk fra lejekant, løftestykke, blodtryks- og infusionsslanger udgør det en risiko for nerve- og trykskader på specielt nervus ulnaris og nervus radialis. Denne risiko øges, når patienten tippes til enten højre eller venstre, hvorved patientens vægt øger trykket mod kirurg og omgivelser. Når armen er lejret på armbord, står kirurgen mellem patientens arm og lejekant. Dermed er der risiko for, at der kan ske en overstrækning af plexus brachialis.

Lejret i GU-stilling med underekstremiteterne i hydrauliske benstøvler er risikoen for lejringsskade størst for nervus femoralis, nervus tibialis og nervus pereneus. Tryk på underbenets muskler udgør en risiko for i værste fald at udvikle kompartmentsyndrom.

Selv om vores primære fokus var på patienterne, måtte vi konstatere, at der før operationen skulle tages mange hensyn i forbindelse med lejring af patienten, dels for at forebygge lejringsgener, dels for at tilfredsstille personalets behov for optimale arbejdsbetingelser. Vi måtte konstatere, at selv om vi brugte lang tid på lejring og på at tilgodese alles behov, så havde vi en begrænset viden om hyppighed og omfang af eventuelle lejringsgener.

I den internationale litteratur beskrives ikke, hvor hyppigt lejringsgener ses ved laparoskopisk kolorektale operationer. På den baggrund fandt vi det relevant at undersøge hyppigheden af lejringsrelaterede gener hos patienter, som gennemgår en sådan operation i vores egen afdeling.

Projektets formål

Formålet med projektet var derfor at undersøge,

• hvor udbredt lejringsgener er hos patienter, der gennemgår laparoskopiske kolo-rektale operationer,
• hvor på kroppen skaderne hyppigst opstår,
• om de fortsat er til stede 30 dage efter operationen, således at målrettede interventioner kan iværksættes.

Projektet blev udført på operationsgangen og på gastroenterologisk sengeafdeling på Hvidovre Hospital i perioden november 2014 – juli 2015. Projektet blev inden start anmeldt og godkendt af De Videnskabsetiske Komitéer – Region Hovedstaden og Datatilsynet.

Alle patienter, som gennemgik en elektiv laparoskopisk kolorektal operation, blev screenet for egnethed til at kunne indgå i projektet. Egnet til inklusion var patienter, som var fyldt 18 år, som kunne tale, skrive og læse dansk og var orienteret i tid, sted og egne data. Ikke egnede til inklusion var patienter, som ikke ønskede at deltage, som havde en velkendt eksisterende muskel- og nerveskade og/eller kronisk smerteproblematik.

Peroperativt registrerede anæstesisygeplejersken demografiske data såsom operationstype, lejring, lejringsændringer, anæstesitype og operationstid. Dagen efter operationen besvarede patienterne et enkelt spørgeskema.

Såfremt patienten oplevede at have en lejeringsgene, skulle han/hun besvare 1-4 uddybende spørgsmål. Spørgsmålene var formuleret som lukkede ja- og nejspørgsmål og afdækkede, ud over om der var nytilkomne gener, også typen af gener opdelt i smerter, som patienten selv scorede med tal mellem 1 og 10, føleforstyrrelser og nedsat kraft. Derudover skulle patienterne på en tegning af en krop markere, hvor deres lejringsrelaterede gener var lokaliseret. Resultaterne blev af projektlederen indtastet i et regneark til senere dataanalyse, se Figur 1 i bunden af denne artikel.

Spørgeskemaet blev ved dataanalyse delt op i hhv. højre og venstre side og inddelt i felter. Da det ikke var muligt at finde et egnet skema i tidligere studier, blev inddelingen af skemaet gjort på baggrund af et indledende pilotprojekt.

De patienter, som i første del af projektet havde svaret positivt på, at de havde en lejringsgene, blev telefonisk kontaktet af den projektansvarlige én måned efter operationen. Patienterne besvarede et spørgeskema identisk med det, de havde besvaret dagen efter operationen.

Hver tredje havde nytilkomne gener

I alt blev 250 patienter screenet, og 155 patienter i alderen 20-92 år (mean 57) indgik i projektet, se Tabel 1 i bunden af denne artikel. Alle patienter blev bedøvet med total intravenøs analgesi og peroperativ epidural smertebehandling.

I alt havde 52 (34 pct.) af de inkluderede patienter nytilkomne gener enten i form af smerter, og/eller føleforstyrrelser og/eller nedsat kraft, som ikke kunne relateres til operationsstedet. Af disse angav 35 pct. at have mere end én nytilkommen gene, og af disse oplyste 8 pct. at have mere end to nytilkomne gener. De nytilkomne gener blev fordelt på smerter, føleforstyrrelser og nedsat kraft. Typen af gener fordelte sig således, at 58 pct. af patienterne angav at have smerter, 17 pct. angav at have føleforstyrrelser, og 25 pct. angav at have nedsat kraft.

Patienterne angav graden af smerte med tal mellem 1 og 10 (mean 5,6). Laveste score var 1, og højeste score var 8.

Smerterne var lokaliseret til områderne nakke, skulder og overekstremiteter. Ingen patienter angav således smerte i underekstremiteterne som nytilkommen gene.

Føleforstyrrelserne er med en enkelt undtagelse lokaliseret til over- og underekstremiteter og er i tre tilfælde beskrevet som bilaterale.

Nedsat kraft er med en enkelt undtagelse lokaliseret til over- og underekstremiteter og er i et enkelt tilfælde beskrevet som bilateralt.

De registrerede lejringsdata viste, at 111 patienter lå med enten højre eller venstre arm på armbord og modsatte arm langs med kroppen, mens 44 patienter lå lejret med begge arme langs med kroppen. Vi fandt ingen sammenhæng mellem disse to typer lejring og patienternes gener.

Data gav også mulighed for at se, om lejringsrelaterede gener hang sammen med det, man kan kalde samsidig lejring, altså havde patienterne gener i den side, hvor armen f.eks. er lejret på armbord? Men heller ikke her var der nogen sammenhæng mellem gener og lejring.

Der eksisterer ikke megen viden om varigheden af lejringsgener, og vi ønskede derfor at foretage en 30-dages followupundersøgelse. Vi fik telefonisk kontakt med 50 ud af de 52 patienter, som under indlæggelsen havde angivet nytilkomne gener. Alle 50 tilkendegav, at de ikke længere havde lejringsrelaterede gener, og alle patienter var således fuldt restitueret. Flowchart, se Figur 2 i bunden af denne artikel, viser forløbet fra inklusion til followup.

Flere end hver anden har smerter

Formålet med projektet var at undersøge, hvor udbredt lejringsgener er hos patienter, som gennemgår laparoskopiske kolorektale operationer. Desuden var formålet at undersøge, hvor på kroppen skaderne hyppigst opstår, og om de fortsat er til stede 30 dage efter operationen. Af de patienter, som oplevede en nytilkommen gene, angav 58 pct. at have smerter. Data viser, at smerterne er lokaliseret til skulder, nakke og overekstremiteter. Det er fra andre studier velkendt, at laparoskopiske operationer med pneumoperitoneum kan påvirke nervus phrenicus. Denne påvirkning af nervus phrenicus kan give smerter i specielt skulderregionen, den såkaldte "referred pain", som er en smerte, der føles et andet sted i kroppen end der, hvor den udspringer.

Vores projekt viser, at patienterne har smerter i skulder, nakke og overekstremiteterne i hvert fald 24 timer efter operationen. Det, at smerterne fordeler sig mellem skulder, nakke og overekstremiteter, indikerer, at smerterne ikke kun skyldes pneumoperitoneum. Som plejepersonale kan man fejlagtigt konkludere, at specielt skuldersmerter kan skyldes referred pain pga. pneumoperitoneum. Dermed er der en risiko for, at lejringsskader fejlagtigt ikke anerkendes og indrapporteres som utilsigtede hændelser, og at der ikke bliver givet korrekt behandling til de patienter, som efter operation viser tegn på en lejringsskade.

Af de patienter, som angav at have en nytilkommen gene, oplevede 35 pct. at have mere end én gene (nogle havde tre), som ud over smerter også var føleforstyrrelser og nedsat motorisk kraft. Både smerter, føleforstyrrelser og nedsat motorisk kraft indikerer, at patienterne under operationen har haft uhensigtsmæssige tryk og/eller overstrækning/belastning af led i en sådan grad, at de efterfølgende har gener af det.

Det faktum, at generne overvejende var lokaliseret til den øverste del af kroppen, gjorde, at vi på trods af vores omhu for at lejre patienten optimalt inden operationen må revurdere den komplekse lejring til denne patientgruppe specielt med hensyn til den øvre del af kroppen.

Vi må være særligt opmærksomme på, hvor lang tid patienterne er lejret i Trendelenburgs leje, da trykket mod skulder- og nakkeregion her er størst. Dette falder helt i tråd med tidligere studier, der har fundet, at optimalt lejrings- og lejringsudstyr formentlig kan medvirke til, at patienterne ikke peroperativt udvikler lejringsrelaterede gener, og at man peroperativt skal minimere den tid, patienterne skal være lejret i Trendelenburgs leje (2,4,6).

De fleste lejringsskader er forbigående

Vi fandt, at patienterne 30 dage efter operationen var fuldt restitueret efter en lejringsrelateret gene, hvilket indikerer, at de fleste lejringsgener trods alt er af forbigående karakter, men for patienterne, som oplever dem her og nu, er de en belastning i en i forvejen ofte alvorlig situation. Vi har fundet det overordentligt vigtigt at iværksætte handlingsorienterede løsninger, der kan medvirke til en reduktion af lejringsrelaterede gener hos patienter, som gennemgår laparoskopiske kolorektale operationer. Flere tiltag har været afprøvet, og vi er endt med at indkøbe nye madrasser, hvor patienten kan lejres uden brug af skulderpuder. Det vil derfor være relevant at udarbejde et nyt projekt på patienter, som er lejret på denne madras, for at kunne evaluere på vores intervention.

I de data, der ligger til grund for dette projekt, er der udelukkende set på de ydre faktorer, der kan have betydning for en lejringsrelateret gene. Vi er opmærksomme på, at også indre faktorer hos patienterne kan medvirke til en øget risiko for lejringsrelaterede gener. En enkelt patient frembød føleforstyrrelser og nedsat kraft i underekstremiteterne. Det kan ikke udelukkes, at denne patient havde gener, der ikke var lejringsrelaterede, men mere at det handlede om en postoperativt velfungerende epidural smertebehandling.

Referencer

1. Hølmer P. Forebyggelse af lejringskomplikationer. I: Rørvik KA., Sebens S. Operationssygepleje. København: Nyt Nordisk Forlag, Arnold Busck; 2010:147-60. 2. Eteuati J, Hiscock R, Hastie I, et al. Brachial plexopathy in laparoscopic-assisted rectal surgery: a case series. Tech coloproctal 2013;17:293-97. 3. Rao M, Jayne D. Lower limb compartment syndrome following laparoscopic colorectal surgery: a review. Colorectal Dis. 2011;13(5):494-9. 4. Brill S, Walfisch. Brachial plexus injury as a complication after colorectal surgery. Tech coloproctol 2005;9:139-41. 5. Chin P, Poole G. Bilateral brachial plexus injury during laparoscopic sigmoid colectomy. ANZ J. Surg. 2003;73 86-8. 6. Codd RJ, Evans MD, Sagart PM, et al. A systematic review of peripheral nerve injury. The Authors Colorectal Disease. 2012 The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 15,278-82.