En vej til faglig sikkerhed i ekstraordinære situationer

Da covid-19-pandemien gjorde sit indtog i Danmark, opstod et akut behov for på kort tid at gennemføre store omstillinger i sundhedsvæsenet. Den alvorlige situation globalt, hvor reportager fra Italien viste et sundhedsvæsen tæt på sammenbrud, betød, at regeringen og sundhedsmyndighederne stillede tydelige krav til hospitalerne om at etablere faciliteter, herunder modtageenheder og isolationsstuer/afsnit, samt øge den intensive behandlingskapacitet til håndtering af et stort, men ukendt antal covid-19-patienter. Danske sundhedsprofessionelle stod over for en kaotisk tid med store omvæltninger.

På Aarhus Universitetshospital (AUH) gav starten af covid-19-pandemien anledning til store organisatoriske forandringer. Der blev hurtigt opbygget covid-19-klinikker til børn og voksne i Akutafdelingen til den initiale dia-gnostik og udredning, samtidig med at behandlingskapaciteten på intensivafdelingen blev øget.

For at udrede og behandle fortrinsvis respiratorisk stabile patienter med indlæggelseskrævende covid-19-symptomer blev der etableret nye isolationssengeafsnit, "covid-19-klyngerne". Afdeling for infektionssygdomme havde det faglige ansvar for indsamling af viden om sygdommen samt pleje, behandling og formidling af den hurtigt skiftende viden på tværs af AUH. Ledelsen af klyngerne blev varetaget af en funktionsansvarlig overlæge sammen med en eller flere afdelingssygeplejersker. Disse afdelinger blev bemandet af personale fra en række kirurgiske- og medicinske specialer.

Uvante arbejdssituationer

Personalet i covid-klyngerne havde forskellige forudsætninger og kompetencer i forhold til at arbejde i isolationsregimer og med patienter med respiratoriske problemstillinger. Det sammenbragte personale stod over for at skulle håndtere en ny sygdom, hvis udvikling og egenskaber var ukendte, samtidig med krav om sikker brug af værnemidler og høj faglighed i uvante patientsituationer. Der skulle ligeledes udvikles og indarbejdes nye arbejdsgange i klyngerne, hvilket medførte et behov for struktureret kompetenceudvikling, der blandt andet indeholdt teamtræning.

Som et led i dette opstod et samarbejde mellem afdeling for lungesygdomme på AUH og MidtSim (Region Midtjyllands simulationscenter) om udvikling af et in situ simulationsprogram (i rigtige omgivelser med korrekt brug af værnemidler): "Den akut respiratorisk påvirkede patient på isolationsstuen" målrettet personalet på de oprettede covid-klynger (1).

I aktiveringsplanen indgik pr. 1. april 2020 en samlet kapacitet på i alt 306 akut- og isolationssengepladser, heraf 20 til børn og 148 intensive sengepladser. Personalet til de fire første covid-19-klynger (i alt 134 isolationssengepladser), se Figur 1, skulle sikres den nødvendige kompetenceudvikling.

Formålet med denne artikel er ud fra praktiske erfaringer at beskrive den indflydelse, som in situ simulationerne havde på personalets oplevelse af faglig og psykologisk sikkerhed under første bølge af covid-19. Desuden angives perspektiver for brug af in situ simulation til at skabe faglig tryghed blandt sundhedspersonale.

De data, der danner baggrund for vores analyse, er genereret i forbindelse med en større undersøgelse omfattende effekterne af hele in situ simulationsindsatsen på Aarhus Universitetshospital i foråret 2020.

Set-up og afvikling af in situ simulationerne

In situ simulationen blev forankret i den enkelte covid-klynge. Simulationerne blev primært faciliteret ved en intern klinisk ekspert med en sygepleje- eller lægefaglig baggrund og en simulationsfaglig ekspert fra MidtSim. Deltagelsen blev koordineret af udviklings- og uddannelsesansvarligt personale i klyngerne i samarbejde med funktionsledelsen.

Alle covid-19 klyngerne brugte de samme to scenarier baseret på kliniske cases (Scenarie 1 og 2). Simulationsprogrammets to scenarier havde følgende læringsmål:

- ABCDE-tilgang til den akut respiratorisk påvirkede patient

- Teamsamarbejde i den akutte situation

- Sikker brug af værnemidler i overensstemmelse med gældende retningslinjer, Region Midtjylland.

Scenarie 1

Basal pleje og behandling af den respiratorisk dårlige covid-19-patient, ABCDE-gennemgang. Scenariet gav teamet mulighed for at overveje prioriteringer af værnemidler i behandlingen samt håndtering og transport af udstyr ind og ud af isolationsstuen.

Scenarie 2

Pleje og behandling af den akutte, kritiske og svært respiratorisk dårlige covid-19-patient med akut behov for overflytning fra stamafsnit til intensivafdeling. Dette scenarie havde fokus på behovet for klar kommunikation i den akutte situation, processerne bag godt teamsamarbejde og opmærksomhed på værnemidler ved aerosoldannende interventioner.

I perioden marts/april 2020 blev der gennemført 65 simulationer for i alt 277 medarbejdere allokeret til de fire covid-19 klynger. Hver træningsseance, der varede 60-90 minutter, bestod af en case-præsentation, teori, simulation og debriefing.

Systematisk erfaringsopsamling

Som opfølgning på simulationerne blev der efter de sidste scenarier foretaget en systematisk erfaringsopsamling ved hjælp af flere fokusgruppeinterview. Informanterne var deltagere, kliniske eksperter, simulatorinstruktører, uddannelsesansvarlige og funktionsledere fra covid-19-klyngerne. Artiklen tager udgangspunkt i de interview, der blev udført med personale fra covid-klyngerne, som deltog i in situ simulationerne. Disse interview blev foretaget af forskere og eksperter i simulation fra MidtSim.

Der blev udført fire semistrukturerede fokusgruppeinterview med tilfældigt udvalgte deltagere, 3-4 sundhedsprofessionelle fra hver klynge. Størstedelen af de interviewede deltagere var sygeplejersker og yngre læger.

Interviewene tog bl.a. udgangspunkt i deltagernes oplevelse af at være sundhedsprofessionel under den tidlige fase af covid-19, hvor arbejdet omfattede nye retningslinjer, nye arbejdsgange, nye patienter og høje krav til håndteringen af smitte. Derudover blev der i interviewene spurgt ind til, hvilken betydning deltagelsen i in situ simulationen havde for deres videre arbejde.

Stort mentalt pres på personalet

Interviewene viste, at de store organisatoriske forandringer og behovet for en ekstraordinær indsats medførte et stort mentalt pres på personalet, særligt i de første uger efter pandemiens indtog.

"Det var lidt svært i starten at finde ud af, hvad vi skulle, og hvordan skulle vi gøre os klar, for der var ingen opskrift på det! Vi skulle ligesom finde ud af det hen ad vejen ... "

(Deltager i in situ simulation).

Hovedparten af simulationsdeltagerne oplevede ved pandemiens begyndelse arbejdet i covid-klyngerne som værende forbundet med en oplevelse af frygt og usikkerhed.

For nogle handlede det om frygt for selv at blive syg eller overføre smitte til egen familie. Andre beskrev det som at være fanget i en form for limbo eller parallelsamfund, idet Danmark lukkede ned, mens sundhedssektoren eksploderede i omstruktureringer og nye guidelines.

Sygdommen var allestedsnærværende, og ingen vidste, hvorvidt Danmark så frem til tilstande, som dem medierne omtalte i Italien og Spanien. For mange genererede ventetiden på de første covid-patienter i egen afdeling en vis utryghed.

"Hvad kommer jeg ind og møder? ... hvad kommer jeg til at stå i? ... dør de som fluer?"

(Deltager i in situ simulation).

Den manglende erfaring med covid-patienter og udfordringerne ved ikke at kende de lokale forhold på covid-klyngen førte i begyndelsen til en følelse af faglig usikkerhed.

"Det har været usikkert ... tingene har ændret sig dag for dag, vi har skullet forsøge at holde os ajour med e-dok dokumenter (kliniske retningslinjer, red.). For mit vedkommende også som en kastebold mellem forskellige afdelinger."

(Deltager i in situ simulation)

Alt personale understregede i vores interview stor villighed til at være omstillingsparat, og mange deltagere syntes, det var spændende at have været med til at forme behandlingen til en ny og ukendt patientgruppe. Samtidig var der dog en konstant og allestedsnærværende utryghed forbundet med, at sygdommens omfang på dette tidspunkt var uklar.

"Vi har savnet noget sikkerhed, vi frygter at skulle passe covid-patienter."

(Deltager i in situ simulation)

Flere deltagere beskrev den turbulente virkelighed som særdeles hård, og enkelte beskrev konkrete fysiske symptomer afledt af situationen.

"Det har også været spændende og meget udfordrende, men meget usikkert ... og jeg kan godt mærke nogle fysiske symptomer bagefter. Jeg har svært ved at sove, og jeg har spekuleret meget. Nu, hvor der er faldet ro på, så begynder man at tænke efter. Det har fyldt alt i min hverdag, både herude hvor man skulle sætte sig ind i tingene hver dag ... og så gik du hjem, og så så du nyhederne. Efter fire uger er man helt "fed up" og har brug for at sove meget"

(Deltager i in situ simulation).

Frygten for det uvisse afmystificeret

De store forandringer under covid-19-pandemiens første uger havde således stor betydning for de sundhedsprofessionelles mentale helbred. Interviewene viste dog, at in situ simulationerne havde afmystificeret noget af frygten for det uvisse omkring covid-patienten.

"Jeg er ikke nervøs mere. Det har givet en ro ... hvor dårlige er de egentlig? Det fik jeg svar på gennem de her cases ... nåh, det er altså sådan, vi skal gøre ... det gjorde, at jeg egentlig ikke var nervøs for at skulle passe dem bagefter."

(Deltager in situ simulation)

Oplevelsen af at stå i en simuleret men realistisk situation i de virkelige lokaler bidrog til, at deltagerne fik større tillid til deres egne faglige kompetencer og egen sikkerhed i forbindelse med brug af værnemidler.

"Man agerer bare anderledes i noget andet tøj, og det med værnemidler er vigtigt. Man får også afmystificeret tingene ved bare at springe ud i det og prøve at skrue lidt på ilten og sådan."

(Deltager i in situ simulation).

Vigtigheden af at træne i de rigtige omgivelser med korrekt brug af værnemidler blev fremhævet adskillige gange blandt deltagerne. Ydermere hjalp simulationerne deltagerne til at konkretisere den teoretiske viden om covid-19 til klinisk praksis – også for de deltagere, som ikke havde erfaring med respiratorisk dårlige patienter:

"Vi er blevet bedre til at håndtere respiratorisk dårlige patienter. Det er måske ikke det, vi sådan plejer at tænke på. Så på den måde tror jeg, man har nogle andre briller på nu ... det er ikke der, vi plejer at have vores fokus."

(Deltager i in situ simulation).

Simulation kan afhjælpe den kognitive belastning

Under tidligere epidemier som f.eks. Ebola har simulation vist sig som et effektivt værktøj til at afprøve nye arbejdsgange og sikre teamsamarbejdet i en blandet personalegruppe (2). Ud over det umiddelbart uddannelsesmæssige formål kan simulation anvendes til at sætte fokus på organisatoriske udfordringer og hjælpe personalet til at klare det emotionelle pres, som kan opstå under en pandemi som covid-19 (3).

De tidligste estimater fra Kina anslår, at over 3.000 sundhedsprofessionelle blev inficeret med covid (4), og det er derfor vigtigt ikke at underkende oplevelserne af frygt og risiko blandt de professionelle, som stod i første række under covid-19-pandemiens tidligste måneder.

Den høje mentale belastning viste sig for nogle af undersøgelsens deltagere som træthed og fysisk udmattelse, et symptombillede der muligvis vil ses blandt flere sundhedsprofessionelle, efterhånden som pandemien trækker ud. Selv om covid-19 efterhånden er blevet en stor del af alle danskeres hverdag, stiller den fortsat høje krav til dem, der arbejder med sygdommen tæt inde på livet hver dag. Der er således fortsat behov for øget fokus på tiltag, der kan afhjælpe det oplevede emotionelle pres blandt sundhedsprofessionelle. Samtidig er det væsentligt kontinuerligt at afdække behovet for kompetenceudvikling ved nye indgribende organisatoriske forandringer grundet covid-19.

Denne undersøgelse bekræfter internationale eksperters udsagn om, at simulation kan afhjælpe den kognitive belastning, der opstår under pandemier som covid-19 (3). Simulation har således ikke kun et lærings- og patientsikkerhedsmæssigt formål, men kan i høj grad medvirke til at skabe faglig og personlig tryghed i situationer, hvor det sundhedsfaglige personale udsættes for store forandringer og risici. Dette perspektiv understreges af yderligere undersøgelser (1) og gennem deltagernes oplevede afmystificering af det ukendte og i første omgang frygtede ved covid-19-patienten.

Oplevelse af større faglig sikkerhed

In situ simulation bidrog til, at de pleje- og behandlingsmæssige opgaver omkring covid-19-patienten blev tydelige, hvilket førte til en oplevelse af større faglig sikkerhed både individuelt og i teamet. Desuden gav in situ simulationerne deltagerne mulighed for at træne teamsamarbejde og kommunikation, vigtige elementer når de ansatte på covid-klyngerne ikke nødvendigvis kendte hinanden i forvejen. In situ simulationerne gav desuden deltagerne mulighed for at efterprøve nye arbejdsgange, hvilket førte til stor organisatorisk læring på flere niveauer.

En sådan læring er mulig, fordi simulation skaber et rum, hvor det er tilladt at fejle, og den enkelte opfordres til at bidrage med sin viden uanset erfaringsgrundlag (5). Med få, fokuserede læringsmål reduceres det problemfelt, deltageren forventes at kunne håndtere, hvilket mindsker kognitiv belastning og giver plads til læring (5).

Den ekstraordinære situation i foråret 2020 gjorde det muligt at afvikle og implementere in situ simulation i særligt stort omfang og derved hjælpe flere hundrede sundhedsprofessionelle med at omstille sig på ganske få uger. Det er vores opfattelse, at behovet for tydelige roller og ansvarsfordeling i samarbejdet omkring patienten, kendskab til afdelingens patientkategori og et fælles tværfagligt sprog ikke kan ses som unikke for en ekstraordinær pandemisituation. Tydelig teamkommunikation og oplevelsen af faglig tryghed i behandlingssituationer er kendte faktorer med betydning for patientsikkerheden (6) i den almindelige kliniske hverdag.

På baggrund af undersøgelsens resultater kan det derfor anbefales at indtænke in situ simulation, når sundhedsprofessionelle konfronteres med nye eller uvante situationer, hvor teoretisk viden skal omsættes til håndgribelige sundhedsfaglige opgaver (1). Herved mindskes oplevelsen af faglig usikkerhed til gavn for både den professionelle og for patientsikkerheden.