Telefonisk kontakt reducerede antal fremmødte

Tidligere blev kontrollen varetaget af en læge eller en fysioterapeut. Nu har sygeplejersker overtaget den rutinemæssige tremåneders efterkontrol af patienter, som har fået foretaget en primær knæalloplastik i Center for Planlagt Ortopædkirurgi på Næstved Sygehus, se Boks 1 og 2. Formålet med kontrollen er at identificere og håndtere eventuelle postoperative problemer så tidligt som muligt for at forbedre det endelige operationsresultat (1).

Det var derfor problematisk, at der i begyndelsen af 2018 opstod ventetid på fremmødekontrollen. Den stigende ventetid blev afhjulpet med opgaveflytning. Fremmødet blev erstattet med en telefonkonsultation ved en sygeplejerske, som ved behov skulle følges op med en fremmødekontrol hos en ortopædkirurg. Forventningen var at kunne reducere antallet af fremmødekontroller efter en primær knæalloplastik med 70 pct.

Der er ikke evidens for, hvornår kontrollen efter en primær knæalloplastik skal foretages, eller hvilken faggruppe der skal foretage kontrollen (2). I Danmark er der således varierende ortopædkirurgisk praksis. Så vidt vides har en tremåneders efterkontrol af patienter, som har fået foretaget en primær knæalloplastik, ikke tidligere været udført som en telefonkonsultation foretaget af sygeplejersker.

Formålet med denne artikel er at beskrive erfaringer med at erstatte fremmødekontrollen efter primær knæalloplastik med en telefonkonsultation foretaget af en sygeplejerske, se Boks 3 på næste opslag.

Projektgruppe planlagde ændringen

Planlægning og implementering af opgaveflytningen blev i tæt samarbejde med afdelingssygeplejersken varetaget af en projektgruppe, der bestod af afdelingens klinisk ansvarlige sygeplejerske samt den knæansvarlige overlæge.

Ni sygeplejersker med flere års ortopædkirurgisk erfaring blev undervist i den nye arbejdsgang af den klinisk ansvarlige sygeplejerske.

Den skriftlige patientinformation blev tilpasset den ændrede arbejdsgang, og bookingen af telefonkonsultationen blev varetaget af en social- og sundhedsassistent i sengeafsnittet.

For at sikre en systematisk og ensartet tilgang blev der desuden udarbejdet en beskrivelse af arbejdsgangen.

Telefonkonsultation blev planlagt til at blive foretaget ni uger postoperativt, og der blev afsat 15 minutter til konsultationen. Patienter med behov for en fremmødekontrol hos en ortopædkirurg skulle have en tid inden for 14 dage. Derved ville patienter med komplikationer blive set til en fremmødekontrol inden for tre måneder som tidligere.

Fire kriterier for fremmødekontrol

Kriterier for fremmødekontrol blev defineret. Patienter skulle indkaldes til fremmødekontrol hos en ortopædkirurg ved tilstedeværelse af mindst ét af fire følgende kriterier:

1. Svær smerteproblematik defineret som ingen fremgang eller pludselig forværring.

2. Utilfredsstillende fleksion eller ekstension defineret som ingen fremgang trods træning ved fysioterapeut.

3. Knæet giver efter eller svigter dagligt.

4. Mistanke om infektion.

De fire kriterier blev suppleret med en aftale om, at en sygeplejefaglig vurdering kunne danne grundlag for en fremmødekontrol.

For at sikre, at de fastsatte kriterier for en fremmødekontrol blev identificeret, blev der udarbejdet en interviewguide, der bestod af de fire overordnede temaer:

1. Smerter og smertebehandling

2. Bevægelighed, træning og hverdag

3. Cikatrice og hævelse

4. Komplikationer.

Til de fire temaer blev der udarbejdet en række spørgsmål med tilhørende svarkategorier.

Interviewguiden indeholdt desuden et felt til dokumentation af den videre plan og vejledning til patienten.

Seks måneder efter implementering af telefonkonsultation blev data vedrørende kontaktstatus og plan for det videre patientforløb opgjort, og den ny arbejdsgang evalueret.

Tre vigtige forudsætninger identificeret

På baggrund af arbejdet med implementeringen af telefonkonsultation blev generel sygeplejefaglig viden, specifik erfaring inden for det knæalloplastiske område og tid identificeret som tre vigtige forudsætninger for at varetage opgaven.

Patienter anvendte telefonkonsultationen som en mulighed for afklaring af postoperative problemer. Sygeplejerskerne oplevede, at patienterne ni uger efter det operative indgreb stadig havde behov for vejledning i forhold til håndtering af postoperative problematikker, som ikke krævede en fremmødekontrol. Derfor var det af afgørende betydning, at de sygeplejersker, som varetog opgaven, både havde generel sygeplejefaglig viden og specifik viden om det knæalloplastiske forløb.

Afklaring af problemer tager tid. Nogle telefonkonsultationer varede længere end 15 minutter, mens andre blev foretaget inden for tidsrammen.

Det er vigtigt, at opgaven er prioriteret, så sygeplejersken har tid til både at vurdere, om der er postoperative problemer, der kræver fremmødekontrol, og mulighed for at rådgive om de postoperative problemer, patienterne oplever.

Beskrivelsen af arbejdsgange fjernede tvivl om opgaveløsningen, hvilket blev positivt fremhævet af sygeplejerskerne.

Patientens ønsker og behov dannede grundlag for en fremmødekontrol. Den blev sammen med tilstedeværelsen af et af de fire definerede kriterier fulgt op af en sygeplejefaglig anbefaling.

I sidste ende var det dog patienterne, som vurderede, om de oplevede et behov for kontrol, og om de ønskede at benytte sig af tilbuddet.

Mulighed for dialog med patienten

Interviewguiden dannede udgangspunkt for dialog. Ud over at fungere som et redskab til identifikation af patienter med komplikationer åbnede interviewguidens temaer og spørgsmål op for en dybere dialog om patientens situation og postoperative problemer. Dialogen repræsenterede derved en mulighed for patientcentreret sygeplejefaglig støtte og vejledning, se Boks 4.

Flere end forventet afsluttet telefonisk

Fra den 4. juni 2018 til den 21. december 2018, en periode på 29 uger, blev der foretaget 349 telefonopkald.

323 (92,6 pct.) patienter blev succesfuldt kontaktet, og 298 (85,4 pct.) patientforløb afsluttet, når de patienter, der ikke kunne etableres telefonisk kontakt til efter tre forsøg, inkluderes.

Den initiale forventning om at reducere antallet af fremmødekontroller efter primær knæalloplastik med 70 pct. blev derved indfriet med en yderligere reduktion på 15,4 procentpoint.

Oversigt over kontaktstatus og plan for det videre patientforløb efter telefonkonsultationen, se Figur 1.

Kriterier for fremmødekontrol, interviewguide og beskrivelsen af arbejdsgangen har vist sig at være brugbare redskaber. Undervisning har været med til at klæde sygeplejerskerne på til at varetage den nye arbejdsopgave, men redskaber og undervisning kan ikke kan stå alene.

Vigtige forudsætninger for telefonkonsultationen

Vores erfaring er, at generel sygeplejefaglig viden, tid og specifik erfaring inden for det knæalloplastiske område er vigtige forudsætninger for at varetage telefonkonsultationen. Desuden er det essentielt, at udgangspunktet er den enkelte patients ønsker og behov.

Patienterne anvender telefonkonsultationen som en mulighed for at få afklaret postoperative problematikker. Det forudsætter, at sygeplejersken kan støtte, rådgive og vejlede om de postoperative problemer, som patienterne oplever ni uger efter det operative indgreb. Derfor er det vigtigt, at opgaven varetages af sygeplejersker med erfaring inden for det knæalloplastiske område.

Ud over viden og erfaring er tid en vigtig forudsætning for, at sygeplejersken kan opnå indsigt i patientens aktuelle problemer, ønsker og behov.

Ukendt årsag til ubesvarede opkald

En telefonkonsultation er et tilbud. Der kan være patienter, som ikke oplever problemer, og derfor skønner, at de ikke har behov for telefonkonsultationen.

Vi ved ikke noget om årsagen til, at nogle patienter ikke besvarer opkaldet. Den tid, der anvendes i forsøget på at etablere kontakt, går fra andre sygeplejeopgaver. Det repræsenterer et incitament til at se nærmere på, om der kan gøres en aktiv indsats for at reducere antallet af ubesvarede opkald.

Den anvendte interviewguide er ikke valideret. Det kunne derfor være interessant at undersøge, om alle patienter med problemer identificeres ved hjælp af interviewguiden.

Evalueringen giver os viden om antallet af patienter, som inden for ni uger efter det operative indgreb ønsker eller oplever problemer, der kræver en lægefaglig konsultation. Vi har ikke viden om antallet af patienter, som henvender sig med problemer efter den planlagte telefonkonsultation. Det vil vi gerne undersøge nærmere, da manglende viden herom kan have medført en overestimering af telefonkonsultationens effekt på antallet af fremmødekontroller.

Omkring 25 pct. af de patienter, som oplever postoperative problemer, tager selv kontakt til afdelingen for at få en fremmødekontrol, mens 75 pct. identificeres i forbindelse med telefonkonsultationerne.

Trods de modsatrettede tendenser indikerer begge resultater, at der er et behov for en fastlagt kontrol ni uger efter en primær knæalloplastik for at sikre, at alle patienter med behov tilbydes en fremmødekontrol.

Ventetiden forsvundet

Efter implementeringen af telefonkonsultationen er der ikke længere ventetid på den rutinemæssige kontrol efter primær knæalloplastik. Alle patienter, som har fået foretaget en primær knæalloplastik, modtager et planlagt telefonopkald af en erfaren sygeplejerske ni uger postoperativt.

En telefonkonsultation kan ikke erstatte alle fysiske fremmøder, men antallet af fremmødekontroller efter en primær knæalloplastik er reduceret med 85 pct. Ændringerne i arbejdsgangen har dermed haft den ønskede effekt.

Opgaveflytningen har medført kompetenceudvikling og har givet sygeplejerskerne mulighed for at opnå viden om patienterne ni uger efter det operative indgreb. Erfaringerne fra opgaveflytningen har betydet, at vi i Center for Planlagt Ortopædkirurgi har set nærmere på, om andre opgaver kan flyttes fra læger til sygeplejersker. Et aktuelt projekt er, at sygeplejersker i begyndelsen af 2020 har overtaget forundersøgelsen af patienter, som uden forudgående nerveledningsundersøgelse er henvist til udredning for karpaltunnelsyndrom.

I det danske sundhedsvæsen er der fokus på reduktion af ambulante kontakter og brug af digitale løsninger. Erfaringen er, at telefonkonsultationer foretaget af sygeplejersker kan spare et kontrolbesøg på sygehuset for mange patienter og derved frigive lægefaglige ressourcer til diagnosticering og andre opgaver. Vi håber, at vores erfaringer kan bruges fremadrettet i andre projekter med opgaveflytning.