Redskab til optimeret pleje og behandling

Antallet af patienter i psykiatrien i Danmark er steget i en årrække (1). I 2018 var antallet af psykiatriske patienter på flere end 150.000, heraf var flere end 4.000 retspsykiatriske. Sammenholdt med, at det er svært at tiltrække læger, sygeplejersker og andet fagligt personale, udfordrer det psykiatrien. Udfordringen betyder, at der fremadrettet må arbejdes med at optimere den psykiatriske pleje og behandling, så de kompetencer, der er i psykiatrien, kommer til størst mulig gavn for mennesker med psykiske lidelser. Dette støttes også politisk, idet man fra Danske Regioner i de senere år har tilskyndet fokusering på en effektiv ressourceudnyttelse i psykiatrien (1).

Formålet med denne statusartikel er at synliggøre, at sygeplejersker kan tage aktivt del i at optimere den psykiatriske sygepleje gennem målebaseret pleje og behandling (MBC, engelsk: Measurement-based Care), se boks 1. Den gennemgående psykiatriske lidelse i artiklen er skizofreni, da det er en oplagt diagnose, som sygeplejersker i samarbejde med patienterne kan tage ansvar for at implementere MBC hos.

Skizofreni har de største omkostninger

Skizofreni er den psykiatriske lidelse, der er opgjort som årsag til de største omkostninger til pleje og behandling i sundhedsvæsenet (2). I Danmark bliver cirka 0,8 pct. af befolkningen ramt af denne lidelse, og der opstår cirka 3.500 nye tilfælde om året. Lige så invaliderende skizofreni kan være for patientens liv, lige så meget kan den påvirke det omkringliggende samfund. Over halvdelen af de retspsykiatriske patienter i Danmark har diagnoser indenfor det skizofrene spektrum, og mange har forløb i almenpsykiatrien bag sig (3).

Skizofreni er en lidelse, hvor centrale menneskelige og psykologiske kvaliteter hos mennesket bliver ramt. Lidelsen kan manifestere sig på mange forskellige måder fra menneske til menneske. Psykopatologisk skelnes der mellem positive og negative symptomer. Hvor de positive symptomer betegnes som noget, lidelsen ”tillægger” patienten som for eksempel vrangforestillinger, hallucinationer og tankeforstyrrelser, betegnes negative symptomer som noget, patienten ”mister” som for eksempel initiativ og emotionel reaktivitet, hvilket også kan forklares med evnen til at reagere på emotionelle stimuli. Det er af afgørende betydning for behandling og prognose, at forholdet mellem symptomerne klarlægges, hvilket kan ske ved hjælp af MBC-redskaber. Tidlig opsporing og behandling af skizofreni er afgørende for remission, altså hvornår symptomerne er reduceret eller i bedste fald forsvundet. En del af patienterne med skizofreni bliver raske, mens andre lever normale liv med sideløbende medicinsk behandling. Cirka 20 pct. af patienterne ender med betydelige handicap som følge af et kronisk forløb (4). Patienter med skizofreni diagnosticeres jf. ICD-10 kriterierne, se boks 2.

Begrænset kvantitativ tilgang til psykiatri

Inden for somatikken er MBC en naturlig del af den kliniske praksis de fleste steder (5). Som en standard bygger pleje og behandling på data, der er indsamlet gennem hele patientforløbet. Det kan være sygeplejersker, som måler basale værdier på patienterne hver morgen under indlæggelsen. De målte værdier bliver så brugt til at planlægge patienternes videre pleje og behandling.

I den psykiatriske del af vores sundhedssystem er MBC omvendt endnu ikke rutine, selv om måling inden for psykiatrien kan spores tilbage til 1825, hvor man i Norge ville måle ”tilstanden hos de vanvittige” (6). Undersøgelser fra udlandet viser, at under 20 pct. af klinikerne rutinemæssigt bruger MBC-redskaber (5), selvom forskere og ledere i sundhedsvæsenet i flere årtier har efterspurgt implementeringen af MBC i den kliniske praksis (6). Årsagen til, at MBC endnu ikke er implementeret rutinemæssigt i psykiatrien, vil jeg komme tilbage til, men de steder, hvor der ikke bliver brugt MBC i den kliniske praksis, kan sygeplejersker tage ansvaret og begynde dialogen om, hvordan det kan blive en naturlig del af den psykiatriske sygepleje (5).

Processerne i MBC

Grundlæggende kan man inden for den psykiatriske pleje og behandling inddele MBC i to processer: Først og fremmest handler det om at udarbejde rutinemæssige vurderinger (6). Altså at bruge valide kliniske måleredskaber i vurderingen af patienten, behandlingen og de kliniske resultater (5). Det kan f.eks. være måling af sværhedsgraden af symptomerne ved skizofreni med rating scales. Hvis en patient skal omlægges i medicin, kan sygeplejersken måle sværhedsgraden af symptomerne løbende gennem perioden for at følge med i, om patienten får det bedre eller dårligere under omlægningen. PANSS-6 vil blive brugt som eksempel på en rating scale senere i artiklen.

Mange steder i psykiatrien bruges der allerede MBC-redskaber i en eller anden form, så princippet med en kvantificerbar tilgang til psykiatri er bestemt ikke ukendt. Et eksempel på et redskab, der er kendt mange steder, kunne være Brøset Violence Checklist (BVC), der bruges til at forudsige risikoen for vold inden for et døgn.

Når der er lavet rutinemæssige vurderinger af patienterne, handler det dernæst om at bruge vurderingerne fra MBC-redskabet i beslutningstagen i forhold til pleje og behandling (6). Det kan være på baggrund af sygeplejerskernes målinger, at lægen justerer niveauet af medicin op eller ned eller vurderer, at et andet præparat med færre bivirkninger vil være at foretrække, da symptomerne på skizofreni fremstår som før omlægningen. Af logiske grunde er denne proces ikke mulig, så længe der ikke er implementeret MBC-redskaber, som rutinemæssigt anvendes til at indsamle data gennem hele patientforløbet.

Boks 3. De 6 items i PANSS-6 (8)

MBC har allerede bevist sin relevans

MBC vil sandsynligvis blive brugt mere bredt i psykiatrien i fremtiden (5). Det at kunne kvantificere behandlingens resultater vurderes nemlig at være relevant og vigtigt for at optimere behandlingen af skizofreni inden for flere afgørende områder: Pleje og behandling af patienterne, forskning og evaluering af sundhedsvæsenet (7).

Allerede nu har MBC vist sin effektivitet og evne til at reducere den tid, der kræves for at patienternes symptomer reduceres. Det vil sige, at bruger man MBC i psykiatrien, får patienter hurtigt færre symptomer, hvilket mindsker lidelse hos patienten. Patienterne forventer den systematiske tilgang til deres symptomer, når man bruger MBC-redskaber regelmæssigt, og de bliver tilskyndet til at blive aktive deltagere i deres eget patientforløb. De får mere viden og opmærksomhed omkring deres symptomer. MBC er altså en måde, hvorpå sygeplejersken og patienten kan få en fælles forståelse, et fælles sprog omkring patientens situation og en styrket terapeutisk relation. MBC-redskaber som f.eks. rating scales giver også personalet mulighed for at identificere de patienter, som ikke responderer på pleje og behandling, så man kan justere planen i deres patientforløb (5). Det er med andre ord relevant at bruge MBC i pleje og behandling af patienterne (7). 

Redskab udviklet til forskning

I forhold til forskning i lidelsen bliver MBC allerede rutinemæssigt brugt af mange forskere i deres arbejde (7). Men udfordringen med at implementere en kvantificerbar tilgang i psykiatrien kan være, at mange MBC-redskaber er udviklet til forskning og ikke til den kliniske praksis (6). Den barriere mellem forskning og klinisk praksis der opstår, når forskningsresultaterne ikke implementeres, men alt for ofte forbliver på tidsskrifternes artikelsider, kan nedbrydes med enkle, gyldige MBC-redskaber, der kan bruges både i forskning og klinisk praksis. Hermed bliver det muligt at optimere den psykiatriske sygepleje til patienter med skizofreni med begrundelser, der bygger på forskning, hvis sygeplejersker og forskere bruger de samme MBC-redskaber i deres daglige arbejde (7).
MBC-redskabernes rolle i evalueringen af sundhedsvæsenet er også et område, der er relevant (7). En kvantificerbar, rutinemæssig brug af forskningsbaserede interventioner i klinisk praksis skaber mulighed for at måle og sammenligne på tværs af organisationer, undersøge om der en kvalitetsmæssig forbedring af indsatsen, og om den leverede sundhedsydelse er det hele værd (5).

Eksempel på allerede brugbart redskab

Den nyligt udviklede rating scale PANSS-6 er et eksempel på et MBC-redskab, der kan bruges i psykiatrien til patienter med skizofreni (8). Redskabet har til formål at opnå indholdsgyldighed for både positive og negative symptomer på skizofreni. The Positive and Negative Syndrome Scale, som PANSS står for, blev udviklet i USA i 1980’erne, og i sin oprindelige form (PANSS-30) har den inden for måling af sværhedsgraden af skizofreni været den mest brugte rating scale (9). Men i praksis kan den tage over 45 minutter at udføre, hvilket gør den mindre anvendelig i den kliniske verden. For at nedbryde barrieren mellem forskning og klinisk praksis har forskerne og klinikere derfor i nogen tid efterspurgt udviklingen af rating scales til patienter med skizofreni, der kan bruges i både forskning og klinisk praksis (7). PANSS-6, som opfylder dette, har demonstreret lovende psykometriske egenskaber og er i øjeblikket ved at blive valideret i forhold til forskellige patientgrupper. PANSS-6 kan bruges af sygeplejersker med forskelligt niveau af klinisk og forskningsmæssig erfaring, så længe de får den rette træning i redskabet. Til forskel fra den oprindelige PANSS-30 tager PANSS-6 kun cirka 20 minutter at bruge (10).

Interview med patient og pårørende

Brugen af PANSS-6 foregår ved, at man efter den nødvendige træning i redskabet interviewer patienten ved hjælpe af The Simplified Negative and Positive Symptoms Interview (SNAPSI), der er en semi-struktureret interviewguide. Optimalt interviewer man både patienten og en informant, f.eks. en kontaktperson eller et familiemedlem, som har et godt kendskab til patienten. Under interviewet med patienten indsamler intervieweren data omkring positive og negative symptomer samt verbale og non verbale ytringer til den efterfølgende rating. Ratingen er på i alt seks items, se boks 3 side 59. Hvert item bliver scoret på en skala fra 1 (fraværende) til 7 (ekstremt). Resultatet bliver en score på mellem 6 og 42 (10). Vigtige parametre for succes med valide PANSS-6 målinger er at have styr på psykopatologi samt at forholde sig nøje til grundlag og kriterier for rating, se eksempel på item i boks 4.

Stiller krav til tid og ressourcer

Spørgsmålet er nu, hvorfor MBC ikke er implementeret rutinemæssigt i psykiatrien, når det har så mange fordele som beskrevet ovenfor. Den åbenlyse udfordring er, at det kræver tid og ressourcer at bruge MBC i den kliniske praksis (5). Der skal bruges ressourcer til træning af sygeplejerskerne i MBC-redskabet, og det skal løbende holdes ved lige. Samtidig med dette har meget psykiatrisk personale ikke kendskab til MBC og hvilke redskaber, der er mulige at bruge, hvorfor det selvfølgelig så også er svært at bruge dem (7). Blandt dem, der har kendskab til MBC, kan der være nervøsitet over, om MBC bliver en unødvendig byrde for dem i en i forvejen udfordret psykiatri (5). Det er derfor særligt vigtigt at tage hånd om sygeplejerskernes bekymringer, hvis implementeringen af MBC skal være succesfuld.

Åbenlyse fordele

Med fokuseret og målrettet træning kan sygeplejersker bruge MBC-redskaber i den kliniske praksis til at optimere pleje og behandling af patienter med psykiatriske lidelser. MBC har åbenlyse fordele, men skal implementeres på den rigtige måde, så der tages højde for ulemperne i organiseringen af arbejdsgangene med MBC-redskaber.