Gensidig respekt er af central betydning

Tværfagligt samarbejde i operationsteam er blevet grundigt undersøgt i mange år som følge af bekymringer omkring menneskelige faktorers betydning for patientsikkerheden i forbindelse med operationer. Der har været særligt fokus på, hvordan kvaliteten og effektiviteten af kirurgiske indgreb påvirkes af kommunikationsfejl [1], og hvordan holdninger til medicinske fejl og teamsamarbejde påvirker kvaliteten og effektiviteten af kirurgiske indgreb [1,2,3].

Kvaliteten og effektiviteten af kirurgiske indgreb og patientsikkerheden er betingede af høj kvalitet i kommunikation og fælles viden, hvilket er vanskeligt at sikre på grund af den gensidige afhængighed, tidspresset og usikkerhedsmomenterne i kirurgisk sammenhæng [4]. Medlemmer af operationsteam skal ikke alene have klinisk viden og tekniske færdigheder. De skal også kunne indgå i teamsamarbejde, forstå kompleksiteten af den kliniske situation, træffe de rigtige beslutninger og handle effektivt [3,5,6,7].

Disse såkaldte ikke-tekniske færdigheder kan vurderes og potentielt styrkes ved brug af forskellige systemer til adfærdsobservation. Disse vurderingssystemer indeholder adfærdsmarkører til vurdering af tilstedeværelsen af følgende færdigheder, der udvises gennem sundhedsprofessionelles adfærd: situationsfornemmelse, beslutningstagning, kommunikation og teamsamarbejde, opgavestyring og lederskab [3,8,9,10,11]. Disse vurderingssystemer er dog måske ikke tilstrækkelige.

På mange hospitaler bruges evidensbaserede teamtræningskoncepter til at træne sundhedsprofessionelle og forbedre samarbejdet i operationsteam. Implementering af disse programmer forbedrer kommunikationen og det tværfaglige samarbejde på operationsstuen [12] og øger ligeledes bevidstheden om menneskelige faktorers betydning for patientsikkerheden [13]. Systematisk og kontinuerlig teamtræning har desuden den positive virkning, at det reducerer mortaliteten og morbiditeten [14]. Alligevel støder implementeringen af disse programmer ofte på flere barrierer, og derfor er der behov for en bedre forståelse af, hvordan evidensbaserede praksisser såsom disse teamtræningsprogrammer implementeres med succes [15].

Behovet for at udvikle en mere patient- eller personorienteret tilgang til patienter med behov for kirurgisk behandling er blevet fremhævet. Et etnografisk studie med fokus på sygepleje på operationsstuen understreger betydningen af, at operationssygeplejersker har den rette balance mellem tekniske færdigheder og plejefærdigheder, hvilket kræver, at de har såvel teknisk flair som evnen til at se patienter som mennesker [16]. Det er klart, at kvaliteten af samarbejdet i operationsteam ikke blot er et spørgsmål om at træne medlemmer af operationsteam i ikke-tekniske færdigheder og tage nye ledelsesformer i brug. Medlemmer af operationsteam skal desuden drøfte operationsplanen og fastlægge en fælles mental model [17,18] for, hvad der skal ske undervejs i operationen for at koordinere deres arbejde og udvikle adaptive koordineringsstrategier – især til brug i udfordrende eller uventede situationer [19]. De fleste operationsteam etableres ad hoc, og deres sammensætning varierer fra dag til dag.
Disse betingelser udgør en udfordring for teamets adaptive kapacitet [20] og interaktionsdynamikken mellem teamets medlemmer [21]. Manglende viden om hinanden øger sandsynligheden for misforståelser og afbrydelser under kirurgiske indgreb [22]. For at undgå sådanne forstyrrelser er der behov for teamkoordinering og ledelse, især fordi teamets medlemmer kontinuerligt skal skifte fokus mellem udførelsen af deres individuelle opgaver og koordinering med teamet [23]. Kvaliteten af samarbejdet i operationsteam er dermed forankret i teammedlemmernes viden og færdigheder i relation til procedurer, viden om deres egen og de øvrige teammedlemmers roller samt kommunikationsprocesser, der understøtter hensigtsmæssige samarbejdsmodaliteter, specielt i forbindelse med uventede kirurgiske udfordringer.

Teorien om relationel koordinering indfanger mange af disse indsigter. Relationel koordinering er en gensidigt forstærkende interaktionsproces mellem kommunikation og relationer på tværs af fagområder med henblik på opgaveintegration [24]. Relationel koordinering omfatter fælles mål, fælles viden og gensidig respekt, der understøttes af hyppig, rettidig, præcis og problemløsende snarere end fingerpegende kommunikation. Det er en koordineringsform, der forventes at indvirke stærkt på team-performance under forhold med gensidig afhængighed, usikkerheder og tidspres. Relationel koordinering har vist sig at være prædiktor for højere kvalitet, større effektivitet og jobtilfredshed [25] samt engagement [26], psykologisk tryghed og evnen til at lære af fejl [26,27].

Relationel koordinering er også forbundet med operationsresultater såsom færre postoperative smerter, bedre postoperativ funktionsevne og kortere varigheder af indlæggelse [4]. Derudover er relationel koordinering prædiktor for lavere forekomst af hospitalsrelaterede infektioner, patientklager og medicineringsfejl [28]. På den baggrund synes relationel koordinering relevant for, hvor godt operationsteam fungerer på operationsstuer. Selv om der er gennemført omfattende forskning i relationel koordinering i mange sammenhænge, herunder kirurgi, er det ikke blevet undersøgt i nogen studier, hvordan relationel koordinering fungerer på mikroniveau, og hvilke varianter af mønstre for relationel koordinering der kan findes på det niveau. I dette studie undersøgte vi kommunikation og relationer i tværfaglige operationsteam på mikroniveau i sammenhænge med varierende kompleksitet ved hjælp af teorien om relationel koordinering.

Dette etnografiske studie blev baseret på deltagerobservationer og -interview inspireret af praktiske etnografiske principper [29,30]. Medlemmer af tværfaglige operationsteam blev observeret, mens de udførte deres opgaver i dagligdagen, som var udførelse af knæ- og hoftealloplastik-operationer på operationsstuen. De fleste operationer var åbne, og patienterne var enten i generel anæstesi (16 patienter) eller regional anæstesi (23 patienter). De kirurgiske indgreb varede mellem 30 og 340 minutter (gennemsnitligt 132 minutter). Observationerne blev fokuseret på disse udvalgte kirurgiske specialer for at muliggøre identifikation af vaner og mønstre på tværs af situationer, der opstår i forbindelse med udførelse af sammenlignelige kirurgiske indgreb af varierende kompleksitet.

Teamene blev sammensat ved dagens begyndelse af de ledende sygeplejersker, og de omfattede 1-2 kirurger, 1 kirurgisk assistent, 1 steril operationssygeplejerske, 1 usteril operationssygeplejerske, 2 anæstesisygeplejersker, 1 anæstesilæge og i enkelte tilfælde 1 social- og sundhedsassistent. Der blev observeret 39 operationsteam med i alt 85 teammedlemmer.

Varierende kompleksitet blev sikret ved at rekruttere team fra to geografisk adskilte enheder med forskelligt specialiseringsniveau, men inden for samme organisatoriske ramme: et regionshospital, hvor operationerne blev udført som standard-behandlingsforløb, og et universitetshospital, som udførte ikke-standardiserede operationer hos sårbare/kritiske patienter (ASA-gruppe ≥2).

ASA-scoren er et scoresystem til klassifikation af fysisk status, der er udviklet af ASA (American Society of Anesthesiologists) til at foretage en enkel klassifikation af patientens fysiske status før en operation som hjælp til at forudsige operationsrisikoen.

Førsteforfatteren (BT) var passiv deltager, idet hun var til stede på operationsstuen under operationer uden at deltage i de kirurgiske indgreb [30, s. 58-59]. Først blev observationerne gennemført ud fra en ustruktureret undersøgende tilgang – "grand tour"-observationer af dimensioner såsom rum, aktør, aktivitet, objekt, handling, hændelse, tid, mål og følelse [30]. Disse observationer blev efterfulgt af mere fokuserede observationer med øget opmærksomhed på kommunikationen og koordineringen i det tværfaglige samarbejde – "mini tour"-observationer [30].

 

Feltnoter med deltagernes beskrivelser og væsentlige ordvekslinger mellem deltagerne blev omskrevet til sammenhængende tekst af førsteforfatteren umiddelbart efter de daglige observationer [30,31]. For at få indsigt i, hvilke intentioner og holdninger der motiverede deltagernes adfærd, blev der gennemført individuelle semistrukturerede interview (i alt 15) med operationssygeplejersker, anæstesisygeplejersker, kirurger og anæstesilæger baseret på de forudgående observationer [32, s. 120-29].

Endelig blev der gennemført to semistrukturerede tværfaglige gruppeinterview (4-5 deltagere, heraf 1-2 operationssygeplejersker, 1-2 anæstesisygeplejersker, 1 kirurg, 1 anæstesilæge) for at forstå deltagernes holdninger til teamsamarbejdskulturen og få indsigt i, hvordan de taler om tværfagligt samarbejde [33]. Lydoptagelserne fra interviewene blev transskriberet i deres helhed af førsteforfatteren (BT).

Studiet fandt sted over en periode på 10 måneder i 2014, og der blev under studiet observeret 60 kirurgiske indgreb svarende til 240 timers observation på 30 dage. I alt 39 ud af de 60 kirurgiske indgreb blev observeret i perioden med fokuseret observation (23 rutineindgreb/16 komplekse indgreb). Med denne strategi blev der givet plads for gentagelser af procedurer og for samtaler med team og aktører om sammenhænge i relation til tekniske procedurer over tid, og den gjorde det ligeledes muligt at se bort fra risikoen for kun at inddrage "toppen af isbjerget" i studiet [30 s. 70-71].

 

Teoretisk ramme og dataanalyse 

Der blev gennemført en indholdsanalyse [34] ud fra en deduktiv tilgang på grundlag af teorien om relationel koordinering. Analyseprocessen var inspireret af Høyers metafor [35] om at bruge teori som dåseåbner for klarlægning og identifikation af undersøgelsesområdet i en analyse. Ifølge teorien om relationel koordinering sker effektiv opgavekoordinering igennem et relationelt netværk mellem fagfolk, der deltager i den samme arbejdsproces [36]. Der kan forekomme hensigtsmæssige såvel som uhensigtsmæssige kommunikations- og relationsdynamikker på tværs af forskellige arbejdsgrupper inden for samme team [25]. Der er tale om hensigtsmæssige kommunikations- og relationsdynamikker, når fælles mål, fælles viden og gensidig respekt skaber mere hyppig, præcis, rettidig og problemløsende kommunikation, der igen medvirker til yderligere styrkelse af fælles mål, fælles viden og gensidig respekt. Der er tale om uhensigtsmæssige kommunikations- og relationsdynamikker, når funktionelle mål, specialiseret viden og disrespekt bidrager til sjælden, upræcis og forsinket kommunikation, der igen forstærker funktionelle mål, specialiseret viden og disrespekt [4]. Under analyseprocessen skiftede forskeren kontinuerligt og dialogisk fokus mellem teorien om relationel koordinering og det empiriske materiale [37].

Feltnoter og transskriptioner fra interviewene blev organiseret som ordret tekst i NVivo, der er et softwareprogram til kvalitativ dataanalyse. Teksten blev læst for at opnå viden om karakteristika for samarbejde i tværfaglige operationsteam.

Analysekodeprocessen bestod af fem trin, guided af teorien om relationel koordinering. I det første trin blev alle tilfælde af tværfagligt teamsamarbejde, der var observeret på operationsstuen, markeret i feltnoterne.

I det andet trin blev forekomsten af hensigtsmæssige og uhensigtsmæssige kommunikations- og relationsdynamikker kodet – som vist i Tabel 1a side 13 og 1b.

I én kategori (tabel 1a) blev forekomsten af hensigtsmæssige dimensioner kodet: fælles mål, fælles viden og gensidig respekt; præcis, rettidig og problemløsende kommunikation.

I en anden kategori (tabel 1b) blev forekomsten af uhensigtsmæssige dimensioner kodet: funktionelle mål, specialiseret viden og disrespekt; upræcis, forsinket og fingerpegende kommunikation. 

I det tredje trin blev antallet af kodninger for alle dimensioner i hvert af de 39 operationsteam optalt. Dette resulterede i et antal kodninger for forekomst af hensigtsmæssig kommunikations- og relationsdynamik (+RK) og et antal kodninger for forekomst af uhensigtsmæssig kommunikations- og relationsdynamik (-RK) for hvert team.
Tabel 2 viser et eksempel på dette trin med koder for et team (team 27). Der blev taget højde for operationsvarighed. Antallet af koder for hvert operationsteam blev efterfølgende tidsjusteret og angivet som koder/time. Et operationsteam med 30 koder for (+RK)/time og 5,6 koder for (-RK)/time kan derfor vises grafisk ved hjælp af to tal.
I det fjerde trin blev operationsteam illustreret grafisk i en matrix, hvor forekomsten af hensigtsmæssige kommunikations- og relationsdimensioner (+RK) blev markeret på en vandret akse, og forekomsten af uhensigtsmæssige kommunikations- og relationsdimensioner (-RK) blev markeret på en lodret akse.

Figur 1 og 2 side 16 og 17 viser, hvordan medianer blev markeret, og der fremkom fire bokse som udtryk for fire forskellige typer teamsamarbejde: type 1: høj (+RK) og lav (-RK); type 2: lav (+RK) og lav (-RK); type 3: lav (+RK) og høj (-RK) og type 4: høj (+RK) og høj (-RK). Se også figur 3.

Tabel 3 side 16 indeholder en oversigt over antallet af kodninger for alle kommunikations- og relationsdimensioner for de fire forskellige typer teamsamarbejde. Endelig blev dataene læst igen, og beskrivelser af karakteristika for de forskellige teamtyper blev udarbejdet.

 

 

 

 

Følgende fire typer repræsenterer forskellige kommunikations- og relationsformer, som blev observeret i operationsteamene under deres udførelse af opgaver i dagligdagen, baseret på den styrede indholdsanalyse:

• Proaktiv og intuitiv kommunikation (type 1).
• Stille og rutinepræget kommunikation (type 2). 
• Uopmærksom og tvetydig kommunikation (type 3).
• Modsætningsfyldt og højdynamisk kommunikation (type 4).

I det følgende er hver angivelse af en observation eller et deltagercitat blevet tildelt et referencenummer for et af 39 operationsteam, der blev observeret, eller en af deltagerne med arbejde som kirurg, operationssygeplejerske, social- og sundhedsassistent, anæstesilæge eller anæstesisygeplejerske.

Type 1: Proaktiv og intuitiv kommunikation

I team af type 1 var det tværfaglige samarbejde karakteriseret ved bred enighed om fælles mål, et mærkbart udtryk for gensidig respekt samt rettidig og præcis kommunikation med fokus på at løse de problemer, der opstod. Disse team udførte ofte langvarige, komplekse kirurgiske indgreb. Graden af kompleksitet understregede behovet for og vigtigheden af fælles ansvar for at sikre håndtering af de daglige operationsplaner bedst muligt. Kommunikations- og relationsdynamikken var i disse operationsteam karakteriseret ved, at deltagerne var proaktive og intuitive.

 

 

 

Den proaktive og intuitive kommunikation var bemærkelsesværdig, når teamets medlemmer udvekslede overvejelser om forventede udfordringer før og under de kirurgiske indgreb og således løste problemer på forhånd ved fælles beslutningstagning og problemløsende kommunikation. I tilfælde af uforudsete hændelser (f.eks. i relation til patienternes tilstand, fravær af kirurgiske assistenter eller mangel på nødvendige kirurgiske instrumenter eller alloplastikmaterialer), hvor der var risiko for, at de kunne forårsage operationskomplikationer, -aflysninger eller -udsættelser, udvekslede teammedlemmerne overvejelser under inddragelse af alle teammedlemmers ekspertise og erfaring. Hele teamet tilstræbte at finde de bedst mulige løsninger og traf hensigtsmæssige beslutninger. Dette fremgår af følgende observation af teamaktiviteter på operationsstuen [team 29]: 

Den usterile operationssygeplejerske ved eksakt, hvordan de forskellige alloplastikmaterialer passer sammen, selvom de anvendes sjældent. Hun taler højt til sine kolleger og kirurgen om, hvad man kan gøre. Kirurgen lytter, og han fortæller dem, hvilken løsning han har valgt, og hvilke materialer han gerne vil bruge til hofteoperationen. Han er dog bekymret for den skrøbelige tilstand, som patientens knogle er i. ”Den er meget tynd!” siger han. Anæstesisygeplejersken kommer ind på stuen og spørger, om de må bedøve patienten, som er ude i indsovningsrummet. Den usterile operationssygeplejerske svarer: "Ja, nu har vi lige besluttet os for, hvilken procedure og hvilke materialer vi vil bruge. Det må I gerne!" Anæstesisygeplejersken svarer: "Ok, så begynder vi at bedøve patienten!" Social- og sundhedsassistenten arbejder sikkert med hurtige og rolige bevægelser igennem deres forberedelse til operationen. Hun fortæller undervejs om sine overvejelser og rådgiver den sterile operationssygeplejerske. Social- og sundhedsassistenten får den fulde opmærksomhed fra de andre. De lytter til og responderer på hendes ideer. Den usterile operationssygeplejerske kører det transportable røntgenapparat ind mod lejet og siger: "Vi skal nok forberede os på, at det skal foregå under gennemlysning, når det er så tyndt knoglevæv!"

Deltagerne kendte hinandens roller og ekspertise og tog højde for, hvad der var vigtigt for både deres egen og de øvrige deltageres opgaveudførelse. Dette fremgik tydeligt, når anæstesisygeplejersken overtog opgaver fra den usterile operationssygeplejerske for at bidrage til at skabe fleksibilitet og dermed muliggøre et passende flow under det kirurgiske indgreb. Det fremgik ligeledes tydeligt, når kirurgen inddrog teammedlemmerne i operationsteknikken, og operationssygeplejersken var årvågen og opmærksom på kirurgens præferencer og operationsteknik, som vist i denne situation [team 23]:

Operationen er lige begyndt. Kirurgen siger: "Vi starter." Kirurgen viser den kirurgiske assistent, hvordan hun skal holde sårhagerne og holde feltet frit. Den sterile operationssygeplejerske arbejder roligt. Kirurgen fortæller den kirurgiske assistent, hvad han ser, hvad han gør, og hvorfor. Han taler stille, så patienten ikke kan høre ham. De taler om, hvordan man kan vurdere patientens knoglers tilstand. Kirurgen fortsætter med at beskrive, hvad han gør, og hvad han har til hensigt at gøre som det næste trin. Den sterile operationssygeplejerske er fokuseret og forbereder, hvad hun forventer, vil være kirurgens næste trin og næste behov. Kirurgen arbejder med indboring af søm i femurdelen og siger: "Vi vil gerne have et … " Den sterile operationssygeplejerske rækker det straks til ham, før han har fået sagt hele sætningen. Kirurgen saver nu i knoglen. Han vil trække et søm ud, men det sidder fast. Den sterile operationssygeplejerske rækker ham et instrument, som kan trække sømmet ud igen. Kirurgen forklarer stille assistenten om sin teknik. Den sterile operationssygeplejerske forudser og står afventende med det næste instrument i hånden. Hun er stille. Hun står klar til at hjælpe, og hun følger med i operationen. Hun har ret i sine forventninger, og hun er helt klar med det næste instrument, som hun rækker frem til kirurgen uden at sige noget. Hun ved præcis, hvad kirurgens næste træk vil være.

Det viste sig ofte, at denne type team udførte operationer, der var meget komplekse, hvilket understregede fordelen ved proaktiv og intuitiv koordinering og kommunikation ved behov for problemløsning. Dette var for eksempel tilfældet i en situation, hvor to operationssygeplejersker gjorde klar til et meget kompliceret kirurgisk indgreb, og de var nødt til at sammenkoble flere sjældent anvendte kirurgiske instrumenter og klargøre en række specialfremstillede alloplastikmaterialer [team 29]: 

Pludselig siger den sterile operationssygeplejerske: "Jamen, de to ... de passer jo IKKE sammen!" Den usterile operationssygeplejerske tænker et øjeblik og siger: "Hov, nej, vi må stoppe ham [kirurgen]. Det hoved [en del af alloplastikmaterialet], han har taget, passer ikke ind i … " Hun går hen til døren til indsovningsrummet, hvor anæstesisygeplejersken er ved at gøre patienten klar til anæstesi, banker på og siger: "Vent lige lidt!" Hun går derefter hen til telefonen og ringer til kirurgen. Den usterile operationssygeplejerske og den sterile operationssygeplejerske taler videre om størrelser på alloplastikmaterialet og om, hvad de ellers kan gøre. Den usterile operationssygeplejerske siger: "Han kommer [kirurgen]. Han er meget irriteret over, at man ved operationstilmeldingen har været så fokuseret på stemmet [et specifikt alloplastikmateriale], når acetabulum [hofteskålen] er så skadet." De taler om, hvilken løsning de skal gå videre med. Kirurgen kommer. Sammen drøfter de mulighederne og beslutter sig. Idet han går ud, siger kirurgen: "Vi fortsætter! Gå aldrig ned på udstyr."

Endelig skal det nævnes, at disse team i deres samarbejde udtrykte gensidig respekt, verbalt såvel som nonverbalt, og et bemærkelsesværdigt ansvar for det tværfaglige læringsmiljø på operationsstuen. Det sås f.eks., når en erfaren operationssygeplejerske hilste på og gav instruktioner til den kirurgiske assistent på operationsstuen om det planlagte kirurgiske indgreb, og når erfarne kirurger oplærte kirurgiske assistenter eller udviste stor opmærksomhed over for og tålmodighed med nyansatte operationssygeplejersker.

Type 2: Stille og rutinepræget kommunikation 

I team af type 2 var det tværfaglige samarbejde styret af fælles mål og karakteriseret ved gensidig respekt. Disse team udførte ofte kirurgiske indgreb på patienter, der skulle have foretaget standard-/rutineoperationer af kort varighed, som krævede mindre meningsudveksling, forventningsafstemning og fælles problemløsning. Kommunikations- og relationsdynamikken var i disse team derfor karakteriseret ved at være mere stille og mindre dynamisk end i de øvrige team.

Denne form for stille interpersonel dynamik forekom, når teammedlemmerne udførte procedurer for sikker kirurgi såsom ”time out” og ”tjek ud”. Under disse procedurer var den verbale udveksling af oplysninger ofte meget kortfattet og uden detaljer om de specifikke kirurgiske indgreb, forventede udfordringer og estimeret operationsvarighed. Sommetider blev ”tjek ud”-proceduren sprunget over, dvs. at afdelingens retningslinjer for sikker kirurgi dermed ikke blev fulgt.

Der blev også observeret en anden form for stille kommunikation under de kirurgiske indgreb. I disse situationer talte teammedlemmerne informativt og instruktivt sammen uden forudgående drøftelser af usikkerhedsmomenter, forventede udfordringer eller beslutninger om patienten og det kirurgiske indgreb som f.eks. under følgende observation [team 14]:

Kirurgen tager selv instrumenter fra bordet og lægger selv instrumenterne tilbage på bordet igen. Som noget usædvanligt er bordet placeret ind i en lille kile mellem den sterile operationssygeplejerske og kirurgen. Indimellem rækker den sterile operationssygeplejerske instrumenter til kirurgen, og indimellem samler hun knoglestumper/-smuler op fra kirurgens pincet med en serviet. Indimellem siger kirurgen, hvad han vil have. Han anvender en kuglereamer [ortopædkirurgisk instrument til udfræsning af hofteskålen] og siger: "54." Den sterile operationssygeplejerske svarer "Ja" og rækker reameren frem. Kirurgen anvender kuglereameren en gang mere og siger, at han skal have en større reamer. Hvilket han får og anvender, og derefter siger han: ”58'er.” Han reamer igen og siger så til den usterile operationssygeplejerske: ”Vi får en 60'er.” Den usterile operationssygeplejerske peger mod udpakningsrummet og spørger den sterile operationssygeplejerske: "Det er den, der er derinde, ikke? Den sterile operationssygeplejerske svarer: ”Jo – og skal det være uden huller?”

Selv om der ofte var tale om stille interpersonel dynamik i disse team under de kirurgiske indgreb, blev der observeret livlig samtale mellem operationssygeplejerskerne under klargøring til de kirurgiske indgreb. Kommunikationen mellem sygeplejerskerne handlede typisk især om, hvilke instrumenter og materialer der var behov for, men der var også megen small-talk eller snak om det sociale liv på afdelingen og om personlige emner.

I disse team kendte medlemmerne ofte både de planlagte kirurgiske indgreb og hinanden godt. Den rutinemæssige karakter af de kirurgiske indgreb havde betydning for kommunikationens indhold for så vidt angår, hvad der var behov for at drøfte og arrangere. Teammedlemmerne talte sjældent om operationskomplikationer, men de tilstræbte altid at være forberedt på de hyppigst forekommende variationer inden for hofte- og knæalloplastik og opmærksomme på kirurgens instrumentpræferencer [team 12]:

Kirurgen er netop færdig med operationen og tager sine handsker af. Den usterile operationssygeplejerske siger: ”Prøv lige at se på de her røntgenbilleder. Det er fra den næste patient, vi skal have. Hvad aftalte vi egentlig i forhold til det? Hvordan skal vi gøre det?" De taler sammen om, hvilke materialer de skal anvende til den næste patient. De går sammen hen til skabet med proteser og ser på de forskellige instrumentæsker og alloplastikmaterialer. De tager en beslutning om valget sammen.

I disse team kommunikerede og handlede medlemmerne på en måde, der understøttede fælles mål. Målene var ikke altid præcise, klare eller indlysende. De var snarere underforstået, og der blev sjældent sat ord på dem. De enkelte teammedlemmer var opmærksomme på, hvad der var vigtigt for opgaveudførelse, for resultatet for patienten og for de øvrige medlemmers funktion. Denne opmærksomhed er illustreret i det følgende [team 5]:

Den usterile operationssygeplejerske spørger kirurgen: ”Vil du gerne, at jeg tager blodtomheden [løsner blodtryksmanchetten] nu, eller vil du hellere vente lidt?” Kirurgen siger: ”Vi venter lige lidt!” Anæstesisygeplejersken siger til den usterile operationssygeplejerske: ”Når du tager blodtomheden, vil du så sige til, fordi jeg tror, at patienten er sådan en, som godt kan blive lidt bradycard, når vi tager blodtomheden.” Den usterile operationssygeplejerske svarer: ”Ja, det skal jeg nok.”

Endelig blev det påvist, at genkendelighed, rutinemæssige opgaver og kendskab til hinanden på et personligt plan skabte en atmosfære af fællesskab og sikkerhed på operationsstuen, der fra tid til anden blev afbrudt af et ironisk tonefald. ”Den her måde at tale sammen på på operationsstuen er en del af vores kultur. Men nogle gange så er det bare for meget!” [operationssygeplejerske 25].

Type 3: Uopmærksom og tvetydig kommunikation

I team af type 3 var det tværfaglige samarbejde karakteriseret ved sundhedsprofessionelle, der primært var styret af funktionelle mål og i mindre grad af fælles mål. Samarbejdet var karakteriseret ved, at teammedlemmerne udtrykte disrespekt snarere end respekt, samt at teammedlemmerne benyttede fingerpegende kommunikation snarere end problemløsende kommunikation. Disse team håndterede både rutinemæssige og komplekse indgreb. Kommunikations- og relationsdynamikken var i disse operationsteam karakteriseret ved manglende opmærksomhed på hinanden og ved tvetydig ordveksling mellem teammedlemmerne.
Manglende opmærksomhed blev observeret, når operationssygeplejerskerne var uforberedte på at skulle følge kirurgerne og deres næste træk under de kirurgiske indgreb, eller når det var vanskeligt for operationssygeplejerskerne at komme til at tale med kirurgerne inden et indgreb, hvilket resulterede i forlængelse af igangværende indgreb eller forsinkelse af planlagte indgreb. Teammedlemmernes orientering efter opfyldelse af deres egne mål snarere end fælles mål for teamet afspejlede sig i deres manglende opmærksomhed på og manglende viden om, hvad der skulle til for at få opfyldt de specifikke mål for de andre teammedlemmer. Dette fremgik tydeligt af variationerne i teammedlemmernes opfattelse af, hvordan der mest effektivt kunne gøres klar til kirurgiske indgreb [team 13]:

Kirurgen kommer ind på operationsstuen og gennemfører en kort ”tjek ind”-procedure sammen med den usterile operationssygeplejerske og anæstesisygeplejersken. Den usterile operationssygeplejerske tilføjer: ” … og så har vi forberedt os til en cementeret xx-hofte [hun nævner det eksakte navn på proceduren], og vi har taget de her materialer med ind.” Hun peger på instrumenter og materialer på opdækningsbordene. Hun fortsætter: ”Så har vi også forberedt os til en ucementeret [hun nævner det eksakte navn på en anden procedure], og til det har vi de her." Hun peger på et andet bord med æsker, der ikke er pakket ud. Kirurgen spørger: "Hvad, hvis det er en Z [navn på en tredje procedure]? Hvad har I så forberedt?" Den usterile operationssygeplejerske svarer: ”Det har vi ikke forberedt til i dag.” Kirurgen svarer: ”Nå, hvorfor ikke? Det er da for dårligt.” Den usterile operationssygeplejerske siger: ”Det kan du ikke få!” Kirurgen fortsætter: ”Jeg vil nu holde fast i min grundholdning til det der med udpakningen. Jeg synes, at det generelt er vigtigt at tænke på – for at spare penge, at vi bare tager tingene med ind på stuen og bare pakker det op, hvis vi skal bruge det.” Den usterile operationssygeplejerske svarer: ”Okay, men hvis ikke det er klargjort, og vi skal bruge det undervejs i operationen, så bebrejder du mig for det.” 

Kommunikationen mellem sundhedsprofessionelle i disse team adskilte sig væsentligt fra den i de øvrige observerede team. Sommetider var kommunikationen mellem teammedlemmerne uhensigtsmæssig, og sommetider var tonefaldet tvetydigt og respektløst [team 34]: 

Teamet gennemfører ”tjek ind”-procedure. Den sterile operationssygeplejerske spørger: ”Antibiotika – er det givet?" Anæstesisygeplejersken svarer: ”Nej, først efter at der er taget kambiopsier." Kirurgen tilføjer: ”Lige præcis!” Anæstesisygeplejersken spørger kirurgen: ”Du siger, når jeg må give det, ikke?" Kirurgen svarer: ”Ja, og du husker mig på det. Det er sådan noget, som man kan glemme.” Kirurgen fortsætter: ”Må jeg sige noget om den næste patient, hvis det passer nu?” Den sterile operationssygeplejerske svarer: ”Ja, men når vi det? Har vi tid til den næste patient i dag?” Kirurgen svarer: ”JA, det her, DET har vi styr på!" Han fortsætter: ”Den næste patient skal ikke bedøves.” Henvendt til anæstesisygeplejersken siger kirurgen nu meget højt: ”Hører du det, X?” Kirurgen understreger sin henvendelse ved at sige anæstesisygeplejerskens navn meget højt. Anæstesisygeplejersken svarer roligt: ”Ja.” Efter nogle få minutter har kirurgen nu fokuseret sin opmærksomhed på den sterile operationssygeplejerske, som står ved siden af i færd med at sætte sugeslange og brænder til. Hun arbejder med slangerne, som har filtret sig sammen. Kirurgen siger nu meget højt i et ironisk tonefald: ”Nej stop, nu må du lige! Du må lige være tro imod dine egne principper! Du siger, at det ikke dur, hvis der er dobbelt halsstik på slangerne; så nytter det da ikke noget, at du selv står og laver et dobbelt pælestik!”

Flere af disse team arbejdede i en atmosfære med et strejf af usikkerhed, og der blev observeret hyppig brug af ironi og sarkasme og desuden udtrykte enkelte teammedlemmer tvetydige holdninger. Denne atmosfære og sarkastiske tone blev registreret under observation af samarbejdet mellem en nyansat operationssygeplejerske og en erfaren kirurg [team 28]: 

Operationen er netop startet. Den sterile operationssygeplejerske står på en skammel, og hun har to instrumentborde foran sig. Hun er nødt til at hoppe ned fra skamlen, hvis hun skal række ind efter instrumenter på instrumentbordet bag sig. Kirurgen spørger: ”Har du en pude (lille sandpose)?” og den sterile operationssygeplejerske svarer: ”Ja, her.” Kirurgen arbejder videre og spørger: ”Har du også en saks og en pincet?” Han får instrumenterne. Kirurgen spørger igen: ”Så skal jeg have en sutur.” Den sterile operationssygeplejerske spørger: ”Lilla?” Kirurgen svarer: ”Ja, eller blå.” ”Kan jeg få en mejsel?” spørger kirurgen. Den sterile operationssygeplejerske søger på bordene foran sig. Hun træder ned af skamlen og leder efter mejslen på bordet bag sig. Kirurgen venter, og efter et øjeblik siger han højt: ”Sygeplejersken kan ikke finde sin hulmejsel!” Han venter et øjeblik mere og siger så: ”Det, at hun ikke kan finde den, det ser jeg som et tegn på, at hun MODarbejder mig!” Den sterile operationssygeplejerske er stille, og hun finder nu mejslen. Samarbejdet mellem de to fortsætter en tid på samme måde. Kirurgen spørger, og den sterile operationssygeplejerske scanner med blikket rundt på sine borde og træder op på og ned fra skamlen. Til sidst siger kirurgen: ”Er det ikke lettere at køre bordet herover til mig?” Hun svarer: ”Jeg troede ikke, at du skulle bruge det.” Kirurgen svarer: ”Det gør jeg altid.” Nu bryder den usterile operationssygeplejerske ind og siger: ”Er han ikke sød ved dig, x?” (Hun nævner navnet på den sterile operationssygeplejerske). Halvvejs inde i operationen udbryder kirurgen med høj stemme: ”Det er noget rod, det der!” Han peger på bordet med instrumenter – og fortsætter: ”Konklusionen på dagens projekt er, at det er fantastisk, at kirurgen OVERHOVEDET blev færdig!” Den anspændte atmosfære fortsætter.

Disse team samarbejdede om kirurgiske indgreb af varierende kompleksitet – lige så hyppigt med standard-/rutineopgaver som med avanceret/kompliceret ortopædkirurgi. Ved udførelse af meget komplekse kirurgiske indgreb blev der dog typisk observeret præcis og rettidig kommunikation under ”time-out- og ”tjek ud”-procedurerne. I forbindelse med rutineindgreb var procedurerne for sikker kirurgi ofte inkomplette eller upræcise, eller de blev slet ikke udført.

Type 4: Højdynamiske og beskyttende meningsudvekslinger

I team af type 4 var det tværfaglige samarbejde karakteriseret ved at være af svingende kvalitet.  De interpersonelle interaktioner var højdynamiske i den forstand, at kommunikationen mellem teammedlemmerne kunne gå fra at være respektfuld, præcis og problemløsende til at være skarp, ironisk, respektløs og fingerpegende. Som for type 2 tog disse team sig ofte af patienter, som skulle have foretaget rutineoperationer af kort varighed. Kommunikations- og relationsdynamikken var i disse operationsteam karakteriseret ved at være højdynamisk som følge af modsætninger i teammedlemmernes samarbejdsadfærd og personligheder.
Modsætningerne fremgik af teammedlemmernes reaktioner på hinandens adfærd, når en skarp og kommanderende tone blev mødt af tavshed og korte svar, som i følgende situation [team 18]: 

Kirurgen og den kirurgiske assistent forsøger at reponere benet, men det går ikke. Kirurgen udbryder højt: ”Nej, for pokker, giv mig abehånden [øgenavn på et specifikt kirurgisk instrument], NU!" Kirurgen tager imod instrumentet, bevæger patientens ben, og det smutter tilbage på plads. Kirurgen siger nu: "Minus 4 [størrelsen på hoftealloplastikmaterialet].” Den sterile operationssygeplejerske finder det. De tjekker størrelse og numre på æsken sammen, og kirurgen siger i et ironisk tonefald: ”TAK!” Den sterile operationssygeplejerske er stille og fokuseret på sine instrumentborde. Bortset fra udveksling af enkelte ord om instrumenter var der ingen kommunikation mellem kirurgen og den sterile operationssygeplejerske. Den sterile operationssygeplejerske spørger ved operationsafslutningen kirurgen: "Skal jeg lave papirarbejdet, eller er det noget, du gør?" Han svarer kort: ”Noget, jeg gør.”

Denne form for modsætningsfyldt og højdynamisk kommunikation blev desuden observeret, når andre teammedlemmer reagerede på et medlems respektløse og fingerpegende adfærd på en respektfuld og problemløsende måde. 

Indimellem var det svært at afgøre, om en person gav udtryk for gensidig respekt eller ikke på grund af det ironiske og drillende tonefald. Der kunne sommetider fornemmes en atmosfære af usikkerhed under de kirurgiske indgreb. Der blev spurgt ind til dette i de afklarende interview, der blev udført efter observationen. De sundhedsprofessionelle havde udviklet forskellige strategier til at håndtere anspændte eller anstrengte situationer med deres kolleger på operationsstuen. Nogle valgte tavshed og fokuserede på deres opgaver. F.eks. (kirurg 1): ”Så må man fryse dem ud… eller dræbe diskussionen ved for eksempel ikke at deltage,” eller (operationssygeplejerske 5): ”Jeg holder min mund lukket.” Andre var konfronterende i forhold til den hårde tone (operationssygeplejerske 5): ”Jeg ville sige til personen, at mine grænser er nået, eller jeg ville sige, at jeg har en fornemmelse af, at du er lidt anspændt i dag. Hvad handler det om?”

Andre valgte en problemløsende tilgang, f.eks. (anæstesisygeplejerske 14): ”Nogen råber og skriger op om, hvor dårligt de synes, det går. Måske har jeg bare været der selv tidligere. Nu siger jeg måske til, hvis jeg ikke synes, at det fungerer. Men jeg synes, at man bør træde et skridt tilbage og tage det roligt – og så bør vi jo kunne tale sammen om det.” 
Episoder med respektløs adfærd blev også observeret i disse team. Det kom til udtryk på flere måder: Teammedlemmerne der fik mindre raserianfald, talte respektløst, argumenterede i et kommanderende tonefald eller ydmygede andre teammedlemmer ved at beskylde dem for at være uforberedte eller ufokuserede. Sådanne episoder med respektløs adfærd skabte en spændt team-atmosfære, dette satte en operationssygeplejerske ord på umiddelbart efter et kirurgisk indgreb, hvor denne form for adfærd blev observeret (operationssygeplejerske 33): 

"Jeg kan godt lide, at vi hele tiden har den her dialog om, hvad der skal ske. For det meste er vi gode til planlægningsdelen. Men der er bare nogen kombinationer, der ikke fungerer ret godt. Og det mærker man lynhurtigt. Det gør man. Man kan nemt mærke, at det er personpræget, og man kan mærke, at der er nogle læger og nogle operationssygeplejersker, der simpelthen ikke kan sammen. Så er lægen helt oppe i det røde felt, inden vi starter, og det ... DET smitter bare af! Det bryder jeg mig ikke om. Fordi, jeg synes, at det er uprofessionelt af de involverede parter, og det giver bare en træls stemning hele dagen, og det kan godt være hårdt at være i en hel dag. Fordi, hvis man siger ET forkert ord, så eksploderer stuen. Eller er der noget, som vender forkert, jamen så er folk i totterne af hinanden! I sådan nogle situationer bruger jeg meget krudt på ikke at gøre noget forkert, fordi jeg ved, at det hele vil eksplodere.” 

Endelig skal det nævnes, at sundhedsprofessionelle i disse team ofte talte om emner, der var irrelevante for de kirurgiske indgreb. I nogle tilfælde fungerede disse samtaler som invitationer til nye teammedlemmer til at indtage en plads i fællesskabet. I andre tilfælde havde samtalerne mellem teammedlemmer en karakter, der ekskluderede de øvrige medlemmer, som derpå valgte at være stille [team 16].
Kirurgen spørger den usterile operationssygeplejerske: ”Har du ikke fået nyt hår?” ”Jo,” svarer hun og fortsætter: ”Har du ikke tabt dig?” Kirurgen svarer: "Jo, jeg skal løbe maraton, så det måtte jeg gøre." Den nyansatte, sterile operationssygeplejerske, anæstesisygeplejersken og den kirurgiske assistent er stille og fokuserer på deres opgaver. Samtalen mellem kirurgen og den usterile operationssygeplejerske fortsætter, mens de hver især er optaget af deres gøremål i forbindelse med operationen. Den usterile operationssygeplejerske afslutter henvendt til kirurgen: ”Du har også så meget selvtillid, charme og lækkert hår.” Kirurgen svarer: ”Ja, og det har du så også nu.”

Disse team af type 4 blev typisk observeret under udførelse af rutineoperationer, så der var sjældent instrument- eller operationsrelaterede udfordringer.

Formålet med dette etnografiske studie var at undersøge kommunikation og relationer i tværfaglige operationsteam på mikroniveau i sammenhænge med varierende kompleksitet ved hjælp af teorien om relationel koordinering. Der blev identificeret fire forskellige kommunikations- og relationsmønstre i tværfaglige operationsteam og studieresultaterne tyder på, at der er en forbindelse mellem disse mønstre og kompleksitetsniveauet i de kirurgiske indgreb. De samlede resultater giver et vigtigt indblik i interpersonel dynamik, teamsamarbejde og performance i tværfaglige operationsteam på operationsstuer.
Identifikationen af forskellige kommunikations- og relationsmønstre muliggør en nuanceret fortolkning af det tværfaglige samarbejde mellem teammedlemmer i operationsteam. Relationerne viste sig at være ikke bare rollebaserede men også personbaserede. Rollebaserede relationer er i overensstemmelse med Gittells [25] teori om relationel koordinering, som beskriver hensigtsmæssige og uhensigtsmæssige kommunikations- og relationsdynamikker, hvilket må anses som forventeligt, da disse perspektiver blev anvendt som teoretisk ramme for den tilvejebragte kvalitative indholdsanalyse. De personbaserede relationer sås, når teammedlemmer ikke alene udtrykte respekt for deres tværfaglige kollegers færdigheder og faglighed, men også for hinanden som unikke individer (type 1), eller når teammedlemmer brugte et familiært tonefald under kirurgiske indgreb (type 2). Andre former for personbaserede relationer blev synlige, når teammedlemmer var uopmærksomme (type 3), eller når disrespekt blev ignoreret og besvaret med tavshed (type 4).

Opdagelsen af, at kommunikations- og relationsdynamikken i tværfaglige operationsteam både er rollebaseret og personbaseret tilføjer nuancer til teorien om relationel koordinering. Gittell [36] havde tidligere argumenteret for muligheden af at udvide teorien om relationel koordinering til også at tage højde for personlige relationer. Den udvidede teori er imidlertid aldrig blevet påvist. Det anbefales at gennemføre flere studier af det aktuelle emne med henblik på yderligere udforskning af karakteren af relationer mellem kirurger, anæstesilæger og sygeplejersker, der samarbejder på mikroniveau.

Succesfuld og ikke-succesfuld kommunikation

Observationen af samarbejdet i tværfaglige operationsteam gjorde det muligt at identificere forskellige kommunikations- og relationsmønstre, som afspejlede henholdsvis succesfuld og ikke-succesfuld kommunikation og koordinering i operationsteamene. De forskellige mønstre kan tolkes som afspejlinger af hensigtsmæssige og uhensigtsmæssige interpersonelle teamdynamikker i operationsteam. Ifølge Vincent et al. [38] er det yderst vigtigt at undersøge fejl men også at undersøge teamsamarbejde, og hvordan trusler mod patientsikkerheden håndteres succesfuldt i tværfagligt samarbejde i operationsteamene. Det kan være muligt at opnå mere viden om trusler mod patientsikkerheden ud fra resultaterne af dette studie. Proaktive og intuitive kommunikationsmønstre, som sås i operationsteam af type 1, kan bidrage positivt til patientsikkerhedskulturen på operationsstuen og påvirke både operationsperformance og patientsikkerheden. Derfor vil læring fra disse team muligvis kunne forbedre effektiviteten i operationsteam, øge behandlingskvaliteten og give bedre patientresultater. Det kan desuden være væsentligt at forebygge uhensigtsmæssig dynamik, upræcise og respektløse kommunikationsmønstre, som sås i operationsteam af type 3, hvor der blev benyttet uopmærksom og tvetydig kommunikation. For at forbedre samarbejdet, sikkerhedskulturen og behandlingskvaliteten foreslås det på baggrund af dette etnografiske studie at indføre teamtræning for at fremme proaktive og intuitive kommunikationsmønstre og forebygge uopmærksom og tvetydig kommunikation.

Aktiv indsats for at følge de andre

I de team (type 1), der var karakteriseret ved et proaktivt og intuitivt kommunikationsmønster, blev der på operationsstuen gjort en aktiv indsats for at følge med i, hvad de andre teammedlemmer var i gang med. Denne opmærksomhed blev betragtet som afgørende viden i forbindelse med at udføre kirurgiske indgreb af høj kompleksitet, hvilket disse team ofte gjorde. Denne vigtige evne kan være sammenlignelig med kategorien situationsfornemmelse inkluderet i begrebet ikke-tekniske færdigheder, som er identificeret i flere studier med fokus på sundhedsprofessionelle på operationsstuen [3,5,7,8,9,10,11,39,40,41]. De kommunikations- og relationsmønstre, der er identificeret i nærværende studie, kan tolkes som beskrivelser af hensigtsmæssige og uhensigtsmæssige interpersonelle teamdynamikker i operationsteam.

Beskrivelser af, hvordan forskellige former for kommunikations- og relationsdynamik viser sig, og hvordan de enkelte teammedlemmer håndterer at indgå i teamsamarbejde; kompetencer der kan knyttes til kategorier som beslutningstagning, kommunikation, teamsamarbejde og lederskab, der også indgår i begrebet ikke-tekniske færdigheder. Det er derfor muligt, at observation af relationel koordinering i operationsteam kan give værdifuld viden om, hvordan teamsamarbejde kan forbedres på mikroniveau, samt hvordan sundhedsprofessionelles ikke-tekniske færdigheder på operationsstuen kan styrkes. Der er behov for yderligere undersøgelser for at udvikle et observationsværktøj med markører, der vurderer den interpersonelle dynamik i operationsteam baseret på dimensioner, der indgår i teorien om relationel koordinering.

Kompleks og foranderlig praksis

Samarbejdet i tværfaglige operationsteam viste sig at være en del af en meget kompleks og foranderlig klinisk praksis. De sundhedsprofessionelle udtrykte, at kvaliteten og effektiviteten af deres performance blev udfordret af hyppige ændringer i operationsprogrammet og deres gensidige afhængighed. Disse resultater understøtter tidligere forskning, der påviste, at teamsamarbejde i tværfaglige operationsteam er stærkt udfordret af gensidig afhængighed, tidspres og usikkerhed [4,16,20,42]. I dette studie beskrev sundhedsprofessionelle usikkerheden med ambivalente følelser. På den ene side skabte usikkerheden arbejdsglæde, og på den anden side var den en kilde til frustration. Der kan være ligheder mellem disse ambivalente følelser, der blev udtrykt af sundhedsprofessionelle i dette studie, og det spænd mellem udfordringer og beskyttelsesforanstaltninger, der er beskrevet i et etnografisk studie med fokus på operationssygeplejersker [20]. Sørensen beskrev spændet mellem ”at få et kick af usikkerheden” og ”at sidde fast i rutinen”. Det kan antages, at høj foranderlighed både kan være befordrende og hæmmende for udviklingen af hensigtsmæssigt tværfagligt samarbejde. Operationsteam, der benyttede kommunikations- og relationsmønstre som type 1 og type 2, havde muligvis etableret relationer mellem teammedlemmerne, der gjorde det muligt at finde løsninger og forebygge frustrationer i foranderlige situationer. Operationsteam, der benyttede kommunikations- og relationsmønstre som type 3 og type 4, havde derimod muligvis mindre bæredygtige relationer, der gjorde problemløsning udfordrende i foranderlige situationer og gav grobund for frustrationer. Der er behov for yderligere studier for at få udviklet et fuldstændigt billede af, hvordan forskellige grader af usikkerhed, gensidig afhængighed og tidspres påvirker kommunikations- og relationsdynamik i operationsteam på mikroniveau. 

Sammenhæng mellem gensidig tillid og kommunikationsmønstre

I overensstemmelse med tidligere studier [23,42,43,44] indikerer resultaterne, at der kan være en sammenhæng mellem sundhedsprofessionelles oplevelse af gensidig respekt og tillid til hinanden og kommunikations- og relationsmønstrene i operationsteam. Edmondson [44] understregede behovet for tillid og respekt som forudsætning for forbedring af kvaliteten og effektiviteten af arbejdet i operationsteam samt behovet for at forudse den farlige stilhed, der kan være udtryk for et uhensigtsmæssigt sikkerhedsklima [45]. I forbindelse med sin redegørelse for disse behov brugte Edmondson [44] begrebet psykologisk tryghed til at beskrive et teamklima, hvor teammedlemmerne har tillid til hinanden og føler sig trygge ved at give udtryk for bekymringer, uenighed og følelser. Dette studie har imidlertid vist, at det kunne være vanskeligt at skabe psykologisk tryghed i operationsteam på operationsstuen, når interpersonel dynamik overtog scenen, og uhensigtsmæssige eller endda respektløse kommunikationsmønstre dominerede på operationsstuen. Disse resultater er i overensstemmelse med bekymringer fremført af Leape et al. [46] i forbindelse med deres konklusion om, at respektløs adfærd udgjorde en trussel mod patientsikkerheden og underminerede samarbejdet i operationsteam. Ifølge Leape et al. er det nødvendigt at skabe en respektkultur i sundhedsvæsenet for at sikre patientsikkerheden og fremme en hensigtsmæssig sikkerhedskultur [46,47]. Dette synes også at være vigtigt for at forbedre relationel koordinering på mikroniveau mellem sundhedsprofessionelle i operationsteam på operationsstuen og indikerer, at der her er et væsentligt fremtidigt forskningsområde.

Behov for udveksling af overvejelser

I dette studie påpegede sundhedsprofessionelle flere gange, at der er behov for udveksling af overvejelser og debriefing. Der blev imidlertid ikke på noget tidspunkt observeret initiativer til at gennemføre sådanne møder i nogen af de observerede operationsteam. Dette ønske om udveksling af overvejelser og debriefing i operationsteam ser ud til at være i overensstemmelse med nyere studier [42 48]. Nawaz [42] understregede vigtigheden af interkollegial feedback og tværfaglige konferencer i operationsteam med henblik på at forbedre effektiviteten og lære af erfaringerne for at sikre patientsikkerheden. Succesfuld feedback og læring på operationsstuen forudsætter imidlertid, at alle sundhedsprofessionelle er modtagelige for kritik og lydhøre over for hinanden. Der var som nævnt ingen interkollegial feedback og debriefing under de kirurgiske indgreb, der blev observeret i dette studie, men efter indgrebene blev der udvekslet overvejelser mellem anæstesisygeplejersker, nyansatte - og erfarne operationssygeplejersker, og på den måde blev der lært af erfaringerne. Det er opmuntrende at sammenligne disse læringsaktiviteter med begrebet Learning Cycle in Orthopedics (Læringscirkler i ortopædien) som præsenteret af Nawaz et al. [42], der identificerede fire trin i en cyklisk læringsproces: Diagnosticering, Design, Handling og Refleksion. Denne model kan være brugbar i operationsteam i relation til forbedring af læringsmiljø og teamsamarbejde, og den kan i særdeleshed tænkes at være nyttig for operationsteam, der udviser uopmærksom og tvetydig kommunikation (type 3) eller modsætningsfyldt og højdynamisk kommunikation (type 4). Systematisk brug af feedback og læringsprocesser på operationsstuen kan imidlertid skabe mulighed for fremme af gensidig tillid i enhver type operationsteam samt forbedring af behandling og pleje af patienterne. Nawaz et al. foreslog [42], at kirurger passende kan facilitere sådanne læringsprocesser og påtage sig lederskab for succesfuld implementering af interkollegial feedback i operationsteam. Der er fortsat behov for at få identificeret strukturelle, relationelle eller arbejdsprocessuelle interventioner, der kan understøtte en lærende feedbackkultur i operationsteam.

Hensigtsmæssige kommunikationsstrategier

I dette observationsstudie benyttede de tværfaglige operationsteam (type 1), der udviste proaktiv og intuitiv kommunikation, hensigtsmæssige koordineringsstrategier, idet teammedlemmerne blev knyttet til hinanden gennem bred accept af fælles mål, fælles viden, gensidig respekt samt rettidig, præcis og problemløsende kommunikation. Tværfaglige operationsteam (type 3), der udviste uopmærksom og tvetydig kommunikation, benyttede derimod mere uhensigtsmæssige koordineringsstrategier. Disse resultater understøtter tidligere studier med fokus på adaptive koordineringsstrategier [19] og adaptiv kapacitet [20] i operationsteam. Ikke desto mindre viser sammenligningen også, at der er væsentlige forskelle. Mens Bogdanovic [19] beskriver adaptive strategier baseret på semistrukturerede interview med sundhedsprofessionelle, beskriver nærværende studie kommunikation og koordinering baseret på observation af adfærd og semistrukturerede interview med sundhedsprofessionelle. Dette kan give en betydelig kvalitativ forskel, fordi der kan være forskel på, hvad sundhedsprofessionelle siger, de gør, og hvad de rent faktisk gør under deres udførelse af opgaver i dagligdagen. De adaptive koordineringsstrategier bag opgavestyring i operationsteam, der præsenteres af Bogdanovic, (planlægning, opgavefordeling, prioritering, uddelegering, opgavepræcisering, team- og procesovervågning samt assistance) [19], kan være i overensstemmelse med de koordineringsstrategier, der i henhold til observationerne i nærværende studie blev benyttet af de operationsteam (type 1), der var karakteriseret ved at have proaktiv og intuitiv kommunikation. Det er muligt, at medlemmer af team (type 3), der var karakteriseret ved at have uopmærksom og tvetydig kommunikation, også ønskede at arbejde ud fra hensigtsmæssige adaptive koordineringsstrategier, men blev afbrudt og forstyrret som følge af uhensigtsmæssige interpersonelle relationer og manglende gensidig respekt.

Variation i kommunikationsmønstre

Resultaterne fra dette studie viser, at de fire forskellige kommunikations- og relationsmønstre ikke forekom lige hyppigt i forbindelse med kirurgiske indgreb af henholdsvis lav og høj kompleksitet. Kirurgiske indgreb af høj kompleksitet blev udført af operationsteam med kommunikations- og relationsmønstre af type 1 eller type 3 for 11 ud af 15 indgreb. Kirurgiske indgreb af lav kompleksitet blev udført lige hyppigt af alle team, men team med kommunikations- og relationsmønstre af type 2 og type 4 udførte kirurgiske indgreb af lav kompleksitet for 10 ud af 13 indgreb. Det er derfor sandsynligt, at der er en sammenhæng mellem kommunikations- og relationsdynamikken og kompleksitetsniveauet ved kirurgiske indgreb. Ud fra en epistemologisk synsvinkel falder det imidlertid uden for formålet med dette etnografiske studie at undersøge korrelationen mellem relationel koordinering og kompleksitetsniveau.

Begrænsninger for resultaterne

Der er flere begrænsninger for disse resultater. For det første stammer data fra observationer på to højt specialiserede ortopædkirurgiske afsnit, der udfører hofte- og knæalloplastik med samme gruppe kirurger, samme ledelsesteam og på samme universitetshospital men med to geografisk adskilte placeringer og med forskellige kompleksitetsniveauer. Et studiedesign med flere cases kunne måske have muliggjort en større forskellighed og større generaliserbarhed. Valget af kun at observere tværfagligt teamsamarbejde på nogle få udvalgte operationsstuer muliggjorde imidlertid udførelse af et dybdegående studie, der indeholder et informationsrigt datamateriale. Dette kunne have været meget vanskeligt at opnå, hvis studiet havde involveret flere kirurgiske operationsafsnit [28]. Selvom viden fra et studie baseret på én case ikke kan generaliseres, kan den indgå i den samlede akkumulering af viden på et givet felt og derved være værdifuld [49,50,51].

For det andet er relationen mellem de deltagere, der bliver observeret i et etnografisk studie, og observatøren afgørende. For at sikre stringens i den kvalitative undersøgelse var det nødvendigt at imødegå en potentiel bekymring om, at teammedlemmerne ville kommunikere og handle kunstigt som følge af observatørens tilstedeværelse på operationsstuen. Ifølge Hammersley og Atkinson [29] bruges etnografiske principper i praksis ved at undersøge interaktioner mellem deltagerne i deres hverdag. I nærværende studie var førsteforfatteren til stede på hver kirurgisk operationsafsnit i 25 dage i løbet af en periode på fire måneder. Det betød, at teammedlemmerne blev observeret undervejs i tre til 10 kirurgiske indgreb med en varighed fra en halv til næsten seks timer. Det er sandsynligvis umuligt at handle eller kommunikere på en kunstig eller forstillet måde i samarbejdet med kolleger under kirurgiske indgreb i så lang en periode.

For det tredje indebærer den deduktive tilgang i kodningsfasen af indholdsanalysen nogle udfordringer. Forskerne kunne ”blive forført af teorien” og derved fokusere mere på at registrere og tolke perspektiverne i retning af de forudbestemte teoretiske begreber – med risiko for at overse eller tilsidesætte og derfor ikke opfange nye eller kritiske perspektiver. For at overvinde nogle af disse begrænsninger relateret til neutralitet og troværdighed blev et kodningsskema udarbejdet og diskuteret blandt forskerne, og desuden er en række feltnoter og deltagercitater vedrørende kommunikation og relationer præsenteret. Yderligere blev data og perspektiver fra interview og fokusgruppeinterview med sundhedsprofessionelle analyseret og præsenteret i den mere omfattende afhandling [52]. Disse perspektiver fokuserede på andre karakteristika ved det tværfaglige samarbejde i operationsteam som f.eks. gensidig afhængighed, usikkerheder og tidspres på operationsstuen. 

Endelig skal det nævnes, at nærværende studie var begrænset til kirurgiske operationsafsnit i det offentlige sundhedssystem i Danmark. Der er behov for yderligere tværkulturel forskning for at undersøge overførbarhed til andre kliniske og kulturelle sammenhænge.

Sundhedsprofessionelle i operationsteam udfører kirurgiske indgreb i sammenhænge med varierende kompleksitet, der er karakteriseret ved hyppige ændringer og usikkerheder i det daglige operationsprogram, en høj grad af gensidig afhængighed blandt teammedlemmerne og et stærkt fokus på tids- og ressourceforbrug. Nærværende studie supplerer tidligere studier af relationel koordinering på kirurgiske afdelinger, fordi det etnografiske studie har skabt mulighed for at klarlægge relationel koordinering mellem sundhedsprofessionelle på mikroniveau.

Udforskning af kommunikations- og relationsmønstre mellem sundhedsprofessionelle i tværfaglige operationsteam på mikroniveau muliggjorde dannelse af et differentieret dynamisk billede af kvaliteten af teamsamarbejde snarere end et statisk øjebliksbillede baseret på målinger, der viste forskellige grader af relationel koordinering på teamniveau. Studiet bidrager med yderligere viden ved at bruge etnografiske principper i deltagerobservationer som metode til at udforske kommunikation og relationer mellem medlemmer af operationsteam under deres udførelse af opgaver i dagligdagen. Anvendelse af metoden har resulteret i identifikation af fire forskellige typer kommunikations- og relationsdynamik i sammenhænge med varierende kompleksitet. Relationel koordinering i operationsteam viste sig at være både rollebaseret og tillige baseret på personlige relationer, der er etableret gennem intersubjektive arbejdserfaring mellem teammedlemmer over tid. Som følge heraf er argumentet om, at relationel koordinering udelukkende handler om rollebaserede relationer, blevet udfordret.