Det lange lys sat på forebyggelse

Det tværsektorielle samarbejde om sundhedsfremme og forebyggelse har i de seneste år været i fokus. I 2014 fremlagde regeringen en plan for danskernes sundhed. Planen omfatter syv nationale mål, der skal danne rammen for en ambitiøs forebyggelsespolitik (1). Et af de centrale elementer i planen var, at forebyggelsesarbejde skal tage afsæt i samarbejde og partnerskaber mellem offentlige sundhedsudbydere, erhvervsliv, private organisationer og foreninger (2). 

Uudnyttet potentiale

Erfaringer fra udlandet viser, at der findes et uudnyttet potentiale i at inddrage apotekerne som partnere i forebyggelsesarbejdet og knytte dem tættere til forebyggelses- og sundhedsfremmeopgaverne i det nære sundhedsvæsen (3). I det seneste årti er der publiceret et stigende antal forskningsartikler om apoteket som samarbejdspartner og udbyder af sundhedsfremmende og forebyggende tiltag (4). De tre mest afgørende argumenter for at benytte apoteket til at samarbejde om at levere kommunale forebyggelsesindsatser er, 

• at apoteket har høj tilgængelighed for borgerne og er den enhed, som er tættest på borgernes hverdagsliv
• at apoteket har lokal forankring 
• at apoteket allerede ser størstedelen af befolkningen (94 pct. (5). Dermed kan apoteket være en naturlig partner for borgerne i forhold til hverdagsmestring.

Mangel på danske erfaringer

Der mangler danske erfaringer med, hvordan kommuner/sundhedscentre og apoteker kan samarbejde om levering af sundhedsfremmende og forebyggende indsatser til sårbare borgere.
I 2016 undersøgte Komiteen for Sundhedsoplysning, Institut for Folkesundhed på Syddansk Universitet samt Forsknings- og Udviklingsafdelingen på Pharmakon  (uddannelses- og udviklingscenter for farmaceutisk praksis) med økonomisk støtte fra Sundhedsstyrelsen muligheder og barrierer for et samarbejde mellem tre kommuner/sundhedscentre og syv apoteker om forebyggelse og sundhedsfremmende indsatser (6). Projektet viste, at kommunerne ønsker, at apotekerne får en rolle i tidlig opsporing blandt sårbare borgere. Kommunerne ser et uudnyttet potentiale i apotekets adgang til sårbare borgere, som kommunen har svært ved at nå.

Projektet viste også, at kommuner og apoteker gerne vil samarbejde, men at parterne har behov for støtte til at etablere et samarbejde. 
Pharmakon har derfor i samarbejde med Komiteen for Sundhedsoplysning og med økonomisk støtte fra Sundhedsstyrelsen gennemført projektet ”Samarbejde mellem kommuner og apoteker om lokal forebyggelse og sundhedsfremme – afprøvning af muligheder”.

Formålet var at udvikle og afprøve en samarbejdsmodel mellem sundhedscentre/kommuner og apoteker, hvor parterne skulle samarbejde om sundhedsfremmende og forebyggende indsatser til sårbare borgere. Det var et krav fra Sundhedsstyrelsen, at midlerne skulle gå til projekter for sårbare borgere, men der var ikke en definition på, hvad det vil sige at være en sårbar borger. 

Opstartsseminar med handleplan

Fem sundhedscentre/kommuner og fem apoteker – et par fra hver region i Danmark - deltog i et 1½-dags opstartsseminar. Semistrukturerede arbejdsark guidede deltagerne til at nå til enighed om valg af indsats samt definere, hvem der for dem blev oplevet som sårbare borgere. Desuden hjalp de til at definere mål for indsatsen og organisering af samarbejdet mellem partnerne for at kunne levere indsatsen. 

Opstartsseminaret resulterede i et fælles aftaleark og en fælles handleplan for, hvordan hvert par bestående af et sundhedscenter og et apotek skulle arbejde sammen om en sundhedsfremmende og forebyggende indsats til 20 sårbare borgere.

I handleplanen havde partnerne beskrevet i detaljer, hvordan de skulle identificere og dernæst invitere borgere, hvordan samarbejdspartnerne fik videregivet kontaktinformationer til hinanden om borgere, hvem der skulle kontakte den enkelte borger, og hvornår.

Rekruttering af borgere på apoteket foregik ved, at borgere, som faldt indenfor den valgte patientgruppe, f.eks. borgere med type 2-diabetes, som parterne havde defineret som sårbare, blev inviteret mundtligt og skriftligt til at deltage, når de hentede medicin på apoteket. 

På sundhedscenteret/kommunen blev borgere, som faldt inden for de valgte patientgrupper, f.eks. borgere med KOL, også inviteret mundtligt og skriftligt enten i forbindelse med besøg af hjemmeplejen, ved genoptræningsforløb, i patientskoler hos fysioterapeuter eller hos sygeplejersker på sundhedscenteret.

Den detaljerede handleplan for samarbejdspartnerne betød, at borgerne ikke selv skulle kontakte apotek eller kommune for at komme i gang med et sundhedsfremmende eller forebyggende tilbud, når de havde takket ja til at deltage. De blev ringet op af den sundhedsfaglige person, som stod for tilbuddet, og indgik konkrete aftaler om tid og sted. 

Projektperioden varede i tre måneder fra november 2017 til og med januar 2018. I perioden deltog parterne i telefonmøder hver 14. dag med projektlederen, Gitte R. Husted, fra Pharmakon.

Dataindsamling og deltagere

Efter endt projektperiode skulle deltagerne fra kommune og apoteker besvare en elektronisk survey (medarbejdere n=16, ledere n=11) efterfulgt af tre fokusgruppeinterviews af 1-1½ times varighed med tre af samarbejdsparrene: to kommuner og apoteker, som havde deltaget i det første projekt (6), og hvor den ene samarbejdspart havde envejshenvist borgere fra apotek til kommunens tilbud, og den anden havde krydshenvist borgere til hinandens tilbud. Tredje deltager var en kommune og et apotek, som ikke havde samarbejdet før. Desuden blev der indsamlet demografiske data på borgerne, da de blev rekrutteret mhp. at beskrive populationen. 

Projektet er godkendt af datatilsynet (Jr. Nr. 2017-41-5260, Dok. Nr. 446567).

Data fra survey og demografiske data fra borgere blev behandlet deskriptivt med analyseværktøjet SPSS. Data fra fokusgruppeinterview blev transskriberet ordret, hvorefter softwareprogrammet NVivo blev brugt til at strukturere analysen. Principper fra Braun & Clarks tematiske analyse blev anvendt (7) i kombination med en virkningsevaluering (8).

De fleste rekrutteret på apoteket

I alt blev der rekrutteret 54 borgere til projektet. Over halvdelen af borgerne var kvinder (n=34, 63pct.), gennemsnitsalderen var 63,6 år (variation 24-91 år), lidt over halvdelen var pensionister (n=29, 54pct.), og lidt under halvdelen havde en gymnasial eksamen (n=23, 46 pct.).

På trods af intentioner om at henvise til hinandens sundhedsfremmende og forebyggende indsatser hos fire ud af fem samarbejdspar blev borgerne primært rekrutteret på apoteket og henvist til sundhedsfremmende og forebyggende indsatser i kommunalt regi. Det var sværere at rekruttere borgere i kommunalt regi og henvise til apotekets indsatser. Det skyldtes bl.a., at rekrutteringen var uddelegeret til f.eks. personale, som ikke var primære aktører i projektet, se tabel 1, der viser en samlet oversigt over rekrutteringssted, og hvor den sundhedsfremmende og forebyggende indsats blev leveret.

Borgerne blev rekrutteret til syv forskellige sundhedsfremmende og forebyggende indsatser. Den hyppigst forekommende målgruppe var sårbare borgere med type 2-diabetes (TD2), se tabel 2, der illustrerer fordelingen af borgere på de syv forskellige indsatser, og hvor indsatsen blev leveret.

Opstartsseminaret var afgørende

Resultaterne fra surveyen viste, at opstartsseminariet havde stor betydning for både etablering og samarbejde i projektperioden. Især processen med at udarbejde aftaleark og handleplan, hvorved relationer mellem samarbejdsparrene blev etableret, havde været værdifuldt for samarbejdet.

I det følgende præsenteres resultaterne fra de tre fokusgruppeinterview. Tre overordnede temaer blev identificeret: 1) ”Vi fik projektet med hjem”, 2) ”Samarbejdet har været en øjenåbner – vi kan bruge hinanden til gavn for borgerne” og 3) ”Vi har sat det lange lys på – det giver mening at fortsætte samarbejdet”. 

”Vi fik projektet med hjem” 

Det var altafgørende for samarbejdet, at parterne havde været samlet til 1½-dags opstartsseminar. Deltagerne oplevede, at de var blevet guidet igennem en struktureret proces, hvor de fik indblik i hinandens fagområder, kompetencer og praksis på henholdsvis et sundhedscenter/kommunalt regi og på et apotek. Gennem drøftelserne med afsæt i arbejdsarkene fik de opbygget relationer, valgt målgruppen for deres samarbejde, udarbejdet fælles aftaleark og handleplan. Hermed fik de sammen skabt en klar og fælles model for samarbejdet. Modellen gav et godt overblik over deres individuelle og fælles opgaver fremadrettet. Her illustreret ved følgende citat:

”Vi kendte hinanden, da vi tog derfra. Vi havde en klar fornemmelse af, hvad hinanden skulle og gerne ville … det var en fælles opgave, vi stod over for.” 

Samarbejdet har været en øjenåbner

I løbet af projektperioden medførte samarbejdet, at parterne fik øje på hinandens kompetencer og forskellige tilbud til gavn for borgerne. Det var deres oplevelse, at mange borgere havde svært ved selv at finde sundhedsfremmende og forebyggende tilbud i primær sektor. Ved brug af samarbejdsmodellen afdækkede enten apotek eller kommune borgernes behov, og dernæst sørgede de for, at vedkommende blev kontaktet af den rette fagperson. Det motiverede borgerne, hvilket medførte, at de oplevede en mere helhedsorienteret omsorg:

”Borgerne har over for os på apoteket og på forebyggelsescenteret udtrykt glæde over et samlet tilbud i forbindelse med deres kroniske sygdom.” 

Især deltagerne fra kommunerne oplevede, at det, at borgerne blev henvist fra apoteket til kommunens sundhedsfremmende og forebyggende tilbud, gav en slags blåstempling af sundhedscenterets tilbud i borgernes optik. Det skyldtes, at borgerne havde stor tillid til apotekets vejledning. Samarbejdet mellem apotek og kommune blev en slags forlænget arm for sundhedsvæsenet, da kommunen fik adgang til borgere, som ellers var svære for dem at nå. Her illustreret med følgende citat: 

”Der er også kommet borgere til de her ”lær at tackle kroniske smerter”, og de har givet udtryk for, at de slet ikke vidste, at der var det her tilbud, og de har været glade for at få opfordringen fra apoteket og er blevet ringet op, det har hængt godt sammen for dem.«

”Vi har sat det lange lys på”

Vi har sat det lange lys på – det giver mening at fortsætte samarbejdet til gavn for alle parter.

Alle ønskede at fortsætte samarbejdet efter endt projektperiode, fordi det gav god mening for parterne. Erfaringerne fra projektet havde givet et ”et set-up for samarbejde, der også kan bruges i andre sammenhænge”. Der var spirende idéer, som f.eks. at apotek og sundhedscentre skulle flytte fysisk sammen i et sundhedshus til konkrete aftaler om fremadrettet at holde fælles møder for rygestopkonsulenter. Parterne havde opdaget, at der var mange naturlige snitflader mellem kommune og apotek, som kunne komplementere hinanden og skabe større sammenhæng i det nære sundhedsvæsen for borgerne. Her illustreret med følgende citat:

”Det er det lange lys. Apoteket er meget mere end et udsalg. Det er jo en kæmpe kontaktflade og noget vejledning, og vi (sundhedscenteret) er også meget mere end et afgrænset tilbud. Vi er også forløb, og hvis vi integreres med hinanden, så kan vi ligesom nå noget mere … vi er et indspark i alt det her med det nære sundhedsvæsen.”

Det viste sig, at personalet automatisk fortsatte med at tænke hinandens sundhedsfremmende og forebyggende indsatser ind i deres praksis efter endt projektperiode. Samarbejdsmodellen var således blevet en naturlig del af deres mind-set, og personalet var glade for, at de nu reelt havde mulighed for at hjælpe borgere, som de førhen ikke vidste, hvordan de kunne hjælpe. Her illustreret med følgende citat:

”Jeg er jo hjertesygeplejerske, så det er også en del af mit kursus nu, at jeg lægger en pjece og fortæller, at de kan få denne her medicinsamtale på apoteket, plus at jeg har talt med hende, som står med de her ’lær at tackle-kurser’ om, at hun også kunne introducere til medicinsamtaler. Så det at have været med i projektet, det har sat noget i gang.”

Barrierer for samarbejdet

Resultaterne viste forskellige barrierer for at afprøve samarbejdsmodellen. Barrierer var f.eks. manglende viden om den valgte målgruppes behov og faktiske tilstedeværelse på henholdsvis sundhedscentre/kommunen og apoteket før opstart af samarbejdet. Det viste sig, at antallet af ny- udskrevne borgere +65 år fra sygehuse, som havde brug for forebyggende hjemmebesøg, var begrænset. Derudover viste det sig, at opbakning fra ledelsen havde stor betydning for mulighederne for afprøvningen af samarbejdsmodellen i projektperioden.

Samarbejdsmodel udviklet og afprøvet

Det lykkedes at udvikle og afprøve en samarbejdsmodel mellem alle fem kommuner og apoteker om levering af sundhedsfremmende og forebyggende indsatser til 54 sårbare borgere.

Kommuner og apoteker fik påbegyndt et partnerskab og ser nu sig selv som sundhedsvæsenets forlængede arm, idet de er i stand til sammen at hjælpe flere borgere i primær sektor. 

Især apoteket ser ud til at være en ny og effektiv kanal til at identificere og rekruttere borgere til kommuners sundhedsfremmende og forebyggende tilbud. Kommunerne er gennem projektet blevet opmærksomme på apotekets mange tilbud, som borgere i deres regi kan drage fordel af. 

Til etablering og gennemførelse af en praksisnær samarbejdsmodel er følgende elementer vigtige:

Organisering

• Ledelsesopbakning og ledelsesinddragelse i hele processen.
• Struktureret, brugerinvolverende og eksternt styret workshop opstartsseminar.
• Prioritering af tid til relationsdannelse på opstartsseminar.

Værktøjer

• Skriftlige samarbejdsaftaler mellem kommune og apotek.
• Semistrukturerede arbejdsark, der faciliterer etablering af samarbejde og deltagerinvolvering samt afdækker realistisk valg af indsats og målgruppe.
• Fælles aftaleark og handleplaner med klar rollefordeling for samarbejdet.
• Løbende ekstern opfølgning i projektperioden i form af fælles telefonmøder og skriftlige referater.