Dokumentation er en væsentlig del af sygeplejen

Resultater fra en spørgeskemaundersøgelse om sygeplejersker og social- og sundhedsassistenters oplevelser af dokumentation på Hospitalsenhed Midt (HE Midt) tyder på, at respondenterne bidrager til en retorik, der adskiller dokumentation fra at være en del af det sygeplejefaglige arbejde til at være noget, som er udenfor. Denne artikel argumenterer for, at dokumentation er et sygeplejefagligt kerneområde, og at dokumentation medvirker til øget patientsikkerhed og kvalitet.

Sygeplejefaglig Dokumentationsgruppe (SDG), se boks 1, på HE Midt gennemførte i 2018 en spørgeskemaundersøgelse om sygeplejerskers og social- og sundhedsassistenters dokumentationspraksis; herefter betegnet ”sygeplejegruppen”. Idéen til undersøgelsen opstod blandt de af dokumentationsgruppens medlemmer, som deltog i en national dokumentationskonference i 2017, hvor resultater fra en dansk undersøgelse om sygeplejerskers oplevelser med dokumentation blev præsenteret (1).

Resultaterne vakte interesse for at undersøge, om lignende erfaringer kunne genfindes på HE Midt. Sundheds-it-enheden, HE Midts daværende oversygeplejersker og sygeplejefaglige direktør bakkede op om at gennemføre en lignende undersøgelse blandt HE Midts sygeplejegruppe.

Formålet var dels at opnå indsigt i sygeplejegruppens oplevelse af den sygeplejefaglige dokumentationspraksis, dels at undersøge hvad der kunne forbedre kvaliteten af dokumentationspraksis til gavn for sygepleje og patientsikkerhed samt at skabe et fundament for en strategi for sygeplejefaglig dokumentation.

To kliniske sygeplejespecialister udførte undersøgelsen på vegne af dokumentationsgruppen med bistand fra HR Kvalitet og Center for Forskning i Klinisk Sygepleje, HE Midt.

Spørgsmål dækkede syv temaer

1.875 sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter fik tilsendt et elektronisk spørgeskema med 20 spørgsmål. De inkluderede informanter var fastansat i basis- og specialstillinger, udførte klinisk arbejde med daglig patientkontakt og dokumenterede i Midt EPJ, Region Midts elektroniske patientjournal.

Spørgsmålene blev inspireret af den nationale undersøgelse fra 2017, som er omtalt ovenfor (1), og afspejler syv temaer om dokumentation; herunder formål og indhold i dokumentation, involvering af patienter i dokumentation og ledelsesprioritering af dokumentation, se boks 2 på næste side. Sygeplejegruppen kunne angive graduerede svar og enkelte steder supplere med fritekstbesvarelser.

53 pct. (N=995) besvarede alle undersøgelsens spørgsmål. 2 pct. (N=35) besvarede delvist spørgsmålene, mens 45 pct. (N=848) ikke svarede. 88 pct. (N=875) af respondenterne var sygeplejersker, 12 pct. (N=120) var social- og sundhedsassistenter.

Klinisk relevante spørgsmål

Deskriptiv analyse blev anvendt med frekvenstabeller. 106 supplerende fritekstbesvarelser i temaerne 1-6 blev beskrevet og sammenfattet i analysen. 800 fritekstbesvarelser i tema 7 blev kategoriseret i 5 temaer, se boks 3 på næste side.

Der er ikke testet for statistisk signifikans, da undersøgelsen ikke havde til hensigt at identificere forskelle hverken i sygeplejegruppen eller blandt de fire regionshospitaler Hammel, Silkeborg, Skive og Viborg, som på undersøgelsestidspunktet udgjorde HE Midt. Der blev i stedet lagt vægt på, at undersøgelsens resultater skulle være klinisk relevante og forståelige at arbejde med på afdelings- og hospitalsniveau. Derfor blev der også udarbejdet individuelle rapporter på afdelings- og centerniveau, så afdelingerne kunne arbejde målrettet med deres egne resultater. 

Tre fund skilte sig ud

For temaerne 1-6 er der særligt tre fund, der skiller sig væsentligt ud, se boks 4 på næste opslag. Disse er ”Involvering af patienten i dokumentationen”, ”Muligheden for at dokumentere under den direkte patientkontakt” og ”Oplevelsen af mangelfuld dokumentation, der har medført utilsigtede hændelser og/eller fejl”. De tre fund bliver uddybet i det følgende.

Hvad betyder det at involvere patienten i dokumentation? 

Spørgeskemaet definerer ikke, hvad det vil sige at involvere patienten i dokumentationen. Dog angav 45 pct. af sygeplejegruppen, at de i høj eller nogen grad involverer patienten i dokumentationen. Tallet kan måske forklares ud fra en undersøgelse fra 2018 om læger og sygeplejerskers holdning til patientinvolvering, hvor det beskrives, at stigende krav til registrerings- og dokumentationspraksis i sundhedsvæsenet opfattes som en væsentlig barriere for at involvere patienter (2). Undersøgelsen identificerer også arbejdspres og organisatoriske vilkår som barrierer, der kan betyde, at patientinvolvering nedprioriteres. Nedprioriteringen foregår, selvom både læger og sygeplejersker ønsker at involvere patienterne og konkret foreslår, at dokumentation skal foregå sammen med patienten (2).

Tilsvarende ønsker og barrierer for patientinvolvering i dokumentationspraksis kan genfindes i HE Midts undersøgelse. Fritekstudsagn fra undersøgelsen illustrerer dette:

”Mere tid!! Travlhed og mange akutte patienter gør, at dokumentationen til tider nedprioriteres (…)!” (3, s. 69).

”Bedre tid og vilkår, så der kan dokumenteres sammen med patienterne, det vil sige flere bærbare computere, som kan tages med på stuen” (3, s. 74).

”Flere bærbare computere. Hurtigere netværk og opstart af pc. Eventuelt iPads til alle, så man hele tiden kunne være opdateret på/sammen med patienten. Kunne så svare på spørgsmål fra patienten omkring medicin, blodprøver, behandling osv.” (3, s. 30).

”At vi bliver bedre til at anvende de computere, som står på patientstuerne, så vi involverer patienten i dokumentationen (…)” (3, s. 67).

Udsagnene udtrykker forskellige opfattelser om dokumentationspraksis og dokumentation sammen med patienter. Der synes at være enighed om, at tid, travlhed og mangel på computere er vilkår, der påvirker sygeplejegruppens dokumentationspraksis negativt, uanset om dokumentationen foregår sammen med eller uden patienten. Udsagnene kan dog ikke dokumentere, at formuleringer som ”sammen med patienten” og ”involvering af patienten” er udtryk for en fælles forståelse af, hvad det vil sige at involvere patienten i dokumentationen.

Involvering af patienter er et prioriteret indsatsområde i sundhedsvæsenet og en del af den politiske dagsorden (4). I det nationale kvalitetsprogram for sundhedsvæsenet har regeringen, Danske Regioner og Kommunernes Landsforening opstillet indikatorer til at måle patienters tilfredshed og patienters oplevelse af involvering (4). Målingerne tager dog ikke højde for, at det er individuelle forståelsesrammer, der betinger resultatet (5-7). Når udgangspunktet ikke er entydigt, bliver patientinvolvering vanskelig at måle på, og kriterierne for succesfuld patientinvolvering uklare - også når det drejer sig om at involvere patienter i sygeplejefaglig dokumentation.

Hvad betyder det at dokumentere i den direkte patientkontakt?

50 pct. angiver, at det i høj eller nogen grad er muligt at dokumentere i den direkte patientkontakt. Undersøgelsen afklarer dog ikke, hvad formuleringen ”dokumentation i direkte patientkontakt” betyder, og resultatet kan derfor fortolkes tvetydigt. I undersøgelsen fremkommer f.eks. to udsagn, hvor ”dokumentation i den direkte patientkontakt” kan fortolkes som dokumentation, der ikke nødvendigvis involverer patienten, men sikrer, at dokumentationen er tidssvarende og foregår så tæt på den dokumenterede hændelse som muligt, uden unødig forsinkelse. I fagsprog kaldes dette tidstro registrering. 

”Vi er meget opmærksomme på tidstro dokumentation og har pc’er på patientstuerne, hvor vi dokumenterer sammen med patienterne. Vi bliver dog alt for ofte forhindret i denne proces på grund af travlhed og overbelægning … . I et presset sundhedssystem med svært syge og behandlingskrævende patienter er der brug for flere hænder til de daglige plejeopgaver. Det vil forbedre alles mulighed for at dokumentere tidstro og tilstrækkeligt” (3, s. 56).

I dette udsagn foregår tidstro dokumentation sammen med patienten, og det kan ikke udelukkes, at patienten i en eller anden udstrækning involveres i dokumentationen. I det nedenstående udsagn kan det ikke afgøres, om patienten involveres i dokumentationen eller blot er til stede på stuen, mens dokumentationen udføres:

”Flere mobile arbejdsstationer. Dette vil give mulighed for at tage computeren med ind til patienten og dermed dokumentere med det samme frem for senere på dagen” (3, s. 61).

Det fremgår i ”Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser”, at journalføring skal foregå løbende og i umiddelbar tilknytning til planlægning og udførelse af den pleje og behandling, der gives til patienten (8). Udsagnene tyder på, at vejledningen efterleves i praksis, men den angiver ikke, at journalføring skal eller bør foregå i den direkte patientkontakt.

I et inspirationskatalog om patientinvolvering i dokumentation anfører en patient, at involvering i journalføring kan bidrage til trygge patientforløb og et større medansvar for egen behandling (9). Patienten anfører også, at involvering kræver tid og ressourcer, hvilket genfindes i vores undersøgelse, hvor travlhed, overbelægning og for få mobile arbejdsstationer identificeres som barrierer for dokumentation sammen med eller hos patienten. Barriererne kan være forklaringer på, at resultatet ikke overstiger 50 pct., men manglende konsensus om, hvad ”dokumentation i den direkte patientkontakt” vil sige, kan også bidrage til, at resultatet ikke er højere. 

Mangelfuld dokumentation, utilsigtede hændelser og/eller fejl

56 pct. af sygeplejegruppen har inden for den seneste måned oplevet mangelfuld dokumentation, hvoraf 6 pct. førte til utilsigtede hændelser og/eller fejl. Resultatet er lavere end resultatet i den nationale dokumentationsundersøgelse fra 2017, hvor 73 pct. af de adspurgte oplevede mangelfuld dokumentation, og der blev fundet sammenhæng mellem mangelfuld dokumentation og sygeplejerskernes tid til dokumentation (1). Tilsvarende sammenhæng kan genfindes i HE Midt undersøgelsen:

”Ofte er vi så få på arbejde, at der ikke er tid til at dokumentere tilstrækkeligt. I nattevagt kan der ofte gå flere timer, inden vi når at læse om patienterne på EPJ, og vi har ingen mundtlig overlevering. I dagvagterne er det ofte et stort problem at få adgang til en computer, da vi er mange plejepersonaler og læger. Så bedre normering og flere computere på afdelingen vil gøre en stor forskel og øge patientsikkerheden” (3, s. 54).

”Jeg mangler tid til at dokumentere uforstyrret. Jeg bliver ofte afbrudt så mange gange, mens jeg dokumenterer, at jeg glemmer ting, jeg gerne ville have dokumenteret. Jeg prioriterer ofte at dokumentere de vigtigste ting først og ser så, om jeg har tid til mindre vigtige ting; f.eks. er det vigtigt at dokumentere givet medicin/udført behandling og mindre vigtigt at dokumentere patientens funktionsniveau. Det er meget tidskrævende at skulle ind i et utal af små firkanter for at dokumentere, at man har set patienten efter for tryksår, tjekket indstiksstedet for cvk, skiftet en stomipose osv. Jeg har en oplevelse af, at nogle ting tager længere tid at dokumentere end at udføre, f.eks. når man tager plastret af et sår; det tager fem sekunder at tage af og vurdere, om det er inficeret, men det tager et par minutter at dokumentere” (3, s. 21).

”Jeg har meget tit overarbejde (hver anden dag ca.) for at få det sidste dokumenteret, så mine kollegaer har vigtig viden om patienten at arbejde ud fra (…)” (3, s. 56).

Udsagnene kan være et udtryk for, at mangelfuld dokumentation opstår på baggrund af manglende tid, men kan også være forårsaget af aktuel normering, adgang til computere, muligheden for at tilegne sig viden om patienterne, muligheden for at afgive meningsfuld information om patienterne, antallet af afbrydelser i forbindelse med dokumentation samt et dokumentationssystem, der ikke altid effektivt understøtter den sygeplejefaglige dokumentation. 

Mangelfuld dokumentation kan også være påvirket af den prioritering, der foretages, når dokumentation skal udføres. Hvis der kun opleves mulighed for at dokumentere det mest vigtige, som det beskrives i et af udsagnene, kan der opstå tvivl om, hvad der er vigtigst at dokumentere. Ifølge undersøgelsen på HE Midt oplever knap hver tredje i sygeplejegruppen i høj grad, at der er enighed i egen faggruppe om, hvad der skal dokumenteres, mens 63 pct. i nogen grad oplever enighed. Auditresultater om sygeplejefaglig dokumentation finder, at der ikke er tilstrækkelig viden og enighed om, hvad sygeplejefaglige vurderinger skal indeholde, og dokumentationen bliver derfor mangelfuld, uden stringens og systematik (10). 

Mangelfuld dokumentation har betydning for patientsikkerheden, men mangelfuld dokumentation kan også være en konsekvens af sygeplejegruppens opfattelse af dokumentation. Nedenstående udsagn kan give anledning til at overveje, om dette er tilfældet.

”Lidt flere computere og mere tid til sygeplejen (flere i sygeplejen, så vi ikke skal passe patienter samtidigt med, at vi skal dokumentere)” (3, s. 58).

Dokumentation er også sygepleje

Dokumentation er en del af sygeplejen (11) og har historisk set været det, siden Florence Nightingale i 1800-tallet systematisk begyndte at indsamle data om sundhedsmæssige og sanitære forhold (12,13). Sygeplejefaglig dokumentation bidrager i dag til kontinuitet, kvalitet og sikkerhed i patienters forløb, er en uundværlig del af sygeplejens virksomhedsområde og et fundament for udvikling af sygeplejeprofessionen (14). 

De senere års retorik om dokumentation af sygepleje kan dog give indtryk af, at dokumentation forbindes med noget besværligt, krævende og endda farefuldt. F.eks. anfører en artikel, at der er opstået dokumentationstræthed i sygeplejen, og at denne træthed medvirker til, at dokumentation ikke længere opfattes som en del af fagets kerneopgave (15). En anden artikel angiver, at sygeplejefaglig dokumentation er til fare for patienterne, fordi en undersøgelse har fundet sammenhæng mellem mangelfuld dokumentation og tid til dokumentation (16). En tredje kalder dokumentationen for en ”ven” og fortæller historien om, hvordan en hospitalsafdeling er lykkedes med sygeplejefaglig dokumentation (17). 

Tiden til at udføre sygepleje opleves som knap, og et debatindlæg i et sygeplejefagligt tidsskrift bærer et sundhedspolitisk ønske om at effektivere dokumentationen, så kun det mest nødvendige dokumenteres, og mest mulig tid kan bruges på patienter og borgere, mens sygeplejersker ønsker vilkår, der kan forbedre deres dokumentationspraksis (18).

Retorikken afspejler den offentlige og tværfaglige debat om manglende overensstemmelse mellem vilkår for dokumentation i sundhedsvæsenet og sundhedspersoners juridiske pligt til at dokumentere. F.eks. kan det komme til udtryk ved overdokumentation på grund af usikkerhed om, hvor og hvad der skal dokumenteres samt uoverskuelige patientjournaler, hvor vigtig information let kan overses (19).

Herudover kan retorikken bidrage til, at dokumentation måske ikke længere vurderes som tilstrækkeligt vedkommende i sygepleje, hvis den opleves som et ansvarsområde, der bruges unødigt tid på, fordi vilkår for sygeplejefaglig dokumentationspraksis ikke altid understøtter sygepleje meningsfuldt. En sådan forståelse forstærkes af, at der ikke er enighed om, hvad det f.eks. betyder at involvere patienter i dokumentationen, at dokumentere i den direkte patientkontakt og at dokumentere mangelfuldt. 

Der synes at være opstået behov for at afklare, hvad sygeplejefaglig dokumentation betyder, og at ændre retorikken, så sygeplejefaglig dokumentation igen ses som en integreret del af den sygeplejefaglige kerneopgave.